FORMULIR PENDAFTARAN

Bimbingan Teknis Penulisan Buku Nonteks

KepadaYth.
Sekretariat Ikapi Daerah Jawa Timur
Jl. Jemur Andayani 50,
Ruko Surya Int Permata Blok B 70‐71, Surabaya
Telp. (031) 8483997
Email: ikapi.jatm@yahoo.co.id.

Dengan hormat,
Mohon didaftarkan sebagai peserta Bimbingan Teknis Penulisan Buku Nonteks, sebagai berikut:

Nama Lengkap : RIANA FATHONATUL QOIDAH,M.Pd

Jabatan : GURU
No Hp : 085649104963
Email : rianaalvan20@gmail.com
Perusahaan/Instansi : SMPN 1 WIDODAREN
Alamat : Jl. Sri Mulya no 47 WALIKUKUN, WIDODAREN,NGAWI
Telepon : 0351 671363
E‐mail perusahaan : www.smp1widodaren.blogspot.com

Sidoarjo,

( )

Biaya investasi bisa dikirim ke rekening:

BCA Cabang Tunjungan
0143005868
a.n Ikapi Cabang Jawa Timur