Anda di halaman 1dari 1

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama : Jesicaria Vanesya Br Sidabutar


2. NIS/NISN : 3437/0114937131
3. Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 18 Juli 2011
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pendidikan Sebeumnya : TK
7. Anak Ke : 1 (satu)
8. Alamat : Jl. Sunggal No.363 LK.VIII
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : Audo Viktor Hamonangan Sidabutar
b. Ibu : Intiana Hasiholan Br. Sianturi
10. Alamat Orang Tua : Jl. Sunggal No.363 LK.VIII
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Pegawai Swasta
b. Ibu : Tidak Bekerja
12. Wali Siswa
a. Nama :-

Medan, 23 Desember 2007


Kepala SD Negeri no.067242

Hj. Rosmiati Nasti, S.PdI


NIP. 19651125 198703 2 004

Anda mungkin juga menyukai