KAJIAN AWAL YANG

MEMUAT INFORMASI
YANG HARUS DIPEROLEH
SELAMA PROSES
PENGKAJIAN
No. :
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman :
UPTD
RAMISTA SARI br. SEMBIRING, SKM
PUSKESMAS
NIP: 198611202011012019
BAH BOLON

1. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan

mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah
2. Kebijakan  Sebagai pedoman dalam melakukan kajian awal untuk
mendapatkan informasi yang lengkap mengenai masalah yang
dihadapi pasien
 Pelaksanaan kajian awal untuk mendapatkan informasi yang
lengkap mengenai masalah yang dihadapi pasien harus
mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SPO kajian
awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
3. Ruang Lingkup  Rawat Jalan,
 Rawat Inap,
 IGD
4. Definisi Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama
proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan
informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.
5. Prosedur a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
c. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan
dengan rekam medis pasien
d. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini
e. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
f. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya
g. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang
sebelum nya dilakukan
h. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam
satu rumah
i. Petugas melakukan vital sign pada pasien
j. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
k. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign
ke rekam medis
l. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
m. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan
 dengan rekam medis
n. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di rekam
medis
o. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
p. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis

6. Diagram Alir
Pasien masuk, Anamnesa, Perawat menyerahkan
cocokan pengukuran vital RM ke dokter
identitas dg RM sign, catat ke RM pemeriksa

Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa

Catat hasil melakukan menayakan ulang
pemeriksaan pemeriksaan fisik identitas dan
fisik di RM mencocokananamnesa
sesuai pemeriksaan
perawat

7. Referensi Kesepakatan bersama

8. Dokumen Rekam medis
Terkait
9. Distribusi  Pelayanan Umum,
 Pelayanan Gigi,
 Pelayanan KIA,
 RTGD,
 Kamar Obat,
 Laboratorium

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 KAJIAN AWAL YANG
MEMUAT INFORMASI
YANG HARUS DIPEROLEH
SELAMA PROSES
PENGKAJIAN
No. :
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman :
UPTD
RAMISTA SARI br. SEMBIRING, SKM
PUSKESMAS
NIP: 198611202011012019
BAH BOLON

Unit :……………………………………………….............
Nama Petugas :……………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….........

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk

3 Apakah Petugas menanyakan ulang identitas pasien

disesuaikan dengan rekam medis pasien
4 Apakah Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan
pasien saat ini
5 Apakah Petugas menanyakan berapa lama keluhan
dirasakan
6 Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya
7 Apakah Petugas menanyakan riwayat makanan dan
aktifitas yang sebelum nya dilakukan
8 Apakah Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga
yang mempunyai riwayat penyakit yang sama
dengan pasien dalam satu rumah
9 Apakah Petugas melakukan vital sign pada pasien
10 Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi
obat
11 Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign ke rekam medis
12 Apakah Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksa
13 Apakah Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien
sesuaikan dengn rekam medis
14 Apakah Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg
tertulis di rekam medis
15 Apakah Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
16 Apakah Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam
medis
CR : …………………………%.
Bah Bolon,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)