RSUP. DR. HASAN SADIKIN BANDUNG RM.

ASKEP/S2/KEP/ED1/2018
Nama : Didin S.
ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl.Lahir : 12 Juli 1974 / L
GAWAT DARURAT
No RM : 0001726954
Tanggal : 28_/ 11 / 2018 Waktu : 09.45 WIB
Keluhan saat MRS /mekanisme kejadian : Riwayat Alergi :
Sesak Nafas Berat, Rujukan dari RS Santosa Kopo RiwayatAlergi : √ tidak ( ) ya
Jenis alergi :
( )Obat, jelaskan__________________
Riwayat Penyakit / Pengobatan :
Klien menderita sesak nafas sejak masih SD tetapi tidak pernah dirawat inap di RS. ( )Makanan, jelaskan ____________
Klien biasanya memakai obat Ventolin spray jika sesak kambuh. Pemicu sesak yaitu ( ) lain- lain, Jelaskan____________
udara dingin.
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY/NEUROLOGICAL
PRIMARY SURVEY

√ Bebas □Spontan Nadi : √ Kuat □Lemah Respon :

□Gargling √ Tachipneu CRT : √ <2’ □ >2’ √ Alert □Pain □Verbal
□Stridor □Dispneu Warna kulit : √ Normal □ Puca t □ □Unrespons
□Wheezing □Apneu Kuning Pupil :
□Ronchi □Ventilasi Perdarahan : √ Tidak ada □ √ Isokor □Anisokor □Pin Pont □Medriasis
□Terintubasi mekanik Terkontrol Reflek : _+_/__-___
□Memakai □ Tidak terkontrol GCS : E__4_ V__5_ M__6_
ventilator Turgor kulit : □ Baik □ Buruk
T : 170 / 119 mmHg N : 115 R : 28 x/menit Temp : 36.8 oC
x/menit
Behavior Pain Scale
Penilaian Deskripsi Skor
Ekspresi Rileks 1
wajah Tegang partial 2
Tegang 3
Meringis 4
0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang
Ekstremitas Tidak bergerak 1 1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat
atas Menekuk partial 2
Nyeri : ( )Tidak ( √ )Ya, Skala : NRS/BPS/WBS
Menekuk dgn flesi jari 3 _________________
Retraksi permanen 4 Lokasi nyeri : __Dada___
Frekuensi Nyeri : ( )Jarang ( )Hilang timbul
Kepatuhan Toleransi baik 1
( √)Terus-menerus
dengan Batuk tapi sebagian 2 Lama Nyeri : 50 menit__________________________
ventilasi besar toleransi dgn Menjalar : ( √)Tidak ( )Ya, ke : _________________________
ventilasi Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar
( )Lain-lain : ___________________________________
Fighting dgn ventilator 3
SECONDARY SURVEY

Faktor pemicu/yang memperberat : _Sesak__________________

Tidak dapat mengontrol 4 Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : Obat,
ventilator Posisi Fowler / Duduk
Total Skor 9 ____________________________________________________________________

Skor BPS : <5 : Pasien tidak nyeri

>5 : Pasien nyeri perlu diterapi

SKALA NYERI : NPAT untuk anak usia 0 – 28 hari

FLACC untuk usia 1 bulan s/d 3 tahun
WBS (Skala Wajah) untuk usia >3tahun s/d 7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun
Intepretasi :
 DIAGNOSA MEDIS : _Status Asmatikus___

PEMERIKSAAN FISIK
BREATHING
Jalan napas paten, tidak ada obstruksi, Suara nafas tambahan wheezing, klien duduk tegak, wajah meringis.
BLOOD
Tidak ada perdarahan eksternal, akral dingin.

BRAIN
Kesadaran klien compos mentis dengan GCS 15 (E4, M6, V5) dengan pupil isokor bereflek terhadap cahaya, klien
tidak dapat menjawab pertanyaan perawat karena sesak berat.

BLADDER
Tidak ada keluhan nyeri pinggang, BAK lancar tidak ada nyeri, BAK berwarna kuning pekat, tidak tampak adanya
darah, jumlah urine 500 cc (6 jam), tidak ada distensi vesika urinaria,

BOWEL
Nafsu makan tidak terkaji, tidak ada keluhan mual atau muntah.
BONE
Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema : Ya  Tidak  Lokasi ......
Dekubitus : Ya  Tidak  Lokasi ......
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade:…………… presentase:………………..%
Tanda Kompartmen/DVT: ( ) tidak ada ( ) diketahui: ( )bengkak ( )nadi bagian distal tidak teraba
Drop Foot : ( ) ada () tidak ada

KONDISI PSIKOLOGI

Masalah perkawinan : √ tidak ada ada : cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : ……………………

Mengalami kekerasan fisik : √ tidak ada ada Mencederai diri/orang lain : pernah tidak pernah

Trauma dalam kehidupan : √ tidak ada ada, Jelaskan : …………………………………………

Gangguan tidur : √ tidak ada ada

Konsultasi dengan psikologi/psikiater : √ tidak ada ada

SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status pernikahan Single √ Menikah  bercerai  janda/duda

Anak Tidak ada √ ada, jumlah anak: 2

Pendidikan terakhir SD SMP √ SMA  Akademi Sarjana Lainnya

Warganegara √ WNI WNA,

Pekerjaan PNS √ Swasta TNI/Polri  Tidak bekerja

Pembiayaan  biaya sendiri √ asuransi perusahaan

kesehatan

Tinggal bersama √ Suami/istri √ Anak orangtua Sendiri Lainnya

Kebiasaan √ Merokok Alkohol Lainnya .Jenis dan jumlah per hari: 1 bungkus

Agama Hindu √ Islam Budha Kristen Katolik Kong Hu cu

lain-lain
Perlu Rohanian  ya √Tidak, Jelaskan

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN GAWAT

ETIOLOGI
GAWAT DARURAT
1. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Faktor Pencetus : Alergen,
Olahraga, cuaca, emosi
bronkospasme
Ditandai dengan :
Imun Respon menjadi aktif
Do :
RR : 28x/m
N : 115 x/m Pelepasan mediator humoral :
Histamin, SRS-A, Serotonin,
Klien tidak dapat berbaring
Kinin
ataupun setengah berbaring
2. Monitoring Vital Sign
Klien Nampak sesak berat
Peningkatan sel mast pada
Klien berkeringat dingin, akral tranchea bronchial
dingin
Wajah Nampak meringis
Stimulasi reflex reseptop syaraf
Gelisah parasimpatik pada mukosa
Terdengar suara nafas wheezing bronchial
Peningkatan permeabilitas
vaskuler akibat kebocoran
protein + cairan dalam jaringan
Perubahan jaringn dan
peningkatan IgE
Bronkospasme
DARURAT
1. Terapi Oksigen
a. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai
kebutuhan
b. Monitor aliran oksigen,
c. canul oksigen, dan humidifier
d. Observasi tanda tanda Sianosis
e. Monitor respon klien terhadap pemberian
oksigen
a. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
b. Catat adanya fluktuasi TD
c. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
d. Monitor kualitas nadi
e. Monitor adanya pulsus paradoks
f. Monitor adanya pulsus alteransmonitor
jumlah dan irama jantung
g. Monitor bunyi jantung
h. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
i. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
j. Monitor sianosis perifer
k. Monitor adanya chusing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardia,
peningkatan sistolik)
l. Identifikasi penyebab dan perubahan vital
sign

Dispnea
3. Monitor Respirasi

2. Gangguan Pertukaran Gas
gangguan ventilasi dan perfusi yang
ditandai dengan klien nampak sesak
berat, tampak retraksi otot bantu
pernafasan,RR > 20 kali
Pelepasan mediator humoral :
Histamin, SRS-A, Serotonin,
terjadi stimulasi pada bronchial h. Observasi tanda vital, dan warna
Faktor Pencetus : Alergen,
Olahraga, cuaca, emosi
Imun Respon menjadi aktif
Kinin
Peningkatan sel mast pada
tranchea bronchial
Pelepasan histamine yang
smooth
Kontraksi bronkus
a. Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan
usaha respirasi
b. Catat pergerakan dada,
c. Monitor suara nafas, seperti dengkur
d. Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea,
kusmaul, hiperbentilasi, cheyne stokes, biot
e. Perkusi thoraks anterior dan posterior dari
apeks sampai basis bilateral
f. Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan
paradoks)
g. Catat perubahan SaO2, SvO2 dan tidal
Co2 (jika klien memakai ventilator)
a. Observasi frekuensi, kedalaman
pernafasan,catat penggunaan otot bantu
nafas,nafas bibir,ketidakmampuan
bicara/ berbincang
b. Observasi tingkat kesadaran
c. Monitor AGD
d. Atur pemberian oksigen
e. Beri posisi duduk(fowler)
f. Dorong nafas dalam perlahan atau nafas
bibir sesuai kemampuan
g. Beri bronkodilator sesuai therapy
membrane mukosa kulit
i. Kolaboratif tindakan intubasi dan
ventilasi mekanik bila perlu

Peningkatan permeabilitas
vaskuler akibat kebocoran
protein + cairan dalam jaringan

Perubahan jaringn dan

peningkatan IgE dalam serum

Respon dinding bronkus

Edema mukosa

Bronkus menyempit

Ventilasi terganggu

Gang. Pertukaran Gas

3. Ansietas takut ancaman kematian
yang ditandai os gelisah, os
mengatakan tidak bisa
bernafas,suara wheezing (+)
Ditandai dengan
Klien Nampak gelisah
Klien tidak ingin istrinya jauh dari
pandangannya
Wajah dan otot tegang.
Faktor Pencetus : Alergen,
Olahraga, cuaca, emosi
Imun Respon menjadi aktif
Pelepasan mediator humoral :
Histamin, SRS-A, Serotonin,
Kinin
Peningkatan sel mast pada
tranchea bronchial
Stimulasi reflex reseptop syaraf
parasimpatik pada mukosa
bronchial
Peningkatan permeabilitas
vaskuler akibat kebocoran
protein + cairan dalam jaringan
Perubahan jaringn dan
peningkatan IgE
Bronkospasme
Dispnea / Apnoe
Ancaman Kematian
a. Identifikasi persepsi klien terhadap
ancaman / situasi
b. Memberikan informasi setiap tindakan
yang dilakukan
c. Orientasikan klien / keluarga terhadap
prosedur rutin dan aktivitas yang
diharapkan
d. Laporkan adanya kegelisahan, me-
nolak, menyangkal program medis
e. Dengarkan klien dengan penuh
perhatian
f. Instruksikan pasien untuk banyak
istirahat tanpa ada gangguan
g. Ciptakan suasana yang memudahkan
kepercayaan
h. Dorong / anjurkan klien meng-
ungkapkan dengan kata-kata mengenai
perasaan, menanggapi sesuatu, kekha-
watiran
i. Memberikan waktu untuk pasien dan
keluarga dalam berbagi
j. Melibatkan keluarga untuk
mengunjungi dan ikut terlibat dalam
merawat pasien
k. Kolaborasi pemberian obat penenang

Ansietas

OBSERVASI KOMPREHENSIF
NAMA
EVALUASI TERANG/
TGL JAM TINDAKAN PERAWATAN TANDA
TANGAN
28/11/1 09.45 1. Memberikan Posisi nyaman pada klien : Posisi 11.30
8 09.46 Fowler S : Pasien mengatakan
sesak berkurang
2. Memasang Monitor O :
3. Memberikan Oksigen : Simple mask 10 L/m - Klien Nampak rileks
- Posisi klien semifowler
4. Memasang IV Line : Infus RL 20 tpm
- Klien bernafas mulai
5. Memonitor Tanda vital : TD, Nadi, RR, Suhu teratur walaupun msh
6. Memonitor saturasi oksigen : 94 % belum normal
- Terdengar bunyi
7. Melakukan nebulizer :1 amp combivent +
whezzing pada
flexohide auskultasi paru
- TTV
 8. Kolaborasi therapy bronkodhilator dan obat TD : 100/60 mmHg
lainnya : Nadi : 120 x/menit
10.10
RR : 22 x/menit
- Metil Prednizolne 1 x 125 mg Suhu : 37oC
10.35
- Aminophylin 2 amp x 24 mg drips habis ½ A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
jam
1,2, 4, 5, 8
9. Nebulizer kembali dengan 1 amp combivent +
flexohide + MgSO4 = 2 cc
10. Mengganti Simple mask dengan NRM 15 L/m
11. Memberikan Aminophilin 480 mg + RL 480 cc
dengan syringe pump kebutuhan 3,5 cc / jam
28/11/1 09.50 1. Observasi frekuensi, kedalaman 11.31
8 pernafasan,catat penggunaan otot bantu S : Pasien mengatakan
nafas,nafas bibir, ketidakmampuan bicara/ sesak berkurang
O :
berbincang
- Klien Nampak rileks
- Klien sulit untuk berbicara/menjawab - Klien dapat menjawab
pertanyaan karena sesak berat pertanyaan dan
- Nampak klien bernafas dengan otot bantu berbincang sedikit
pernafasan - Saturasi O2 = 98 %
09.51
2. Observasi tingkat kesadaran - CRT < 2’
- Kesadaran composmentis TD : 100/60 mmHg
Nadi : 120 x/menit
RR : 22 x/menit
3. Monitor AGD Suhu : 36,4oC
- Belum dilakukan A : masalah Teratasi
09.45 4. Atur pemberian oksigen P : Observasi
- Klien menggunakan NRM 15 L/m
5. Beri posisi duduk(fowler)
09.59 6. Dorong nafas dalam perlahan atau nafas bibir
sesuai kemampuan
- Memandu klien untuk mengatur
pernafasannya dengan memberikan
contoh, meminta klien untuk relaksasi dan
imaginary
09.50
7. Beri bronkodilator sesuai therapy
10.00 8. Observasi tanda vital, dan warna membrane
mukosa kulit
TD : 120/85 mmHg
Nadi : 135 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,4oC

10.55 1. Identifikasi persepsi klien terhadap ancaman 11.31

/ situasi S : Pasien mengatakan
sesak berkurang
O :
 - Klien Nampak gelisah dan berkeringat, - Klien Nampak rileks
belum dapat menjawab pertanyaan karena - Klien lebih tenang
10.58 sesak berat TD : 100/60 mmHg
Nadi : 120 x/menit
2. Memberikan informasi setiap tindakan yang
RR : 22 x/menit
dilakukan Suhu : 36,4oC
10.59 - Klien menyetujui setiap tindakan yang A : masalah Teratasi
dilakukan untuk perawatannya P : Observasi (Pindah
3. Orientasikan klien/keluarga terhadap
ruangan)
prosedur rutin dan aktivitas yang dapat
menyebabkan asma klien kambuh
11.00
- Isteri klien memamhami tentang
penyebab kekambuhan asma suaminya
4. Laporkan adanya kegelisahan, menolak,
menyangkal program medis
- Klien dan keluarga cemas akan penyakit
asma klien yang baru pertama kali sampai
11.01
dirawat di RS
5. Instruksikan pasien untuk banyak istirahat
tanpa ada gangguan
11.02
- Klien dan isteri dapat memahami
6. Dorong / anjurkan klien meng-ungkapkan
dengan kata-kata mengenai perasaan,
menanggapi sesuatu, kekhawatiran
- Isteri klien mengatakan suaminya takut
jika sesak berat membuat klien sampai
sulit bernafas dan tidak bisa bernafas.
 DAFTAR PUSTAKA

Gillies, D., Wells, D., & Bhandari, A. P. (2015). Positioning for acute respiratory distress in hospitalised
infants and children. Cochrane Database of Systematic Reviews, (7).
https://doi.org/10.1002/14651858.CD003645.pub3

Hall, C., Nici, L., Sood, S., ZuWallack, R., & Castro, M. (2017). Nonpharmacologic Therapy for Severe
Persistent Asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 5(4), 928–935.
https://doi.org/10.1016/j.jaip.2017.04.030

Richard, J. C. M., & Lefebvre, J. C. (2011). Positioning of patients with acute respiratory distress
syndrome: Combining prone and upright makes sense. Critical Care, 15(6), 1–2.
https://doi.org/10.1186/cc10560
Robak, O., Schellongowski, P., Bojic, A., Laczika, K., Locker, G. J., & Staudinger, T. (2014). Short-term
effects of combining upright and prone positions in patients with ARDS: a prospective randomized
study. Critical Care, 15(5), R230. https://doi.org/10.1186/cc10471