Laporan

Resume OK
Profesi KGD
Nama Mahasiswa

Kasus/Diagnosa Medis:

Jenis Tindakan Operasi:

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………………………………) (………………………..……...………………………….)
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 PelamunanKramatwatuSerangBantenTlp/Fax.0254.232729

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT RESUME OK

NamaPasien : An. Dwi Ega Nugraha Usia: 11 tahun

No Medrek : 00.37.66.21
DiagnosaMedis : Fraktur radius ulna
TanggalOperasi : 28 Agustus 2019
WaktuMasukRuang OK: 08.00

Ruangan asal : Dahlia

I. Deskripsi Persiapan Pre Operasi

A. PENGKAJIAN
1 Riwayat Kesehatan dan penyakit, penggunaan obat obatan dan alkohol, alergi dan
riwayat operasi sebelumnya.

PasienPasien mengatakan nyeri pada tangan sebelah kiri nyeri di rasakan seperti di
tusuk-tusuk terdapat fraktut di tangan sebelah kiri, pasien mengatakan tangannya
patah pada saat latihan bola dengan teman-temannya pada hari sabtu, pasien
memeriksakan tangannya langsung ke rumah sakit lewat IGD dan di anjurkan untuk
rawat inap dan operasi pemasangan orif. Pasien mengatakan tidak menggunakan
obat obatan apapun dan tidak mengkonsumsi alkohol pasien tidak mempunyai
riwayat alergi obat maupun makanan.
Pasien tidak pernah memiliki riwayat operasi sebelumnya dan baru kali ini di
operasi.

2 Pemeriksaan Fisik (Tanda vital, status nutrisi, status respirasi, status kardiovaskuler,
fungsi hepar dan ginjal, spesifik penyakit)

Kesadaran komposmentis TD 120/80 mmHg, N. 80x/menit RR. 22x/menit,

Sitim kardiovaskuler : konjingtiva anemis, wajah tampak pucat, akrap dingin, tidak ada
peningkatan JVP,
Sistem pernafasan : suara nafas ireguler, tidak ada suara tambahan seperti ronchi atau
wheezing tidak ada nyeri tekan pada kepala mata, telinga, leher, dada, maupun perut,
Sitem pencernaan : fungsi hepar baik, fungsi ginjal baik tidak ada nyeri tekan pada ginjal
dan hepar status nutrisi baik .
Sistem muskuloskeletal : kemampuan bergerak ROM tangan kiri terbatas terdapat fraktur
radius ulna.
Sistem perkemihan : Tidak ada asites tidak ada distensi kandung kemih, tidak terpasang
kateter, CRT <2 detik, akral dingin tidak ada edema pada ekstremitas.
3 Interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan Lab
Hasil pemeriksaan Interpretasi
No
Baik Kurang Buruk
1 Status Nutrisi
2 Status cairan dan Elektrolit
3 Status Respirasi
4 Status Kardiovaskuler
5 Fungsi hepar
6 Fungsi ginjal

Pemeriksaan penunjang
Hasil lab
Nama pemeriksaan
Hb 12.00 13.00-17.00
Leukosit. 8.300.00. 4.500.00 – 13.500.00
Hematokrit. 36.80. 40.00 - 52.00
Trombosit 303.000.00. 150.000.00-440.000.00
4 Persiapan Operasi (Sudah dilakukan atau belum, isi strip pada kedua kolom jika
aspek persiapan tidak sesuai atau tidak dibutuhkan dalam tindakan operasi yang
akan dijalani )
No Aspek Persiapan Ya Tidak
1 Puasa
2 Pengosongan kolon
3 Hygiene
4 Pencukuran daerah operasi
5 Pengosongan kandung kemih
6 Pemasangan Infus
7 Pemasangan NGT
8 Persiapan darah
9 Pemeriksaan EKG, lab, thorax foto
10 SIO (Surat ijin Operasi)/informed Concern
SIA (Surat ijin Anastesi)
Pre-operatif Teaching:
11 Latihan nafas dalam dan batuk
12 Mobilisasi dini
13 Leg exercise

5 Pengkajian Psikososial Spiritual

Pasien mengatakan merasa takut akan di operasi baru kali ini pasien di operasi
pasien terlihat gelisah dan nangis, pasien tidak ingin di tinggalkan oleh orang tua nya
dan ingin di dampingi oleh keluarganya.
B. Diagnosis dan Rencana tindakan
Diagnosis Keperawatan Intervensi
Nyeri akut b.d dekonyinuitas tulang - Lakukan pengkajian nyeri
DS : Pasien mengatakan nyeri pada secara komfrehensif
tangan sebelah kiri - Batasi gerak untuk
DO : Pasien telihat meringir mengurangi rasa nyeri
Luka terlihat bengkak - Kaji skala nyeri
Skala nyeri 5

C. Implementasi dan evaluasi

Implementasi Evaluasi
- Monitor tanda – tanda S : Pasien mengatakan nyeri agak
nyeri berkurang
- Monitor gerak yg memacu O : Pasien tpang tenang
timbulnya rasa nyeri Nyeri berkurang
- Monitor skala nyeri Skala nyeri 4 Commented [1]:
A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
Monitor pengkajian nyeri secara
komfrehensif
Monitor skala nyeri
II. Deskripsi Intra Operasi
PENGKAJIAN

1. Persiapan perawat
Saat di ruang operasi kamar 1 terdapat 1 orang operator, 1 orang perawat anastesi, 1
orang perawat instrumen, 1 orang perawat.

2. Persiapan pasien
Pasien masuk kamar operasi kamar 1 pada jam 09.00 pasien di anjurkan berbaring di
tempat tidur pada posisi supinasi
3. Persiapan alat dan ruang
1 set alat operasi, kamar 1
4. Prosedur Anestesi
Perawat mepersiapkan obat
General anestesi
5. Deskripsi Intra Operasi

Pasien masuk ke kamar operasi pada jam 09.00 WIB pasien di anjurkan untuk berdoa
dan sabar pasien berposisi supinasi, dokter dan perawat anastesi menyiapkan obat
untuk memberikan general anastesi lewat jalur intravena setelah pasien mengalami
punuran kesadaran atau tidak sadar pasien di lakukan tindakan pemasangan ETT,
setelah selesai pemasangan ETT perawat instrumen memepersiap kan alat untuk
melakukan pembedahan ORIF .

6. Diagnosis dan Rencana tindakan

Diagnosis Keperawatan Intervensi
Resiko syok hipovolemik b.d - Monitor perdarahan pada
pendaharan akibat pembedahan daerah pembedahan
- Ingatakan operator dan
asisten bila terjadi
perdarahan hebat
- Monitor vital sign selama 5
menit
 7. Implementasi dan evaluasi
Implementasi Evaluasi

III. Deskripsi Post Operasi ( ALDRETE SCORE, KRITERIA KELUAR JIKA NILAI MINIMAL
7-8 POINT)

1. Perawatan di Recovery Room

Jam Masuk:....................................................

Jam Keluar :....................................................

Alderete Score:

Area pengkajian Score Therapi/ Setelah

admission 15’ 30 ‘ 45’ 60’
Aktifitas:
Gerak ke 4 anggota gerak atas perintah 2
Gerak ke 2 anggota gerak atas perintah 1
Tidak berespon 0
Respirasi:
Bisa napas dan batuk 2
Dyspnoe, hipoventilasi 1
Apnoe 0
Sirkulasi
Perubahan <20% dari TD preoperasi 2
Perubahan 20-50% dari TD preoperasi 1
Perubahan >50% dari TD preoperasi 0
Kesadaran
Kesadaran penuh 2
Dapat dibangunkan 1
Tidak ada respon 0
Warna kulit
Merah 2
Pucat 1
Sianosis 0
Total score > 7 keluar RR

- Instruksi post operasi

- Buat Analisa data
- Buat Renpra

2. Tindakan yang dilakukan selama di Recovery Room

3. Rencana Follow up Perawatan di RuangRawatInap Post Operasi

Serang,…………………2016

Mengetahui,

Ka.Ruang/ CI Mahasiswa ,

(……………………………………….) (………………………………………….)