CV.

AL MUBARAKAH CME
KONTRAKTOR, CIVIL, MEKANIKAL ELEKTRIKAL
Jl. Tamangapa Raya No. 168, Antang, Makassar

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rusman Lero

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Almubarakah CME
dan atas nama
Alamat Perusahaan : Jl. Tamangapa Raya No. 168 Makassar
Telepon : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akte
Notaris Novita Dewi, SH,MKn. Nomor 07, dengan tanggal pendirian yaitu 11 Nopember 2011;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepantingan dengan para pihak terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar
hitam;

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV. Almubarakah CME

Koperasi/Perseroan

Cabang
2. Status (PT/CV/Firma/ : X Pusat
Koperasi/Perseroan

3. Alamat (PT/CV/Firma/ : Jl. Tamangapa Raya No. 168 Makassar

Koperasi/Perseroan
No. Telepon :-
No. Fax. :-
E-Mail :-

B. Ijin Usaha

1. No. Izin Gangguan : 503/28933/IG-B/12/DPM-PTSP,

Tgl 12 September 2017
Masa berlaku ijin usaha : 12 September 2022
Instansi Pemberi Ijin : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu
Usaha

2. No. IUJK : 503/1476/IUJK/DPM-PTSP/10/2017,

Tgl 13 Oktober 2017
Masa berlaku ijin usaha : 13 Oktober 2020
Instansi Pemberi Ijin : Pemerintah Kota Makassar
Usaha

3. No. TDP : 503/21211/TDPCV-B/12/DPM-PTSP,

Tgl 12 September 2017
Masa berlaku ijin usaha : 12 September 2022
Instansi Pemberi Ijin : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Usaha Satu Pintu

4. No. SIUP : 503/20892/SIUPK-B/12/DPM-PTSP,

Tgl 12 September 2017
Masa berlaku ijin usaha : 12 September 2022
Instansi Pemberi Ijin : Pemerintah Kota Makassar
Usaha

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akta : 07
b. Tanggal : 11 Nopember 2011
c. Nama Notaris : Novita Dewi, SH, M.Kn.
D. Pengurus
1. Direksi/Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama Alamat
Perusahaan

1. Rusman Lero Jl. Rajawali I Lr. 10 No. 84 Direktur

2. Jamhur Djamruddin BTN Graha Kalegowa D1/4 Wakil Direktur

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)

Warga
No. Nama Alamat Persentase
Negara

1. Rusman Lero Jl. Rajawali I Lr. 10 No. 84 Indonesia 50%

2. Jamhur Djamruddin BTN Graha Kalegowa D1/4 Indonesia 40%

3. Syafi’udin Said Jl. Tidung IX, No.138E Indonesia 5%

4. Darwis Jl. Anuang No. 138 Indonesia 5%

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.216.966.6-805.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Terlampir

Terakhir Nomor / Tanggal

3. Laporan Bulanan PPh/PPN tiga : Terlampir

bulan terakhir Nomor / Tanggal
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar
hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Makassar, Januari 2019.

CV. Almubarakah CME

Rusman Lero
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rusman Lero

Jabatan : Direktur

Bertindak : CV. Almubarakah CME

untuk
dan atas nama

dalam rangka pengadaan Rehab Gedung Tahap I RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Makassar
dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Makassar, Januari 2019.

CV. Almubarakah CME

Rusman Lero
Direktur