PEMERINTAH KABUPATEN…………….

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS……………….
Jalan:…………………………………………………
Email :…………………………………………………………..

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS………………….
KABUPATEN ………………….
NOMOR : ……………..
………………..
TENTANG

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS……….

KEPALA UPTD PUSKESMAS………….
Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan
peningkatan pelayanan klinis di UPTD
Puskesmas…………, maka perlu dilakukan
pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui
pemeriksaan laboratorium;
b. bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan
laboratorium perlu ditentukan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang dapat
dilaksanakan di UPTD Puskesmas ...........;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a
dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas………….. tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
364/MENKES/SK/III/2003 Tentang Laboratorium
Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 Tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1674/MENKES/SK/XII/2005 Tentang Pedoman
Jejaring Pelayanan Laboratorium Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

1
 Nomor 37 tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
657/MENKES/PER/VIII/2009 Tentang Pengiriman
Penggunaan Spesimen Klinik dan muatan
informasinya;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1501/MENKES/PER/X/2010 Tentang Jenis-jenis
Penyakit Tertentu yang dapat Menimbulkan Wabah
dan upaya Penanggulangan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS………

TENTANG JENIS-JENIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS…………….

Kesatu : Menentukan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium

yang dapat dilaksanakan di UPTD Puskesmas
…………… sebagaimana terlampir dalam keputusan
Kedua : ini.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS…………..

……………………….

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS………..

NOMOR :
TENTANG : JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM UPTD
PUSKESMAS……………..

2
Jenis-Jenis Pemeriksaan yang Ada di Laboratorium Puskesmas………..

No Jenis Pemeriksaan
1 Pemeriksaan Haemoglobin
2 Pemeriksaan Asam Urat
3 Pemeriksaan Cholesterol
4 Pemeriksaan Gula Darah
5 Pemeriksaan Golongan Darah
6 Pemeriksaan Protein Urine
7 Pemeriksaan Reduksi Urine
8 Pemeriksaan Bilirubin Urine
9 Pemeriksaan Leukosit
10 Pemeriksaan Difftel
11 Pemeriksaan LED
12 Pemeriksaan Feses
13 Pemeriksaan Malaria
14 Pemeriksaan Widal
15 Pemeriksaan Bakteri Tahan Asam (BTA)
16 Pemeriksaan Kehamilan ( Planotest )