T 13
T 13
KEPADA YTH:
PANGGILAN TAHANAN
NOMOR : PDS 77/M.1.10/Fd.1/04/2010
Tembusan :
1.Jaksa Penyidik Kejari Purwokerto
2. Arsip
Diisi oleh Ka. Rutan :
1. Nama Pegawai : ……………………………………………………
2. Berangkat dari tempat tahanan : …………………………………………………...
3. Kembali ke tempat tahanan jam : …………………………………………………...
4. Tandatangan Ka. Rutan : …………………………………………………...
Diisi Jaksa Pemeriksa dan Pegawai : …………………………………………………...
1. Nam Pegawai : ……………………………………………………
2. Mulai diperiksa jam : ……………………………………………………
3. Selesai diperiksa jam : …………………………………………………...
4. Tanda tangan Jaksa Pemeriksa : …………………………………………………...
5. tanda tangan Pengawal :………………………………………………….