DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIREBON

SMP NEGERI 1 PABUARAN

Jln Pangeran Sutajaya No. 142, Kec. Pabuaran, Kab. Cirebon

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMA / SMK
NAMA CALON : ………………………………………………………….
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………….
ASAL SEKOLAH : ………………………………………………………….
AGAMA : ………………………………………………………….
NAMA ORANG TUA : ………………………………………………………….
ALAMAT ORANG TUA : Kampung/Jln ……………………………………………
RT …….. RW ……..Kelurahan ………………………..
Kecamatan ……………………………………………...
Kabupaten/Kota ………………………………………...
No. HP ………………………………………………….

PEKERJAAN ORANG TUA : ………………………………………………………….

AGAMA : ………………………………………………………….
NO. PESERTA UN : ………………………………………………………….
NILAI UN :
NO MATA PELAJARAN NILAI
1 Bahasa Indonesia
2 Matematika
3 Bahasa Inggris
4 IPA
JUMLAH

SEKOLAH YANG DITUJU : Pilihan 1 : ……………………………………………….

Pilihan 2 : ……………………………………………….

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan .

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku

…………………., ……………….2019
Mengetahui
Orang Tua Siswa Calon Siswa

…………………………….. …………………………………