PERAN ORTHOPEDI PADA PENANGANAN CEREBRAL PALSY SPASTIC

DIPLEGIA
Diplegia didefinisikan sebagai gangguan motorik yang lebih parah pada
ekstremitas bawah daripada ekstremitas atas. Anak CP diplegi memiliki fungsi
mental yang masih normal dan dapat berkomunikasi dengan yang lain tanpa
kesulitan. Fungsi oromotor dan gastrointestinal juga masih normal.
Permasalahan utama pada CP Spastic Diplegic adalah kesulitan untuk berjalan
(walking difficulty). Gangguan keseimbangan, kelemahan otot, spastisitas,
dan deformitas menghasilkan pola berjalan yang khas untuk CP tipe ini.
Permasalahan muskuloskeletal yang utama pada diplegia :
Hip : Fleksi, rotasi internal, dan adduksi
Knee : Fleksi atau terkadang ekstensi
Ankle : Equinus, valgus
Deformitas yang timbul pada CP spastik diplegia ini sebagian besar dapat
dicegah atau dikoreksi dengan operasi. Oleh karena itu, hasil yang
memuaskan sering nampak pada operasi yang dilakukan. Tunda operasi
hingga anak dapat menggenggam dengan tangannya. Umur yang ideal untuk
dilakukan operasi adalah usia 5-7 tahun. Operasi yang dilakukan secara dini
dibutuhkan pada kasus-kasus dengan instabilitas hip, kontraktur fleksi sendi
lutut oleh karena spastik otot hamstring dan kontraktur otot gastrocnemius
dan soleus yang tidak respon pada fisioterapi , serial casting, injeksi toxin
botulinum.

A. Hip
1. Fleksion deformity
Fleksi hip yang berlebihan dapat merubah pusat gaya gravitasi
menjadi ke depan dan membuat kompensasi tubuh menjadi lumbal
lordosis, lutut fleksi, dan dorsofleksi ankle. Perlu ditentukan apakah
peningkatan fleksi hip itu oleh karena kelainan primer atau oleh karena
kelainan sekunder akibat deformitas ekstremitas bawah yang lain
seperti kontraktur lutut atau ankle. Jika terdapat kontraktur fleksi
sendi lutut yang tidak diketahui, release hip fleksor akan semakin
melemahkan otot-otot dan membuat fleksi hip menjadi lebih jauh.
Kontraktur fleksi hip dari 150-300 biasanya dilakukan release otot
psoas melalui reseksi intramuskular. Kontraktur lebih dari 30 0
membutuhkan release otot yang lebih besar pada otot rectus femoris,
 sartorius, tensor fascia lata dan serabut anterior otot gluteus medius
dan minimus sebagai tambahan release otot iliopsoas.

2. Adduction deformity
Adductor Tenotomy dan release
Operasi ini diindikasikan pada pasien dengan kontraktur adduksi yang
ringan dengan pola berjalan scissoring gait atau subluksasi hip dini.
Prosedur ini seharusnya dilakukan lebih dini oleh karena kerusakan
acetabulum yang terjadi karena tarikan otot lebih besar pada usia
sebelum 4 tahun. Kandidat ideal untuk dilakukan prosedur ini adalah
anak usia dibawah 8 tahun yang dapat berjalan dan khususnya usia
dibawah 4 tahun yang mempunyai abduksi hip dibawah 30 0 dan indeks
migrasi kurang dari 50%.
Teknik :
1. Pasien posisi supine dan persiapkan medan operasi dari jari – jari
kaki hingga batas costae inferior. Tutup daerah perineum. (A)
2. Identifikasi otot adduktor longus dengan palpasi dan buat insisi
secara melintang sepanjang 3 cm diatas tendon adductor longus
kira-kira 1 cm dari distal origonya.
3. Diseksi lapis demi lapis dan identifikasi fasia adduktor longus.
4. Buat insisi longitudinal pada facia adductor, identifikasi tendon
adductor longus dan reseksi tendon tersebut dengan electrocouter.
5. Release dengan electrocauter serabut-serabut otot adductor longus
yang diperlukan. Hindari mengenai cabang anterior nervus
obturator yang terletak diantara adductor longus dan brevis.
6. Secara gradual abduksikan hipdan tentukan jumlah koreksi yang
dapat dicapai. Jika koreksi lebih jauh masih dibutuhkan, release
secara pelan-pelan bagian anterior dari adductor brevis
menggunakan electrocauter dan hindari cabang nervus obturator,
hati-hati untuk tidak merelease otot abductor brevis yang luas dan
lindungi cabang posterior dari nervus obturator untuk mecegah
kontraktur abduksi.
7. Jika otot gracilis ditemukan terlalu ketat release otot terebut
dengan electrocauter.
8. Ketika koreksi final sudah dicapai tutup luka operasi lapis demi
lapis. Jangn lupa untuk menutup facia adductor untuk mencegah
skin-dimpling post operatif.
Post operatif care
Pasien diposisikan dalam posisi abduksi. Pasien dapat diimobilisasi
dngan bilateral long leg casts dengan bantal abduksi selama 1 bulan.
 Fisio terapi dilakukan segera setelah operasi untuk mengoptimalkan
ROM hip.

3. Internal rotation deformity

Illiopsoas recession
Bleck merekomendasikan illiopsoas recession dilakukan ketika terdapat
rotasi internal hip selama berjalan atau ketika hip diektensikan
maksimal tapi tidak terdapat pasif eksternal rotasi dan muncul ketika
sendi secara pasif di flexikan 90 derajat. Illiopsoas recession ini lebih
sering dilakukan pada tenotomi pada level trocanter minor untuk
menghindari penyebab dari kelemahan hip fleksi yang berlebihan.
Teknik
1. Posisikan pasien supine dengan ganjal dibawah bokong pada sisi
yang akan dioperasi.
2. Palpasi arteri femoralis dan beri tanda, perhatikan bahwa nervus
femoral berada dilateralnya.
3. Untuk isolated illiopsoas recetion buat insisi: bikini sepanjang 5 cm.
Insisi ini dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan. Insisi dibuat kearah
medial dan 2 cm dibawah sias.
4. Identifikasi dan kembangkan jarak antara muskulus tensor
fasialata dan sartorius untuk mengekspose rectus femoris dengan
origonya pada spina iliaca anterior posterior. Tidak diperlukan
untuk mengidentifikasi pada struktur neurovaskular femoral.
5. Palpasi pelvic brim yang terletak pada medial dan inferior daro
origo otot rectus femoris untuk menemukan tendon iliopsoas.
6. Sedikit fleksi hip untuk melemaskan struktur soft tissue
disekitarnya.
7. Tempatkan rectractor pada aspek lateral dari otot iliopsoas dan
tarik retracor kearah medial dan ke depan dengan mengekspose
aspek posteromedial dari otot dan tendon psoas. Rectractor
tersebut melindungi nervus femoral yang terletak dimedialnya.
8. Pelan-pelan rotasikan secara internal dan eksternal hip untuk
melihat tendon sudah kencang atau kendor. Jika ada keraguan
dalam mengidentifikasikan tendon gunakan elevator untuk
mendiseksi sekitar disekitar proksimal tendon sampai serabut otot
dapat diidentifikasi. Stimulator elektrik saraf atau elektrocauter
dapat digunakan untuk mengkonfirmasi bahwa tendon telah
ditemukan dan nervus femoral tidak salah diidentifikasi.
9. Lakukan release tendon, tinggalkan serabut otot. Ekstensikan dan
rotasi internal hip untuk memisahkan ujung tendon.
10. Tutup luka opersi lapis demi lapis
Post operatif care
Pasien yang telah dilakukan operasi ini mulai fisioterapi dengan hip
elstensi dan eksterna rotasi. Khususnya pasien yang tidak bisa
bekerjasama dengan ahli fisioterapi, diposisikan tengkurap untuk
membantu meningkatkan ekstensi hip.
B. Knee
1. Fleksi deformity
Fractional lengthening of hamstring tendons
Teknik:
1. Posisikan pasien dalam pronasi dan pasang torniquet.
2. Buat insisi medial, lateral, posterior dari popliteal crease sepanjang
7-10 cm kearah proximal. Alternatifnya insisi midline tunggal dapat
digunakan.
3. Perdalam lapis demi lapis lindungi nervus cutaneus femoral
posterior yang berada diproksimal.
4. Identifikasi otot hamstring secara diseksi tumpul. Lindungo otot
semimembranosus dan insisi lapisan tendong secara longitudinal.
Pisahkan serabut tendon dari lapisan dalamnya secara melintang
pada 2 level.
5. Ekspose tendon semitendinosus dan pisahkan bagian distal tendon
secara oblique pada serabut ototnya. Insisi tendon secara
melintang atau melakukan Z-plasty
6. Ekstensikan lutut dan fleksikan pinggul dan tendon otot
semimembranosus akan bergeser. Jika koreksi lebih jauh
dibutuhkan, identifikasi tendon otot biceps femoris bilateral dan
lindungi nervus perineal yang terletak pada sisi medialnya. Insisi
tendon bisep femorissecara melintang pada 2 level sepanjang 3 cm
dan biarkan serabut otot intak
7. Lakukan manuver pemanjangan yang sama denganmemfleksikan
hip dengan mnegekstensikan lutut
8. Tutup semua serabut tendon tapi jangan tutup facia yang paling
dalam.
9. Lepas torniquet, tutup luka operasi jahit lapis demi lapis. Pasang
long leg casts dengan posisi lutut ekstensi maksimal.
Post operatif care
Straight leg raises dimulai sesegera mungkin setelah fase operasi
untuk membantu meregangkan tendon otot harmstring. Pasien boleh
berjalan dengan crutches dan menumpu. Setelah 3-4 minggu casts
dilepas dan pasien memulai fisioterapi sesuai program untuk
meningkatkan ROM. Night time ekstention splints atau knee
immobilizer digunakan 8-12 minggu pasca operasi.
Rectus femoris transfers
Teknik
1. Pasien dalam posisi supine. Buat insisi longitudinal pada anterior
dari paha 5-6 cm kearah proksimal dari superior pole patella.
Identifikasi tendon rectus femoris proksimal yang terletak diantara
otot vastus medial dan vastus lateral. Pisahkan tendon rectus
dengan tendon quadrisep lainnya. Hindari sendi lutut. Diseksi otot
tersebut hingga bebas kira-kira 3 cm dari proksimal patella.
Pisahkan tendon rectus femoris dari tendon vastus intermedius
posterior.
2. Transfer tendon yang bebas ke tendon semitendinosus atau
iliotibial band tergantung pada efek rotasi yang diinginkan (rotasi
lateral ke illiotibial band atau rotasi medial ke semitendinosus).
3. Untuk transfer medial ke semimembranosus pisahkan
semimembranosus 2-3 cm proksimal pada
muskulotendinojuctionnya dan diseksi bagian distal pada insersinya
 pada pes anserinus. Transfer tendon melalui septum intermuskular
medial dan jahit dengan ujung dari tendon otot rectus femoris.
4. Untuk transfer lateral ke iliotibial band reseksi serabut otot iliotibial
band sampai serabut yang tersisa pada sumbu posterior sendi
lutut. Lewati ujung dari otot rectus femoris dari iliotibial band dan
jahit.
Post operatif care
Jika pemanjangan otot harmstring juga dilakukan pasien dipasang
longleg casts 3-4 minggu. Jika otot harmstring tidak dilakukan
pemanjangan casts tidak diperlukan meskipun knee immobilizer bisa
digunakan. Pasien diperbolehkan untuk duduk pada kursi roda dan
secara gradual berdiri dari posisi duduk dengan lutut posisi fleksi.
Berdiri dengan bantuan diperbolehkan pada hari ketiga. Setelah 4
minggu pasien diinstruksikan untuk memulai latihan untuk penguatan
otot dan latihan berjalan. Perbaikan dari pola berjalan umumnya kan
tampak 12 bulan setelah operasi.
C. Ankle
1. Aquinus deformity
Open lengthening of achilles tendon
Teknik
1. Gunakan insisi posteromedial untuk mengekspos tendon achilles
dari insersinya kurang lebih 10 cm proksimal. Lindungi kapsulnya.
2. Pisahkan 2/3 posteromedial tendon yang dekat dengan insersinya.
Lakukan dorsofleksi ankle dan pisahkan 2/3 tendon 5-8 cm kearah
proksimal dari distal.
3. Dorsofleksikan ankle sehingga pemanjangan tendon sesuai dengan
panjang yang diinginkan.
4. Jahit tendon dengan benang absorbable. Tutup kapsule tendon dan
jaingan subkutis disekitarnya. Pasanga short leg casts dengan
posisi ankle dorsofleksi maksimal.
Post operatif care
Pasien diijinkan untuk full weightbearing pasca operasi. Pertahankan
casts kurang lebih 4 minggu. Selama waktu itu pertahankan lutut
dalam posisi ekstensi untuk menjaga panjang dari otot gastrocmenius/
soleus komplek. Lepas casts dan ankle foot orthosis dipakai dengan
ankle dalam posisi dorsofleksi maksimal.
Gastrocnemius soleus lengthening
Teknik (strayer)
1. Buat insisi posterior secara longitudinal diatas bagian tengah dari
muskulotendinous junction, ekspose aponeurosis gastrocnemius
dan buat insisi melintang, release lateral hingga medial.
2. Release gastrocnemius-soleus dan tendon plantaris.
3. Posisikan ankle sedikit dorsofleksi yang memisahkan ujung tendon.
4. Jika aponeurosis tendon seleus dikontraksikan dan koreksi lebih
jauh diinginkan pisahkan, tapi jangan ganggu otot seleusnya itu
sendiri.
Post operatif care
Pasang short leg casts selama 4 minggu dan pasien diijinkan untuk full
weightbearing. Setelah 4 minggu lepas casts dan digantikan dengan
ankle foot orthosis yang dipaka malam hari selama 6 bulan pasca
operasi.
2. Valgus deformity
Z-plasty lengthening of posterior tibia tendon
Teknik
1. Buat insisi sepanjang 8 cm longitudinal dimulai dari bagian atas
dan posterior darimaleolus medial.
2. Identifikasi kapsul tendon tibia posterior dan insisi kapsul tersebut,
lindungi neurovaskular disekitarnya.
3. Buat kira-kira insisi sepanjang 6 cm pda kapsul tendon tibia
posterior, diproksimal release tendon pada bagian medial, dan
didistal release tendon pada bgian lateral.
4. Posisikan kaki pada posisi yang yang benar, termasuk netral
dorsofleksi dan repair ujung tendon yang overlapping dengan
benang non absorbable.
5. Jahit kapsul tendon dnegan benang absorbable.
6. Jahit luka lapis demi lapis.
7. Pasang short leg casts dengan posisi kaki sedikit overkoreksi.
Post operatif care
Pasien sudah diijinkan denganan full weightbearing dengan casts 4-6
minggu. Kemudian pasien memakai fulltime ankle foot orthosis selama
3 bulan dan memakai orthosis dimalam hari saja selama tambahan 3
bulan. Fisioterapi dan latihan perenggangan dimulai sesegera mungkin
stelah casts dilepas.