Asuhan Keperawatan Pada Pasien Terminal Ilnes dan Paliatif Care

Oleh:
Kelompok II

Afif Indra Pramana

Ayu Wandira
Febrila Nur Aysah
Gianda Revelino
Hermita
Nurpina Sari
Nurul Rahmi
Silvia Nigsih
Sriwidya Nigsih
Syentia Ramadani Putri
Pingky Angraini
Putra Pratama
Wulan Savitri

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PAYUNG NEGERI
PEKANBARU
2019
 PROGRAM STUDI SI FORMAT
KEPERAWATAN STIKES PENGKAJIAN
PAYUNG NEGERI PEKANBARU PALIATIF

HARI/TANGGAL PENGKAJIAN : Jumat , 29 November 2019

JAM PENGKAJIAN : 15.30 WIB
NAMA PENGKAJIAN : Kelompok II
NIM :-
TEMPAT PENGKAJIAN : YKAKI
A. IDENTITAS
NAMA PASIEN : RM
TANGGAL LAHIR : 30 Desember 2012
UMUR : 7 Tahun.
JENIS KELAMIN : Perempuan
PEKERJAAN : Siswi
AGAMA : Kristen
SUKU : Batak
ALAMAT :Duri
NP.MR :-
TANGGAL MASUK : 10 Januari 2017
DIAGNOSA MEDIS :Leukimia

Kondisi penyakit sekarang : Lokasi / Kualitas / Kuantitas /

RIWAYAR Intensitas / Waktu / Awitan / Situasi ketika keluhan atau
PENYAKIT gejala muncul / Faktor yang memperberat dan meringankan /
SAAT INI Manifestasi yang menyertai / Kebiasaan Merokok / Alkohol
Gejala yang mucul : demam naik turun, lebam-lebam, perut
membesar, pasien mengeluh jalan seperti pincang karna timbul
 sianosis.
Faktor yang menghambat yaitu melakukan aktivitas yang
berlebihan

B. PENGKAJIAN ANAK
1. TANDA-TANDA VITAL :
TEKANAN DARAH :110/80 mmHg
FREKUENSI PERNAPASAN : 26 Kali/Menit
Nadi :80 Kali/menit
Suhu :37,5°C

2. PENGKAJIAN NYERI
JENIS NYERI : (√) SOMATIK ( ) VISERAL
3. INTENSITAS NYERI

WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE

No hurt Hurts Little Hurts Little Hurts Even Hurts Hurts

Bit More More Whole Lot Worst
No hurt
No hurt No Hurt No No Hurt No
Hurt Hurt
Keterangan :
 Nilai 0 : Tidak ada/Bebas nyeri.
 Nilai 1-2 : Nyeri ringan (tidak bisa bercanda,serius,wajah
datar,nyeri dapat diabaikan)
 Nilai 3-5 : Nyeri sedang (alis berkerut,bibir mengerut,menahan
nafas,aktivitas terganggu)
 Nilai 5-7 : Nyeri sedang (hidung berkerut,mengangkat bibir
bagian atas,bernafas cepat,konsentrasi terganggu)
  Nilai 7-9 : Nyeri berat (mulut terbuka,siow blink,mengganggu
kebutuhan dasar)
 Nilai 10 : Nyeri berat (mata tertutup,menangis
mengerang,memerlukan tirah baring)
SKALA NYERI NUMERIK (ANGKA).
1. Tanyakan intensitas nyeri dengan menggunakan angka 0-2-4-6-8-10
2. 0 berarti tidak nyeri dari 10 sangat nyeri.
3. Bisa dipakai untuk anak usia >4 tahun,bila <4tahun dapat dipakai
angka 0-5
4. Diberikan penjelasan bahwa dengan bertambahnya angka
menunjukkan intensitas nyeri meningkat

SKALA FLACC (FACE, LEGS, ACTIVITY, and CONSOLABILITY)

NILAI
KATEGORI 0 1 2

Wajah Tidak ada Sesekali Dagu sering

ekspresi meringis/megarukkan sampai dengan
tertentu/senyum kening,ditarik,tertarik konstan
bergetar,rahang
terkatup

Kaki Posisi Gelisah,tegang menendang

normal/relaksasi

Aktivitas Berbaring Menggeliat,dapat melengkung,kaki,

tenang,posisi bergerak bolak- balik, atau menyentak
normal,bergerak tegang
dengan mudah
 Menanggis Tidak Mengerang/merintih, terus menerus
menangis(baik sesekali mengengeluh menangis,menjerit
selagi bangun dan
maupun tidur) menangis,sering
mengeluh

consolability santai Diyakinkan dengan sulit untuk di

menyentuh,memeluk tenangkan

Masing-masing kategori diberikan nilai 0-2 dengan total antara 0-10

4. LOKASI NYERI
Ekstremitas bawah
5. LAMANYA NYERI (akut/kronis/menetap, episodic, renjatan nyeri,
tindakan yang menyebabkan nyeri)
Tidak lama
6. ASPEK KOGNITIF RASA NYERI (dampak yang dirasakan sehari-hari)

Sulit tidur, gelisah dan tidak nyaman

7. ASPEK AFEKTIF PENGALAMAN NYERI (pengalaman nyeri yang
tidak menyengkan)
Dilakukan transfusi darah

8. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSEPSI NYERI ANAK (fakto

biologi : usia,perkembangan kognitif,gender,gen,temperamen. Faktor
fisikologis : takut,pengalaman nyeri. Faktor social : kultur, pangalaman
keluarga, gender)
Faktor pisikologis: anak merasa takut saat dilakukan transfusi
9. PENGGUNAAN OBAT ANALGETIK, JENIS DAN DOSIS
Obat oral dan paracetamol

10. PENANGANAN NYERI NO FARMAKOLOGIS/TERAPI LAINNYA

Lebih percaya dokter dan belum pernah coba alternatif lain

11. SISTEM DIGESTIF

BISING USUS : - Kali/Menit

MASALAH ORAL (anoreksia,oral hygien,pendarahan,xerostamina,dll)

Setelah kemotrafi anak mengalami sriawan dan gusi berdarah

NAUSIA DAN VOMITUS (frekuensi dan jumlah/cc)

-

KONSTIPASI (penyebab)
-

DIARE (penyebab)
Ketikan makan makanan coklat dan manis
DISPAGIA
-

12. SISTEM REPIRASI

SESAK NAPAS
-

SEKRESI BERLEBIHAN
Flu dan batuk berlebihan

JENIS PERNAPASAN (cheyne-srokes menandakan dalam fase

terminal)
 -

13. GEJALA PATIGUE (kelelahan,tidak ada keinginan untuk melakukan

aktifitas,tidak dapat diatasi dengan istirahat)
Ada, sering kelehana saat melakukan aktifitas

14. SISTEM INTEGUMEN PRURITUS (jika ada selidiki penyebab)

Gatal-gatal, bentol-bentol, bernanah saat sedang drop

PENGGUNAAN OBAT-OBATAN MENGATASI PRURITUS

Setirizin, salap dan sirup

FUNGATING TUMOURS (lokasi,lias luka,kedalaman bau,stadium)

-

BALUTAN DAN TERAPI FARMAKOLOGI YANG DIGUNAKAN

-

LUKA TEKAN/DEKUBITUS (lokasi,luas luka,kedalaman,bau,stadium)

-

15. SISTEM HEMATOLOGI

ANEMIA
Ada

PENDARAHAN (area,jumbla/cc)
-

16. SISTEM SARAF

ANSIETAS
Cemas ketika melihat teman nya meninggal
 KEJANG (frekuensi,durasi)
-

GANGGUAN TIDUR (penyebab)

Muntah saat tidur, dan kelelahan saat melakukan aktvitas
17. SISTEM URINARIUS
DISURIA (nyeri saat berkemih,penyebab)
-

INKONTINENSIA URIN (penyebab)

-

18. MASALAH PSIKIATRI

ANSIETAS
-

DEPRESI
-

C. PENGKAJIAN DEWASA
1. TANDA-TANDA VITAL :
TEKANAN DARAH : 120/80 mmHg
FREKUENSI PERNAPASAN :20 Kali/menit
NADI :80 Kali/Menit
SUHU :36,5 °C
2. PENGKAJIAN NYERI
JENIS NYERI : SOMATIK VISERAL

3. SCREENING NYERI
METODE SOCRATESS
Site of pain (lokasi nyeri)
Onset (mulai timbul/mendadak atau bertahap)
Character (ditusuk/terbakar dll)
Radiation (penjalaran)
Associated features (gejala yang terjadi saat nyeri)
Timing/pattern (perubahan intensitas nyeri)
Exacerbating and relieving factors (hal yang menyebabkab nyeri dan
berkurang nyeri)
Severity (skala nyeri)
Ekspresi Wajah
Tenang 1
Sebagian wajah menegang (dahi berkerut) 2
Seluruh wajah menegang (kelopak mata tertutupi) 3
Wajah menyeringai 4
Pengerakan Atau Posisi Ekstermitas Atas
Tenang 1
Menekuk sebagian didaerah siku 2
Menekuk total dengan disertai jari-jari mengepal 3
Menekuk total secara terus menerus 4
Toleransi Terhadap Ventilasi Mekanik
Dapat mengikuti pola ventilasi 1
Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola ventilasi 2
Melawan pola ventilasi 3
Pola ventilasi tidak ditoleransi 4
Total Skor :
Nilai < 5 berarti pasien bebas dari nyeri
Nilai > 5 berarti pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi
PENGGUNAAN OBAT ANALGETIK, JENIS DAN OBAT
- ________________________________________________________
- ________________________________________________________

PENANGANAN NYERI NONFARMAKOLOGI/TERAPI LAINNYA

- ________________________________________________________
- ________________________________________________________

4. SISTEM DIGESTIF
BISING USUS: Kali/menit
MASALAH ORAL (anoreksia, oral hygiene, perdarahan, xerostomia,
stamatilis DLL)
_________________________________________________________
_________________________________________________________

NAUSEA DAN VOMITUS (frekuensi dan jumlah/cc)

_________________________________________________________
_________________________________________________________

KONSTIPASI (penyebab)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
DIARE (penyebab)
_________________________________________________________
_________________________________________________________

DISFAGIA
_________________________________________________________
 OBSTRUKSI GASTROINTESTINAL (jelaskan gejala)
_________________________________________________________
GANGGUAN FUNGSI HATI (cantumkan data)
_________________________________________________________
ASITES
_________________________________________________________
5. SISTEM RESPIRASI
SESAK NAPAS
_________________________________________________________
BATUK
_________________________________________________________
CEGUKAN/HICCUPS (tanda distensi gaster, iritasi diafragma, iritasi nervus
vagus dan frenikus, gangguan metabolic uremia)
_________________________________________________________
HAEMOPTIS
_________________________________________________________
6. PENGKAJIAN FATIGUE
Kriteria diagnostik fatigue (Cherry, Ffallon, Kaasa, Partenoy & Currow,
2015):
Gejala fatik yang dirasakan :
Kelemahan dibagian ekstermitas :
Perhatian :
Motivasi melakukan kegiatan :
Insomnia/hypersomnia :
Kesulitan menyelesaikan masalah RT :
Masalah memori jangka pendek :
Ketidaknyamanan beberapa jam setelah:
Melakukan aktivitas fisik :
7. SISTEM INTEGUMEN
PRURITUS (jika ada selidiki penyebab)
_________________________________________________________
 PENGGUNAAN OBAT-OBATAN MENGATASI PRURITUS
_________________________________________________________
_________________________________________________________
HYPERHYDROSIS (keringat berlebihan)
_________________________________________________________
FUNGATING TUMOURS (lokasi, luas luka, kedalaman, bau, stadium)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
BALUTAN DAN TERAPI FARMAKOLOGIS YANG DIGUNAKAN
_________________________________________________________
LUKA TEKAN/DEKUBITUS (lokasi, luas, kedalaman, bau, stadium)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
LIMFEDEMA
_________________________________________________________
8. SISTEM URINARIUS
HEMATURIA (kaji penyebab)
_________________________________________________________
FREKUENSI/URGENCY
_________________________________________________________
INKONTENSIA URINE
_________________________________________________________
9. SISTEM HEMATOLOGI
ANEMIA
_________________________________________________________
PERDARAHAN (area, jumlah/cc)
_________________________________________________________
DEEP VEIN THROMBOSYS
_________________________________________________________
10. SISTEM SARAF
 ANSIETAS
_________________________________________________________
KEJANG (frekuensi, durasi)
_________________________________________________________
GANGGUAN TIDUR (penyebab)
_________________________________________________________
KOMPRESI SUMSUM TULANG BELAKANG
_________________________________________________________
11. MASALAH PSIKIATRI
ANSIETAS
_________________________________________________________
_________________________________________________________
DEPRESI
_________________________________________________________
_________________________________________________________

DELIRIUM
Adanya perubahan tingkat kesadaran dan kewaspadaan:
Adanya perubahan tingkat perhatian :
Berlangsung secara cepat dan fluktuatif :
Disarientasi :
Perubahan kognitif, gangguan memori/apraksia/agnosia
/disfungsi visual spasial/gangguan atau perubahan dalam
Berbahasa :
Peningkatan atau penurunan aktivitas motorik :
Perubahan siklus tidur dan terjaga :
Depresi dan mood yang labil :
Gangguan persepsi seperti halusinasi/ilusi/delusi :
Proses pikir tidak terstruktur dan terorganisasi :
Berbicara tidak terheran :
Gangguan saraf asteriksis/miokionus/tremor/perubahan
Tonus otot
 KUESIONER NEST 13

Kuensioner NEST 13 (kebutuhan pasien paliatif meliputi: needs (social),

existential metters, symptoms, dan therapeutic matters)

Status pembiayaan √ Asuransi

Mandiri
Lain-lain.....

Domisili Pekanbaru
√ Luar kota pekanbaru

Panduan wawancara: hari ini saya akan menanyakan tentang anda,

mengggunakan pertanyaan tertulis. Mula-mula kita akan mulai dengan 13
rangkaian. Pertanyaannya sangat singkat. Di akhir pertanyaan saya akan memberi
skala 0-10. Pada pertanyaan grup pertama, nol menunjukan “tidak ada”, atau tidak
sama sekali”, atau “tidak pernah”. Sepuluh berarti “sulit”, “masalah”, “butuh”,
“berpengaruh”, “merasakan”, tetap(selalu). Silahkan beri nomor yang
mendeskripsikan perasaan anda. Setelah saya menanyakan 1 pertanyaan, saya
akan menjelaskan arti nomor-nomor ini sekali lagi.

1. Berapa besar kesulitan dalam hal keuangan dari penyakit anda terhadap
anda atau keluarga anda?
Tidak ada sulit
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Berapa banyak masalah yang ada dapatkan dalam mendapatkan perawatan

yang anda butuhkan?
Tidak ada masalah
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 3. Berapa banyak anda membutuhkan suatu bantuan seperti mendapatkan
makanan atau bantuan dari dokter?
Tidak ada butuh
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. Seberapa besar penyakit ini yang rasanya tidak berpengaruh?

Tidak ada berpengaruh
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. Seberapa besar anda menderita gejala seperti nyeri, sesak napas, masalah
BAB dan BAK?
Tidak ada merasakan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6. Seberapa sering anda merasa bingung, gelisah, atau cemas?

Tidak ada tetap(selalu)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Panduan wawancara: pada pertanyaan grup ke 2, nol menunjukan “kapan pun

saya mau”, “sangat bagus”, atau “sepenuhnya”. Sepuluh untuk pertanyaan ini
berarti “tidak pernah”. Jadi skala ini hampir berlawanan dengan pertanyaan yang
baru saja anda jawab. Silahkan beri nomor yang menggambarkan perasaan yang
mengggambarkan perasaan anda. Setelah masing-masing pernyataan, saya akan
menjelaskan lagi arti nomor-nomor ini.
7. Seberapa sering ada seseorang untuk dipercayai?
Kapan pun saya mau tidak pernah
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. Seberapa besar keyakinan atau kehidupan spiritual (keagamaan) anda

menunjang tujuan hidup anda?
Bagus (sepenuhnya) tidak sama sekali
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9. Seberapa besar anda mendekatkan diri dengan terdekat anda ?
sepenuhnya tidak sama sekali
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10. Sejak anda sakit, seberapa besar perjuangan anda dalam menjalani hidup
yang berarti?
sepenuhnya tidak sama sekali
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11. Seberapa besar anda merasakan dokter dan perawat menghargai anda?
Sering tidak sama sekali
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12. Seberapa jelas informasi yang anda dapatkan dari tim medis tentang
penyakit anda?
sepenuhnya tidak sama sekali
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

13. Seberapa besar anda merasa penanganan medis terhadap anda sesuai
dengan tujuan anda
sepenuhnya tidak sama sekali
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Data Masalah keperawatan
1.Do : Keletihan berhubungan dengan stressor
 edema abdomen ditandai dengan kelelahan
 Lebam di bagian
ekternitas bawah
Ds:
 Pasien mengatakan
jika lelah ia merasa
mual, dan kaki nya
terasa lemas
2. Do : Nyeri akut berhubungan dengan agen
 Lebam di bagian cedera biologis ditandai dengan ekspresikan
eksternitas bawah prilaku (gelisah)
Ds :
 Pasien mengatakan
nyeri pada saat
aktivitas berlebihan

B. Diagnosa Keperawatan
1. Keletihan berhubungan dengan stressor ditandai dengan kelelahan
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan
ekspresikan prilaku (gelisah)
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan
1. Keletihan Menjelaskan Terapi aktivitas
berhubungan penggunaan O: Monitor emosi fisik,
dengan stressor energi energi sosial dan spiritual
ditandai dengan untuk mengatasi terhadap aktivitas
kelelahan kelelahan N: bantu klien dan keluarga
untuk beradaptasi
dengan lingkungan pada
saat mengakomodasi
aktivitas yang di
lakukan
E: intruksikan klien dan
keluarga untuk
mempertahankan fungsi
dan kesehatan terkait
peran dalam beraktivitas
secara fisik, sosial,
spiritual, dan kognisi
C: kolaborasi dengan tim
medis lainnya
2. Nyeri akut Mengurai atau Manajemen nyeri
berhubungan menghilangkan O: monitor kepuasan pasien
dengan agen rasa nyeri terhadap manajemen
cedera biologis nyeri dalam interval
ditandai dengan yang spesifik
ekspresikan N: berikan individu
prilaku (gelisah) penurunan nyeri yang
optimal dengan
peresepan analgesik
E: ajarkan metode
 farmakologi untuk
menurunkan nyeri
C: kolaborasi dengan tim
medis lainnya
DOKUMENTASI KELOMPOK