Puskesmas : Tunas Harapan Tanggal pengisian :

RAHASIA

KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

Kuesioner dibawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan kesehatanmu
agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan
prestasi.
Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi nilai pelajaranmu.

Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu. Untuk peserta
didik kelas 1-3 SD/MI dapat menjawab pertanyaan dengan bantuan orang tua atau guru .

IDENTITAS
Nama Sekolah
Alamat
Nama Siswa
Tanggal Lahir / Usia
Nama Ayah / Ibu