Lampiran 1

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian:
Karakteristik Pendengaran Pekerja Mesin PT.WIKA PLTD MFO 250 MW Ambon

Identitas Peneliti
Nama : Grace Stefannie Moniharapon
Status : Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura Ambon
Alamat : Jl. Nn. Saar Sopacua, OSM, Ambon

Peneliti memohon kesediaan anda untuk berpartisipasi menjadi responden pada

penelitian yang akan dilakukan. Berikut ini merupakan penjelasan tentang penelitian
dimaksud sebagai informasi bagi anda.

Tujuan penelitian:
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Karakteristik Pendengaran Pekerja Mesin
PT.WIKA PLTD MFO 250 MW Ambon.

Prosedur penelitian:
Responden diharapkan untuk mengisi kuisioner yang berisi data identitas responden
yang terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, lama kerja, pendidikan terakhir, dan unit kerja.
Responden selanjutnya diarahkan untuk mendapat pemeriksaan audiometri. Pada
pemeriksaan ini digunakan alat yang bernama audiometer. Sebelum dilakukan pemeriksaan,
responden akan diarahkan sedemikian rupa agar siap untuk diperiksa.

Manfaat bagi subjek penelitian

Penelitian ini bermanfaat bagi responden karena dengan mendapat pemeriksaan
audiometri maka responsen dapat mengetahui bagaimana karakteristik pendengarannya.
Apakah pasien ini memliki pendengaran yang normal, atau terdapat gangguan pada
pendengarannya. Dengan demikian responden dapat mengetahui tindakan apa yang
selanjutnya dapat ia lakukan. Baik dari tindakan seperti upaya pencegahan sampai pada
upaya yang sebaiknya dilakukan untuk pengobatan.
 Segala informasi yang diperoleh selama penelitian ini dijamin kerahasiaannya dan
tidak ada sedikitpun biaya yang akan memberatkan responden. Demikian informasi ini
peneliti sampaikan. Atas bantuan dan partisipasinya peneliti mengucapkan terimakasih.

Ambon,……………………2016
Peneliti

Grace Stefannie Moniharapon

 Lampiran 2
LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN

Judul Penelitian:
Karakteristik Pendengaran Pekerja Mesin PT.WIKA PLTD MFO 250 MW Ambon

Identitas Peneliti
Nama : Grace Stefannie Moniharapon
Status : Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura Ambon
Alamat : Jl. Nn. Saar Sopacua, OSM, Ambon

Identitas Responden
Nama :
Umur :
Alamat :

Saya (responden) telah memahami tujuan, manfaat, prosedur dan penjaminan kerahasiaan
identitas saya dalam penelitian ini. Oleh karena itu, tanpa ada paksaan dari pihak lain saya
bersedia secara sukarela untuk menjadi responden dalam penelitian ini, serta mengikuti
semua proses yang dibutuhkan sebagai responden dalam penelitian ini.

Ambon………………2016
Tanda tangan peneliti Tanda tangan responden

Grace Stefannie Moniharapon …..………………………...

 Lampiran 3
No.
FORMULIR PENELITIAN
Isilah kolom-kolom di bawah ini dengan benar. Berilah tanda (√) pada kolom jawaban sesuai
dengan keadaan anda sekarang.
Nama :

Umur : Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Perempuan

Pendidikan terakhir : SD SMP SMA

S1 Lainnya ..........

Unit kerja : Operator mesin

Pemeliharaan mesin

Lama kerja : Tahun

Lama kerja : Jam

(dalam sehari)

Memakai alat pelindung telinga (APT) :

Ya Tidak

Jenis APT yang digunakan : (kosongkan jika tidak memakai APT)

Earmuff Earplug Lainnya ...........

Lama memakai APT (dalam sehari): jam

Pernah memakai obat-obatan tertentu dalam 6 bulan terakhir

Ya Tidak

Jika ya, sebutkan nama obat .............................

 Lampiran 4

HASIL PEMERIKSAAN AUDIOMETRI

Nama :
Umur :

250 500 1000 2000 4000 6000 8000

AD

AS

Ambang pendengaran:
 Lampiran 5

TABEL ANALISIS

No. Karakteristik Pendengaran N %

1. Normal (N)
2. Tuli ringan (TR)
3. Tuli sedang (TS)
4. Tuli berat (TB)
5. Tuli sangat berat (TSB)
Total
Tabel 1. Karakteristik pendengaran

Karakteristik Pendengaran
No. Usia N TR TS TB TSB

n % N % n % n % N %
1. 17 – 25 tahun
2. 26 – 35 tahun
3. 36 – 45 tahun
4. 46 – 55 tahun
5. 56 – 65 tahun
Tabel 2. Karakteristik pendengaran menurut usia

Karakteristik Pendengaran
No. Lama Kerja N TR TS TB TSB

N % n % n % n % N %
1. ≥ 5 tahun
2. < 5 tahun
Total
Tabel 3. Karakteristik pendnegaran menurut lama kerja