BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
a. Identitias
Nama/inisal : Tn. Y
Umur : 20 Tahun
Alamat : Lakos Mujur
Pekerjaan : -
Tanggal MRS/Jam : 05 Febuari 2018/13.00 Wita
Tgl Pengkajian : 05 Febuari 2018/18.00 Wita
Berat Badan : 65 kg
Penanggung Jawab : Orang Tua
No.Register : 069898
Dx.Medis : CKD (Cronik Kidney Deases)
b. Keluhan Utama : kesadaran menurun Karena sesak
Saat MRS :
Keluarga mengatakan datang ke UGD untuk melakukan cuci darah dan
pada saat di UGD keluarga mengatakan bahwa pasien mengalami mual
muntah namun setelah beberapa jam di UGD pasien dibawa keruang HD
melakukan cuci darah namun setengah jam setelah diruang HD pasien
tiba2 kejang.
Saat pengkajian :
Pasien mengatakan sesak dan sulit bernapas, pada saat dilakukan
pengkajian keluarga mengatakan bahwa setelah kejang-kejang diruangan
HD pasien ditransfer oleh IGD ke ruangan ICU untuk ditindak lanjutin
karena kondisi kesehatan pasien sangat menurun.
c. Riwayat penyakit/Mekanisme Trauma
Keluarga mengatakan bahwa pasien 1 bulan yang lalu pernah dirawat
dirumah sakit yang sama dan pernah dilakukan foto thorax namun tidak
ada penyakit namu setelah dibawa lagi kerumah sakit dan di foto
thoraxnya keluarga pasien mengatakan bahwa hasilnya menunjukan
pasien mengalami kerusakan di ginjalnya.
d. Riwayat lingkungan (TKP)
e. Pemeriksaan fisik
 Airway
Jalan nafas terdapat sumbatan berupa sekret tidak ada darah,
tidak terdapat suara napas tambahan dan terpasang alat bantu
pernapasan yaitu rebreather mask 10 ltp
 Breathing
RR : 39 X/Mnt, Nafas Iregular, Terdapat Nafas Cuping Hidung, Ada
Tarikan Dinding Dada, Tidak Ada Sianosis, Tidak Ada Suara Nafas
Ronchi Maupun Wheezing.
 Circulation
Tekanan Darah 169/102 mmHg, Nadi 111 x/mnt, Suhu 36,50c,
elastisitas kulit kering lebih dari 2 detik, akral hangat, urine
output 300 cc.
 Disability
Kesadaran pasien somnolen, nilai GCS E3M6V2 total GCS :11,ada
reaksi saat diajak bicara, reaksi pupil terhadap cahaya positif.
 Exposure
Suhu pasien 36,5oc, tidak terdapat memar kebiruan di kaki,
tangan bahu dan lengan.
 Full Vital Sign & Five Intervention
o Keadaan fisik : Lemas, gelisah
o TD : 169/102 mmHg
o Nadi : 111 x/menit
o Suhu : 36,5 0C
o RR : 39 x/menit
Monitor denyut jantung +/- : (+)
Pulse oximetri +/- : (+) 86
Indwelling kateter +/- : (+)terpasang kateter plastik
NGT +/- : (-)
Pemeriksaan laboratorium : (+)
- Kreatinin Darah 23.1mg/dl
(0.90-1.30)
- Urea darah 215.4 mg/Dl
(17.0-43.0)
 o Give a comfort
Pada saat masuk ICU klien diposisikan kepala lebih tinggi
dari kaki (semifowler).
o History & head to toe assessment
 History
Klien masuk ICU pada tanggal 05 Febuari 2018 pada pukul
16.00 wita setelah dari ruang UGD dan ruang HD ingin
melakukan cuci darah namun kondisi pasien tiba-tiba kejang
diruang HD, klien masuk ke ICU dengan keadaan umum lemah,
sesak kulit dan membran mukosa pucat, tekanan darah
meningkat, SPO2 menurun.
 Head to toe
1. Kepala :
- Wajah
Simetris, bersih, dan tidak ada nyeri tekan
- Rambut
Kuantitas tebal, warna hitam, tekstur lembut, dan
rontok (-).
- Kulit Kepala
Berketombe (+), lesi (-), nyeri tekan (-), dan mosa
(-).
- Mata
Mata simetris dek-sin, konjungtiva pucat, icterus(-
), secret pada bola mata(-), kelopak mata tidak ada
pembengkakan, katarak(-),reflek cahaya(+).
- Hidung
Cuping hidung (+), serumen(-), Nyeri tekan (-), dan
tidak ada tanda-tanda inflamasi,
- Telinga
Simetris dek-sin, serumen(-), mosa(-), dan nyeri
tekan(-).
- Mulut
 Bibir pucat dan kering, gusi tidak ada peradangan,
karies gigi(-), gigi bersih, dan tidak menggunakan
gigi palsu.
- Lidah
Tampak bersih, pengecapan normal (manis,pahit, asam
bisa dibedakan)
2. Leher
Jaringan parut/lesi (-), massa (-), reflek menelan
baik, denyut nadi carotis (+), perbesaran vena
jugularis (-), nyeri tekan (-).
3. Dada dan Torak
- Inspeksi
Simetris dek-sin, lesi (-), bentuk dada normal,
retraksi dinding dada (+), menggunakan otot
pernafasan (+), RR: 39 x/mnt, O2 mask kanul
terpasang 10 ltr.
- Palpasi
Benjolan (-), nyeri tekan (-), dan getaran dinding
dada deksra dan sinistra posterior dan anterior
- Perkusi
Batas hevar : Intercostae ke 5 hingga kosta
terakhir dekstra
Batas jantung: Interacostae ke 2 hingga 5
- Perkusi Paru: Sonor
- Auskultasi
Denyut jantung sama dengan denyut nadi, bunyi
jantung S1 S2 tunggal, dan mur-mur (-).
Paru : Wheezing (-), ronchi (-).
Pernafasan : vesikuler
4. Abdomen
- Inspeksi
Jaringan parut/lesi (-), gelombang peristaltik (-).
- Auskultasi
Bising usus 7x/mnt
- Perkusi
 Dulnes Timpani
Timpani Timpani
- Palpasi
Nyeri tekan (-)
5. Ekstremitas
- Atas
Simetris dek-sin, nyeri tekan (-), akral hangat,
jaringan parut (-).
- Bawah
Simetris dek-sin, nyeri tekan (-), reflek (+)
6. Genitalia
- Tepasang kateter, urin output 300 cc
f. Riwayat penyakit terdahulu
Keluarga Klien mengatakan bahwa klien mengalami gejala sakit sudah
sejak SMA atau sekitar 3 tahun yang lalu namun keluarga
menganggapnya itu hanyalah gejala sakit biasa dan lama kelamaan
gejala sakit dari pasien tersebut menjadi lebih parah sehingga harus
dibawa kerumah sakit.
g. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan penyakit yang dialami pasien
sekarang ini.
Genogram
 Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

Laki-laki Meninggal

Perempuan meninggal

: Garis Pernikahan

Garis Keterunan

Tinggal Serumah

Pasien

h. Pemenuhan ADL

No Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit

1 Pola Nutrisi Makan 3x1, Lauk, Intake oral (-)
 Makan pauk, porsi
dihabiskan.
 Minum Minum 1500-2000 cc
sehari (air putih)
2 Eliminasi 1x/hari, warna Terpasang kateter
 BAB kekuning-kuningan, dan dengan dengan urine
bau khas feses. output 300cc
 BAK 4-5x/hari, warna
kuning, bau khas urin
3 Aktivitas Klien kesehariannya Pasien dengan posisi
melakukan kegiatan semofowler dan
seperti biasanya
4 Istirahat/Tidur Tidur 6-7 jam sehari. Pasien terlihat gelisah
Siang harinya kadang
tidak tidur .
5 Personal Pasien mandi 2-3x Pasien masuk ICU pada
Hygine sehari menggunakan pukul 16.00 wita dari
sabun, shampoo ruang HD, Pasien
3x/minggu terlihat menggaruk-
garuk badanya, kulit
 Pasien terlihat bersih
dan pucat.
6 Pola komunikasi Pasien dapat orientasi pasien kurang
berorientasi dengan baik terhadap orang,
baik tempat, dan waktu.

7. Pola toleransi- Pasien dapat melakukan Pasien terlihat merubah

koping kegiatanya sehari-hari posisi sendiri untuk
mencari posisi yang
nyaman.
i. Pemerksaan laboratorium/radiologi
 Laboratorium
 Hematologi tanggal 5 febuari 2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI LENGAKAP
Hemoglobine L 9.6 g/dL 12.3-15.3
Jumlah Erotrosit L 3.77 10˄6/uL 4.10-5.90
Hematokrit 30.1 % 35.0-47.0
Jumlah Trombosit 212 10˄3/uL 150-450

MCV,MCH,MCHC
MCV L 79.8 fL 80.0-96.0
MCH L 25.5 pg 26.0-32
MCHC L 31.9 g/dL 32.0-36.0
RDW-CV H 13.2 % 11.0-16.0
Eritrosit Berinti% 0 %
Jumlah Lekosit H 20.63 10˄3/uL 4.50-11.50

Hitung Jenis
Basofil% 0.6 % 0.0-2.0
Eosinofil% L 0.8 1.0-3.0
%
Neutrofil% 66.4 50.0-70.0
%
Limfosit% 27.8 18.0-42.0
%
Monosit% 4.4 2.0-11.0
% 0.00-0.10
Basofil# H 0.13 ˄
10 3/Ul
Eosinofil# 0.16 0.00-40
10˄3/uL 2.3-6.1
Neutrofil# H 13.7
10˄3/uL 0.80-4.80
Limfosit# H 5.74 10˄3/Ul
Monosit# 0.90 0.45-1.30
10˄3/Ul
IG% 0.6 %

KIMIA DARAH
Urea Darah H 210.3 mg/dl
17.0-43.0
Kreatinin Darah H 23.1 0 mg/dl 0.90-1.30
  Kimia Darah tanggal 5 febuari 2018
KIMIA DARAH HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
ANALISA GAS
GARAH
Ph L 7.120 7.350-7.450
PCO2 H 51.0 mm Hg 35.0-45.0
PO2 96.0 mm Hg 80.0-100.0
Natrium 144.0 mmol/L 135.0-148.0
Kalium 3.90 mmol/L 3.50-4.50
Ion Kalsium L 0.500 mmol/L 1.150-1.350
PH-T L 7.130 7.350-7.450
POC2T H 49.0 mm Hg 35.0-45.0
PO2T 90 mm Hg 80.0-100.0
HCO3 16.6 mmol/L
TCO2 18.2 mmol/L
BEecf L -12.7 mmol/L
SO2© 94.0 % 75.0-99.0
AaDO2 426.0 mm Hg
PAO2 516.0 mm Hg
0C
Suhu Badan 36.0
FIO2 81 %

 Rontegen : -
 EKG : -
 Terapi medis :
- Cefoperazone 1 gr/8jam
- Pheniton/8jam dalam NS 100 cc
- Citicolin 250/8jam
- Furosemide 5 mg/7jam (2,5 ampul)
- Perdipin 3,5 mg
- Propofol 2 cc/jam
j. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1. DS: Gangguan fungsi Ketidakefektifan
o Pasien mengeluh sesak ginjal pola nafas
nafas dan susah
bernapas
DO: GFR
o Pasien tampak sesak
o Retraksi dinding dada
(+) HB menurun
o Pasien menggunakan
otot bantu nafas (+)
o Pernapasan cuping suplai O2
hidung
o Rebreather mask 10 ltp
o Terpasang infuse pump Ekspansi paru
dan syring pump turun
o TTV :
- TD : 169/102 mmHg
- Nadi : 111 x/menit Sesak nafas
- Suhu : 36,5 0C
- RR : 39 x/menit
- SPO2 : 86 Ketidakefektifan
pola nafas
2. DS: Gangguan fungsi Ketidak-
o Keluarga mengatakan ginjal seimbangan
bahwa pasien mual nutrisi kurang
muntah selama di UGD Gangguan dari kebutuhan
o Pasien megatakan tidak metabolisme tubuh
ada nafsu makan. protein
DO:
o K/u lemah Ureum ↑
o Tidak ada makanan yang
masuk Anoreksia dan mual
o Membran mukosa kering muntah
o Ureum ↑ 210.3 mgdl
o Pasien terpasang Ketidakseimbangan
infuse pump dan syring nutrisi kurang dari
pump kebutuhan tubuh
o TTV :
- TD : 169/102 mmHg
- Nadi : 111 x/menit
- Suhu : 36,5 0C
- RR : 39 x/menit
3. DS : - Gangguan fungsi Kerusakan
DO : ginjal intergritas kulit
o K/u lemah
o Kulit tampak
Kulit
pucat
o Akral teraba
hangat Urokrom gatal,
o CRT > 2 meningkat,
detik ekskariosis,
o TTV : ureafrost
- TD : 169/102 mmHg
- Nadi : 111 x/menit Pucat, kuning,
- Suhu : 36,5 0C gatal
- RR : 39 x/menit
Ggn.integritas
kulit

Kerusakan
 intergritas kulit

k. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ekspansi paru
menurun.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia dan mual.
3. Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan kondisi gangguan
metabolik