STATUS ANAK SAKIT

I. Anamnesa pribadi pasien

Nama : Gilfi Emeraldo
Umur : 7 Tahun 7 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gang kedondong lk II.
BB Masuk : 20 Kg
TB Masuk : 131 Cm
Tanggal Masuk : 31 Agustus 2018

II. Anamnesa mengenai orang tua os:

Identitas Ayah Ibu
Nama Alfi Syahri Jumiati
Umur 47 Tahun 42 Tahun
Suku Batak Jawa
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Wiraswasta IRT
Riwayat Penyakit - -
Alamat Gang kedondong Medan, Sumatera Utara.

III. Riwayat kelahiran os

Cara lahir : Normal, 9 bulan
Tempat lahir : Klinik bidan
Tanggal lahir : 12 September
Penolong : Bidan
Usia Kehamilan : 36 Minggu
BB lahir : 4200 gram
PB lahir : 50 cm
 IV. Perkembangan fisik
Keadaan saat lahir : Menangis kuat dan spontan, Gerakan aktif

0 – 6 bulan : Menoleh ke kanan dan kiri, seyum spontan

6 – 12 bulan : Duduk tanpa pegagan, berdiri dengan pegangan

1-2 Tahun : Membungkuk dan berdiri, berjalan dengan baik lari

2-3 Tahun : Melompat, bicara sebagian dimengerti , memakai baju

3-4 Tahun : Melompat jauh, menyebut nama teman,mengenal

beberapa gambar

4-5 Tahun : Menyikat gigi tanpa bantuan, berhitung

5- sekarang : Tumbuh kembang anak baik

V. Anamnesa Makanan
0 bulan – 6 bulan : ASI Eksklusif

6 bulan – 12 bulan : ASI, Susu formula dan bubur tim

12 bulan – 2 tahun : Makanan keluarga + ASI

2 tahun –Sekarang : Makanan Keluarga

VI. Imunisasi
Keterangan imunisasi
USIA
JENIS BULAN TAHUN
IMUNISASI LA- 1 2 3 4 5 6 9 12 15 18 24 3 5 6 7
HIR
Hepatitis B √ √ √ √
BCG √ √ √
Polio √ √ √ √
 DPT √ √ √ √ √
Campak √ √ √ √
Hib √ √ √ √ √
Kesan : Imunisasi dasar lengkap

VII. Penyakit yang pernah diderita : Tidak dijumpai

VIII. Keterangan mengenai saudara pasien:

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara kedua saudara os di
lahirkan secara normal di bantu oleh bidan, saudara os yang ke dua
sebelumnya pernah terkena varicella
IX. Anamnesa mengenai OS
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Telaah : pasien datang dengan penurunan kesadaran dan langsung
Di bawa ke picu , pasien menjawab dengan artikulasi yang tidak jelas saat di
tanya , pasien bergerak bila di berikan rangsangan nyeri .
Seberlum ke RSUD PIRNGADI pasien sudah di bawa ke Rsu Tanjung balai
dengan keluhan kejang + 10 kali dalam 24 jam sebelumnya didahului demang
dengan pola demam naik turun.
Mulut tidak terkunci , tidak di jumpai riwayat tertusuk benda tajam atau pun
trauma kepala .
Mual (-), mungah (+), BAB normal, terapi BAK sedikit dan sulit, nyeri pinggang
mudah di alami semalama 1 minggu .
- RPT :-
- RPO :-

X. Pemeriksaan fisik :
1. Status presens
KU/KP/KG :Kurang/Kurang/Kurang Anemis : (-)
Kesadaran : Somnolen Dyspnoe : (-)
Tekanan darah : 85 / 77 mmHg Ikterik : (-)
Frekuensi nadi : 69 x/i Edema : (-)
 Frekuensi napas : 16 x/i Cyanosis : (-)
Temperature :36,5oC
BB Masuk : 20 kg
PB Masuk : 131 cm

2. Status Lokalisata
a. Kepala
Mata : Refleks cahaya (+/+), konjungtivitis Cos (+), sklera ikterik (-/-),
kos anemis (+/+).
Hidung : Deviasi septum nasi (-), Sekret (-),pernafasan cuping hidung (+/+)
Telinga : Discharge (-/-), hiperemis (-/-)
Mulut : Mukosa mulut kering (+/+) , lidah kotor (-/-), trismus (-)
b. Leher : Trakea letak medial, Pembesaran KGB (-)
c. Thoraks
Inspeksi : Simetris fusiformis, retraksi dada (-)
Palpasi : Benjolan(-), stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : SP: Vesikuler (+/+) ST: (+/+)

d. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, H/R/L tidak teraba, turgor kembali cepat, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani , pinggang : tapping pain dex/sinistra (+)
Auskultasi : Peristaltik usus (+) dalam batas normal
e. Ekstremitas : kerning’s sign (-),
Atas : Akral hangat (-)
Bawah : Akral hangat (-)
f. Genitalia : Os adalah seorang anak laki-laki dan tidak dijumpai kelainan pada
genitalia
XI. Status neurologis
a. Syaraf otak : Kaku kuduk (-), rangsangan meningeal (-)
b. Sistem motorik
Pertumbuhan otot : Dalam batas normal
Kekuatan otot : Sulit di nilai
Neuromuscular : Refleks fisiologi (+)
Involuntary movement : Sulit di nilai
Koordinasi : Sulit di nilai
c. Sensibilitas : Respon terhadap rangsangan nyeri dan suhu (+)
Namun lambat dalam merespon

XII. Pemeriksaan khusus :

a. Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Pungsi lumbal : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Darah rutin : 29 Oktober 2019

Hasil Nilai Normal

WBC 6.39 x 103/ μL 4.0-11.0
RBC 4.63 x 106/μL 4.00-5.40
HGB 12.4 g/dL 12-16

HCT 36.3 % 36.0-48.0

MCV 78,4 fL 80-97
MCH 26.8 pg 27-33.7
MCHC 34.2 g/dL 31.5-35.0
PLT 178 103/ μL 150-400
RDW-CV 14.5% 10.0-15.0
RDW-SD 39.9 fL 35-47
PDW 9.0 fL 10.0-18.0
MPV 9.6 fL 6.5-11.0
 PCT 0.17% 0.2-0.5
d. EKG : Tidak dilakukan Pemeriksaan
e. Pungsi sumsum tulang : Tidak dilakukan pemeriksaan
f. Mikrobiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan
g. CT-Scan : Tidak dilakukan pemeriksaan
h. Biopsi : Tidak dilakukan pemeriksaan
i. EEG : Tidak dilakukan pemeriksaan
j. Kimia darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
k. Imunologi : Anti salmonela typhi Igm : -
IgM Anti dengue : Negatif
IgG Anti dengue : Negatif

XIII. Differential Diagnosis :

1. Ensephalitis
2. Menengitis
3. Ensepalopati
4. Isk

XIV. Diagnosa Kerja : Isk

XV. Terapi :
- O2 nasal kanul 26/i
- IVFD dex 5% + NaCl 0,45 %
- Ampicilin 4x 100 mg
- Paracetamol 4 x 75 mg
- Chloramphenicol 4 x 50 mg IV
- Diazepam 0,25 mg IV d/t selzure

XVI. Usul : - CT- Scan Head + kontras.

-konsul bagian neurologi
-konsul bagian mata
XVII. Prognosa : - Dubia ad fungtionam : malam
-Dubia ad vitam : bonam
- Dubia ad sanationam : malam

FOLLOW UP PASIEN SMF KESEHATAN ANAK RS. PIRNGADI

MEDAN

FOLLOW UP PASIEN
Tanggal 01 September 2018 03 September 2018 4 September 2018

Keluhan Demam (+) , Demam(+),Mual Demam(-), Muntah

Mual(+), (-) (-)
KU/KP/KG Sedang/Sedang / Sedang/Sedang / Sedang/Sedang /
Baik Baik Baik
Sensorium Compos mentis Compos mentis Compos mentis
Tekanan 100/60mmHg 100/60mmHg 100/70 mmHg
darah
Frekuensi 110x/i 110x/i 100x/i
nadi
Frekuensi 24 x/i 24x/i 20x/i
nafas
Temperatur 37,9 oC 37,5oC 37,0oC
BB masuk 28 kg 28 kg 28 kg
BB sekarang 28 kg 28 kg 28 kg
Status Mata: RC (+/+), Mata: RC (+/+), Pupil Mata: RC (+/+),
lokalisata: Pupil isokor, isokor, konjungtiva Pupil isokor,
kepala dan konjungtiva palpebra inferior konjungtiva
leher palpebra inferior anemis (-/-), mata palpebra inferior
 anemis (-/-), mata cekung(-/-), anemis (-/-),
cekung (-/-), Nistagmus (-) mata cekung (-/-
Nistagmus (-) Hidung, telinga: dalam ), Nistagmus (-)
Hidung, telinga : batas normal Hidung, telinga:
dalam batas Mulut: beslag (+) dalam batas
normal Leher: trakea letak normal
Mulut: beslag (+) medial,pembesaran Mulut: beslag (-)
Leher: trakea letak KGB (-) Leher: trakea
medial, letak medial,
pembesaran KGB pembesaran
(-) KGB (-)
Thorax Inspeksi: simetris Inspeksi: simetris Inspeksi: simetris
fusiformis fusiformis fusiformis
Palpasi:Stermfremit Palpasi:Stermfremitus Palpasi:Stermfremit
us kanan=kiri kanan=kiri us kanan=kiri
Perkusi: Sonor Perkusi: Sonor kedua Perkusi: Sonor
kedua lapangan lapangan paru kedua lapangan
paru Auskultasi: paru
Auskultasi: SP: Vesikuler Auskultasi:
SP: Vesikuler ST: - SP: Vesikuler
ST: - HR : 105x/mnt, reg, ST: -
HR : 110x/mnt, reg, desah (-). HR : 100x/mnt, reg,
desah (-). RR : 24x/mnt,reg, desah (-).
RR : 24x/mnt,reg, ronkhi (-). RR : 20x/mnt,reg,
ronkhi (-). ronkhi (-).
Abdomen Inspeksi: simetris Inspeksi: simetris Inspeksi: simetris
Palpasi: soepel, Palpasi: soepel, Palpasi: soepel,
hepar/lien/ren hepar/lien/ren tidak hepar/lien/ren
tidak teraba, teraba, turgor kulit tidak teraba,
turgor kulit kembali cepat, nyeri turgor kulit
kembali cepat, tekan (-) kembali cepat,
nyeri tekan (-) Perkusi: timpani nyeri tekan (-)ssss
Perkusi: timpani Auskultasi: Perkusi: timpani
Auskultasi: peristaltik (+) normal Auskultasi:
peristaltik (+) peristaltik (+)
normal normal
Ekstremitas Atas: akral hangat, Atas: akral hangat, Atas: akral hangat,
CRT< 3”, CRT< 3”, CRT< 3”,
 Bawah: akral hangat, Bawah: akral hangat, Bawah: akral
CRT< 3” CRT<3” hangat, CRT< 3”

Diagnosis Demam Tifoid Demam Tifoid Demam Tifoid

Terapi - IVFD RL 20 gtt/i - IVFD RL 20 gtt/i IVFD RL 20 gtt/i
makro makro makro
- Inj. Ceftriaxon 1 - Inj. Ceftriaxon 1 gr - Inj. Ceftriaxon 1
gr /12 jam/IV /12 jam/IV gr /12 jam/IV
- Ranitidin ½ amp/ - Ranitidin ½ amp/ 12 - Ranitidin ½ amp/
12 jam. jam. 12 jam.
- Ondansentron 1 -Ondansentron 1 amp -Ondansentron 1
amp (K.P) amp (K.P)
- Paracetamol 3 x - Paracetamol 3 x - Paracetamol 3 x
500 mg. (K/P) (K/P)
- Diet M II

Tanggal 05 September 2018 06 September

2018
(PBJ)
Keluhan Demam (-) , Mual (-) Demam(-), Mual (-
)
KU/KP/KG Sedang/Sedang / Sedang/Sedang /
Baik Baik
Sensorium Compos mentis Compos mentis
Tekanan darah 100/70mmHg 100/70/mmHg
Frekuensi nadi 98 x/i 92 x/i
Frekuensi nafas 24 x/i 22x/i
Temperatur 36,7oC 37oC
BB masuk 28kg 28kg
BB sekarang 28kg 28kg
Status Mata: RC (+/+), Pupil Mata: RC (+/+),
lokalisata: isokor, konjungtiva Pupil isokor,
palpebra inferior konjungtiva
 kepala dan anemis (-/-), mata palpebra inferior
leher cekung (-/-), anemis (-/-),
Nistagmus (-) mata cekung (-/-
Hidung: dalam batas ), Nistagmus (-)
normal Hidung: dalam
Mulut: Beslag (-) batas normal
Leher: trakea letak Mulut:Beslag (-)
medial, pembesaran Leher: trakea letak
KGB (-) medial,pembesa
ran KGB (-)
Thorax Inspeksi: simetris Inspeksi: simetris
fusiformis fusiformis
Palpasi:Stermfremitus Palpasi:Stermfrem
kanan=kiri itus kanan=kiri
Perkusi: Sonor kedua Perkusi: Sonor
lapangan paru kedua lapangan
Auskultasi: paru
SP: Vesikuler Auskultasi:
ST: - SP: Vesikuler
HR : 98x/mnt, reg, desah ST: -
(-). HR : 92x/mnt, reg,

RR : 24x/mnt,reg, desah (-).

ronkhi (-). RR : 22x/mnt,reg,
ronkhi (-).

Abdomen Inspeksi: simetris Inspeksi: simetris

Palpasi: soepel, Palpasi: soepel,
hepar/lien/ren tidak hepar/lien/ren
teraba, turgor kulit tidak teraba,
kembali cepat, nyeri turgor kulit
tekan (-) kembali cepat,
Perkusi: timpani nyeri tekan (-)
Auskultasi: Perkusi: timpani
peristaltik (+) normal Auskultasi:
peristaltik (+)
normal
Ekstremitas Atas: akral hangat, Atas: akral hangat,
CRT< 3”, CRT< 3”,
 Bawah: akral hangat, Bawah: akral
CRT< 3” hangat, CRT<3”
Diagnosis Demam Tifoid Demam Tifoid

Terapi -IVFD RL 20 gtt/i -IVFD RL 20 gtt/i

makro makro
- Inj. Ceftriaxon 1 gr - Inj. Ceftriaxon 1
/12 jam/IV gr /12 jam/IV
- Ranitidin ½ amp/ 12 - Ranitidin ½ amp/
jam. 12 jam.
-Ondansentron 1 amp -Ondansentron 1
(K.P) amp (K.P)
- Paracetamol 3 x (K/P) Obat PBJ
- Paracetamol 3 x
(K/P)

Pasien PBJ tanggal 06 September 2018