HUBUNGAN KUNJUNGAN KE POSYANDU DENGAN

STATUS GIZI PADA BALITA USIA 24-60 BULAN

Posyandu :_______________________________

Alamat :_______________________________

Kode responden :_______________________________

Pewawancara :_______________________________

Hari/tanggal wawancara :_______________________________

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :_______________________________
2. Umur :_______________________________
3. Pendidikan terakhir :
□ SD □ Sarjana (S1)
□ SMP □ Pasca sarjana (S2)
□ SMA □ Lain-lain __________________
B. IDENTITAS ANAK BALITA
4. Nama :_________________________
5. Umur :______ bulan
6. Jenis Kelamin : □ perempuan □ laki-laki
7. Berat badan anak :______ kg
8. Jumlah kunjungan anak balita ke posyandu :
- Dalam 3 bulan terakhir :_____ kali
- Jika kurang dari 2 kali
(Alasannya) :________________________