KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JAMBI
Jalan Raya Jambi - Muaro Bulian, Kilo Meter. 15, Mendalo Indah, Jambi. Kode Pos 36361
Telepon. (0741) 583377, 583111

Surat Pernyataan Ketua Tim Pelaksana

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………
Fakultas : ………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-P/K/M/T/KC/AI/GT/GFK saya judul

……………………….. yang diusulkan untuk tahun anggaran ……….. adalah asli karya
kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Dosen Pendamping, Yang Menyatakan,

Nama Nama Ketua

NIDN/NIDK NIM
Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan
dan Alumni,

cap

Nama
NIP