QAR/3500/007 – 04

Revisi : 2
RUMAH SAKIT SEMEN GRESIK
Jl. RA. Kartini No.280 Gresik 61111
Telp. (031) 3987840, 3987841

PENGKAJIAN PASIEN HEMODIALISA

No. Medical Record
POST HEMODIALISA

Pada tanggal ______________________ oleh _____________________________

Nama Pasien : ……………………………………………… Ruang : ………………………………………………
Umur / seks : ……………………………………………… Dokter : ………………………………………………
Keadaan umum:_____________________________________________________
Vitan Sign : Tensi: ____mmHg, Nadi : ____x/mnt, RR : ____x/mnt, Suhu : __ c
PENGKAJIAN BB Post HD : _____kg, Turun/Naik : _____kg
Pengkajian dari ______Rawat jalan _____________Rawat Inap _________________________
Riwayat HD ke _____ _tanggungan _____________Bayar Sendiri _____ Evaluasi Cairan
Keadaan Umum : _________________, Diagnosa : _______________, Kausa : ___________
Viital Sign : Tensi: ____mmHg, Nadi : ____x/mnt, RR : ______x/mnt, Suhu : ______c Ureum Pre HD : _______mm/dl Ureum
Berat Badan _____ kg, _BB yang lalu : ________kg, Turun/naik : _______kg Priming : ______________cc Pre HD : ____mm/dl,Post HD : ___mg/dl
Darah : ______________cc Kreatinin
Drip/ Infus : ______________cc Pre HD : ___mg/dl, Post HD :____mg/dl
HEMODIALISA Makan/minum : ______________ cc Hemoglobin
Tanggal : ____________________ Wash Out : ______________ cc Pre HD : ___gr%l, Post HD :____gr%l
Target HD : _________ jam, Mulai Jam : ________, Selesai Jam : _________________ Jumlah : ______________ cc
Priming Volome : _______cc, Sisa Priming : __________cc, Cairan Masuk : _______________cc Urine/muntah : ______________ cc
Sirkulasi, Injet : ____________________ Dialisor Type : _______________ ____________________
Outlet : ____________________ Bolus Heparin : _______________ iu Total Akhir : _______________ cc
Regional Hep : __________iu/jam, Protamin : _________mg/jam, Lanjutan : ____iu/jam
Intermetten : 1. Jam : _______ / ______iu 3. Jam : ________ / ______iu
2. Jam : _______ / ______iu 4. Jam : ________ / ______ iu Obat-obatan :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
JAM Start 30 mnt I II III IV V KETERANGAN ___________________________________________________________________________
Blood Flow
Dialisat Flow
TMP Dibuat tanggal : ________________
Vena Pressur Kepala Ruang Perawat / Bidan
Tensi
DP
Tanda Tangan
______________________________ ______________________________
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
QAR/3500/007 – 04
Revisi : 2