Diagnosa Keperawatan (Black & Hawks, 2014) (SDKI, 2017)

Diagnosa Pre Operatif :

1. Nyeri kronis berhubungan dengan penyebaran ke mediastinum
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan atelektasis
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
mucus
4. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi bronkus
5. Ansietas berhubungan dengan pembedahan
6. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan

Diagnosa Post Operatif :

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secret dan
penurunan efektifitas batuk karena nyeri
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi, nyeri dan penurunan
energi
3. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur bedah
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengn nyeri, diseksi otot, posisi yang
terbatas dan selang dada
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kesulitan menjaga oksigenasi karena
nyeri dan penurunan volume paru
6. Resiko adaptasi tidak efektif berhubungan dengan ketergantungan sementara dan
hilangnya fungsi pernapasan secara penuh
7. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan perawatan mandiri setelah
pemulangan
Rencana Tindakan
Intervensi Keperawatan Pre Operatif : (Bulechek et all, 2018)
1. Nyeri kronis berhubungan dengan penyebaran ke mediastinum
Hasil yang diharapkan : nyeri terkontrol, nyeri berkurang, klien melaporkan nyeri
terkontrol atau berkurang
NOC : Manajemen nyeri, Pemberian Analgetik
NIC :
1) Lakukan pengkajian nyeri komprehensif dengan teknik PQRST
R/: Pengkajian nyeri yang lengkap dapat membantu dalam pemilihan strategi
yang tepat
2) Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
R/ : Pengetahuan akan pengalaman nyeri dapat membantu dalam menentukan
teknik penanganan nyeri yang tepat
3) Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan dirasakan dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur
R/ : Pengetahuan akan nyeri dapat membantu pasien mempersiapkan diri
untuk menghadapi nyeri
4) Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
R/ : Manajemen nyeri dapat membantu untuk mengurangi rasa nyeri
5) Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya dengan tepat.
R/ : Nyeri yang cepat diketahui akan bisa ditangani dengan cepat
6) Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim kesehatan lainnya untuk
memilih dan mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri sesuai
kebutuhahan.
R/ : Kolaborasi penurunan nyeri dapat membantu pasien dalam mengurangi
rasa nyeri
7) Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesic
R/: Perubahan tanda-tanda vital dapat menunjukkan nyeri mengalami
penurunan atau peningkatan
8) Berikan analgesik sesuai dengan waktunya
R/ : Respon analgetik terus berlanjut dengan pemberian pada waktu yang tepat
 sehingga membantu dalam mengurangi nyeri

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan atelektasis

Hasil yang diharapkan : gangguan pertukaran gas dapat teratasi.
NOC : Status pernapasan
NIC :
1) Kaji pernapasan klien
R/ : Pernapasan klien akan berubah pada saat berusaha untuk memfasilitasi
masalah pertukaran gas
2) Beri posisi nyaman
R/ : Posisi yang nyaman membantu pasien untuk mencapai pengembangan
paru maksimal
3) Identifikasi kebutuhan aktual/potensial untuk memasukkan alat dan membuka
jalan nafas
R/ : Melancarkan proses pertukaran gas
4) Motivasi pasien untuk bernafas dalam dan pelan
R/ : Napas dalam dan pelan membantu dalam peningkatan ekspansi paru
5) Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menuurun atau tidak ada
dan adanya suara tambahan
R/ : Hipventilasi adalah efek dari gangguan pertukaran gas
6) Monitor status pernafasan dan oksigenasi sebagaimana mestinya
R/ : Peningkatan PaCo2 dan Penurunan PaO2 adalah tanda terjadinya asidosis
respiratorik dan hipoksemia
7) Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
R/ : Membantu dalam memenuhi kebutuhan oksigen
8) Monitor alat pemberian oksigen
R/ : Mengurangi terjadinya kesalahan pemberian dosis oksigen dan dislokasi
selang oksigen
9) Monitor efektifitas terapi oksigen dengan tepat
R/ : Mengetahui perubahan pernapasan yang terjadi dengan pemberian terapi
oksigen
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
mucus
Hasil yang diharapkan : tidak ada sumbatan pada jalan nafas klien
NOC : Kepatenan Jalan Napas, Manajemen Jalan Napas
NIC :
1) Kaji pernapsan klien
R/ : Penurunan bunyi napas menunjukkan adanya akumulasi sekret
2) Ajarkan batuk efektif
R/ : Penekanan pada otot-otot dada lewat batuk efektif dapat membantu
mengeluarkan sekret
3) Posisikan klien untuk meringankan sesak nafas
R/ : Posisi yang nyaman dapat memperluas ekspansi paru
4) Kolaborasi pemberian bronkodilator sebagaimana mestinya
R/ : Meningkatkan diameter lumen percabangan trakhleobronkial sehingga
menurunkan tahanan terhadap aliran udara
5) Berikan bantuan terapi nafas (nebulizer) jika diperlukan
R/ : Membantu mengeluarkan secret dan membuka jalan napas
6) Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
R/ : Membantu dalam memenuhi kebutuhan oksigen
7) Monitor alat pemberian oksigen
R/: Mengurangi terjadinya kesalahan pemberian dosis oksigen dan dislokasi
selang oksigen
8) Monitor efektifitas terapi oksigen dengan tepat
R/ : Mengetahui perubahan pernapasan yang terjadi dengan pemberian terapi
oksigen

4. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi bronkus

Hasil yang diharapkan: pola nafas klien efektif
NOC : Status Pernapasan, Manajemen Jalan Napas
1) Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
 R/ : Posisi yang tepat membantu pasien untuk memaksimalkan ekspansi paru
2) Motivasi pasien untuk bernafas dalam dan pelan
R/ : Napas dalam dan pelan membantu dalam peningkatan ekspansi paru
3) Monitor status pernafasan dan oksigenasi
R/ : Monitor status pernapasan dapat membantu dalam mengetahui perubahan
kondisi pasien
4) Pertahankan kepatenan jalan nafas
R/ : Kepatenan jalan napas memberikan oksigen pada pasien
5) Berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan
R/ : Pemberian terapi oksigen membantu dalam memenuhi kebutuhan oksigen
pasien
6) Monitor alat pemberian oksigen
R/ : Mengurangi terjadinya kesalahan pemberian dosis oksigen dan dislokasi
selang oksigen
7) Monitor efektifitas terapi oksigen dengan tepat
R/ : Mengetahui perubahan pernapasan yang terjadi dengan pemberian terapi
oksigen

5. Ansietas berhubungan dengan pembedahan

Hasil yang diharapkan klien sedikit atau tidak menunjukkan tanda ansietas
NOC : Tingkat kecemasan, Pengurangan kecemasan
1) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
R/ : BHSP dapat meningkatkan kepercayaan pasien terhadap perawat
2) Jelaskan prosedur pembedahan
R/ : Pengetahuan tentang prosedur pembedahan dapat memberikan gambaran
pada pasien dan mengurangi kecemasan
3) Beri kesempatan klien untuk bertanya
R/ : Kesempatan untuk bertanya dapat menjadi cara bagi klien untuk
mengungkapkan ketakutan dan kekhwatiran yang dirasakan
4) Berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan prognosis.
R/ : Informasi yang tepat dapat membantu pasien mengurangi kecemasan
 5) Ajarkan teknik relaksasi
R/ : Teknik relaksasi dapat membantu dalam menurunkan kecemasan
6) Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat.
R/ : Perubahan tanda-tanda vital dapat terjadi sehubungan dengan kecemasan
yang dirasakan
7) Kolaborasi penggunaan obat-obatan untuk mengurangi kecemasan secara
tepat
R/ : Pemberian antidepresan dapat membantu mengurangi cemas

Intervensi Keperawatan Post Operatif : (Black & Hawks, 2014)

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secret dan
penurunan efektifitas batuk karena nyeri
Hasil yang diharapkan : klien akan menunjukkan bersihan jalan napas efektif,
dibuktikkan dengan suara napas yang bersih, batuk efektif dan pertukaran gas
yang baik pada paru-paru
Hasil NOC : Kepatenan Jalan Napas
Intervensi :
1) Setelah tanda-tanda vital stabil, posisikan klien pada posisi semi fowler atau
fowler tinggi
Intervensi NIC : Manajemen Jalan Napas
R/ : Posisi yang tegak akan membantu ekspansi paru dan memfasilitasi
ventilasi dengan usaha yang minimal
2) Bantu klien batuk dan bernapas dalam tiap 1 atau 2 jam (saat terbangun)
selama 24 hingga 48 jam pasca operasi
Intervensi NIC : Peningkatan Batuk
R/ : Peningkatan volume udara di paru-paru akan mendorong ekspulsi sekret
3) Instruksikan klien untuk mengambil napas secara perlahan dan menahannya
selama 3 hingga 5 detik kemudian hembuskan, ambil napas kedua dan
hembuskan kemudian batuk dengan keras 2 kali
Intervensi NIC : Peningkatan Batuk
 R/ : batuk membantu menggerakkan secret trakeobronkial keluar dari paru.
Bernapas dalam akan mendilatasi jalan napas, menstimulasi produksi surfaktan
dan mengembangkan jaringan paru
4) Jika bisa, jadwalkan sesi batuk dan pernapasan pada waktu obat nyeri masih
efektif
Intervensi NIC : Peningkatan Batuk
R/ : Makin kecil nyeri pascaoperasi yang klien rasakan makin efektif batuk dan
pernapasan dalamnya
5) Periksa suara napas sebelum dan setelah batuk. Berikan dukungan dan
yakinkan klien dengan cara
Intervensi NIC : Peningkatan Batuk
a. Jelaskan bahwa latihan napas tidak akan merusak paru atau jahitan
R/ : Ketakutan klien akan robek insisi dapat menganggu usaha batuk
b. Dengan tangan, tahan daerah insisi selama batuk dan napas dalam
R/ : Sokongan fisik pada insisi akan terasa nyaman dan melegakan
c. Berikan air hangat untuk diminum
R/ : Air hangat dapat membantu relaksasi dan membuat batuk lebih efektif
d. Jaga kadar hidrasi dan kelembapan udara dengan baik
R/ : Cairan dan kelembapan membantu mencairkan secret, membuatnya
lebih mudah dikeluarkan
e. Monitor hasil dari rontgen dada
R/ : Rontgen dada yang rutin akan membantu mendeteksi ateletaksis dan
infeksi
f. Evaluasi apakah perlu pengisapan
R/ : Jika batuk efektif, pengisapan mungkin diperlukan untuk mengeluarkan
secret paru, pengisapan harus dilakukan hati-hati sehingga tidak merusak
garis jahitan paru
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi, nyeri dan penurunan
energi
Hasil yang diharapkan : Pola napas yang efektif akan dibuktikan oleh pernapasan
denan kecepatan dan kedalaman normal, tidak ada dispnea dan kadar SaO2 lebih
dari 92%.
Hasil NOC : Status pernapasan, bebasnya jalan napas, status pernapasan : ventilasi
Intervensi :
1) Monitor adanya tanda-tanda pola napas yang tidak efektif, seperti takipnea dan
dakikardia, dispnea, penggunaan otot tambahan atau retraksi dada, sianosis,
gelisah, penurunan kesadaran
Intervensi NIC : Monitor Pernapasan
R/ : Setelah operasi, pola napas yang tidak efetktif dapat terjadi akibat
gangguan kesadaran karena anesthesia atau penurunan usaha napas yang
disebabkan nyeri dada
2) Monitor dan laporkan penurunan signifikan dai SaO2 dan PaO2 dan atau
peningkatan PaCo2
Intervensi NIC : Monitor Pernapasan
R/ : Mengukur kadar SAO2, PaO2 dan PaCO2 akan membantu mengevaluasi
status pernapasan klien
3) Berikan intervensi untuk mengurangi nyeri dada jika ada splint incisions dan
berikan analgesic
Intervensi NIC : Kontrol Nyeri
R/ : Klien dengan nyeri dada dapat melakukan pernapasan dangkal untuk
mencegah penambahan rasa tidak nyaman
4) Jaga posisi semi fowler atau fowler tinggi kecuali ada kontraindikasi
Intervensi NIC : Posisi
R/ : Posisi fowler akan memaksimalkan ventilasi perfusi
5) Impelementasikan tindakan untuk mengurangi kecemasan dan ketakukan klien
dengan cara :
a. Berikan rasa aman
b. Jawab pertanyaan klien
 c. Pelihara interaksi yang tenang dan penuh dukungna kepada klien dan
keluarganya
d. Berikan lingkungan yang tenang dan santai
e. Instruksikan klien mengenai teknik-tekni relaksasi
Intervensi NIC : Pengurangan kecemasan
R/ : Kecemasan dan ketakuran dapat menyebabkan klien bernapas dangkal
atau melakukan hiperventilasi

3. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur bedah

Hasil yang diharapkan : Klien akan merasa lebih nyaman, dibuktikkan dengan
perkataan klien bahwa rasa tidak nyaman sudah berkuran, lebih sedkit
menggunakan obat opioid dan peningkatan partisipasi dalam aktivitas
Hasil NOC : Kadar Kenyamanan
Intervesni :
1) Periksa intensitas nyeri menggunakan alat pengukuran laporan pribadi
Intervensi NIC : Manajemen nyeri
R/ : Gunakan alat periksa yang konsisten dan valid untuk meningkatkan
komunikasi dan evaluasi dari efektifitas intervensi nyeri
2) Berikan obat nyeri seperti yang diperintahkan
Intervensi NIC : Manajemen pengobatan
R/ : Penggunaan opioid merupakan metode yang sering digunakan untuk
kontrol nyeri pascaoperasi
3) Amati adanya efek samping dari obat yang digunakan
Intervensi NIC : Manajemen Pengobatan
R/ : Efek smping dimonitor
4) Tawatkan dan instruksikan klien untuk meminta obat nyeri sebelum nyeri
menjadi lebih parah
Intervensi NIC : Manajemen nyeri
R/ : Pendekatan preventif untuk kontrol nyeri memberikan tingkat kelegaan
yang lebih konsisten dan mengurangi kecemasan klien
5) Kaji efektifitas obat dan hidari obat yang berlebihan
 Intervensi NIC L Manajemen nyeri
R/ : Pengurangna nyeri yang adekuat harus didapatkan, namun pemberian obat
berlebih dapat menekan pernapsan dan reflex batuk
6) Gunakan tindakan pengurangna nyeri nonfarmakologis secara bersamaan
Intervensi NIC : Manajem nyeri
R/ : Posisi dan teknik relaksasi yang tepat dan tndakan tepat lainnya dapat
menambah efektifitas dari obat-obatan.

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengn nyeri, diseksi otot, posisi yang
terbatas dan selang dada
Hasil yang diharapkan : klien akan memelihara mobitlitas fisik pada lengah dan
bahu, yang ditunjukkan dengan kembalinya fungsi lengah dan bahu seperti
sebelum operasi
Hasil NOC : Gerakan sendi aktif
Intervensi :
1) Posisikan klien sesuai dengan fase pemulihan dan prosedur bedah
Intrvensi NIC : Posisi
R/ : Repsosisi akan memaksimalkan ekspansi paru dan drainase dari secret,
mempromosi ventilasi dan oksigenasi dan meningkatkan rasa nyaman
a. Posisi berbaring mirin pada sisi yang tidak dioperasi dapat digunakan
hingga kesadaran pulih
R/ : Posisi mencegah aspirasi
b. Posisi semi fowler (ujung kepala rangjang dinaikkan 30-40 derajat)
direkomendasikan jika TTV telah stabil
R/ : Posisi tegak akan membantu ekspansi paru dan memfasilitasi drainase
selang dada
c. Hindari tarikan pada selang dada ketika mengubah posisi klien, periksa
adanya tekukan atau tekanan pada selang
R/ : Traksi dapat menggeser selang dada, penekukan dan penekanan akan
menganggu drainase dan menjadi tekanan negative intrapleura
 2) Perlahan-lahan miringkan klien tiap 1 hingga 2 jam kecuali ada kontraindikasi
Intervensi NIC : Posisi
R/ : Sering miring akan mendorong mobilisasi dan drainase udara dan cairan
dari rongga pleura. Miring juga akan memperbaiki sirkulasi, mendorong aerasi
paru dan meningkatkan rasa nyaman
3) Anjurkan ambulasi teratur, setelah kondisi klien stabil jaga suplementasi
oksigen jika diminta
Intervensi NIC : Terapi latihan : Ambulasi
R/ : Ambulasi/mobilisasi dini memperbaiki ventilasi, sirkulasi dan moral.
Terapi oksigen digunakan untuk menghindari hipoksia.
4) Mulai latihan ROM pasif dari lengan dan bahu pada sisi yang terserang 4 jam
setelah pemulihan dari anestesi. Latihan harus dilakukan dua kali tiap 4 hingga
6 jam selama 24 jam pertama pascaoprogresi menjadi 10 hingga 20 kali tiap 2
jam.
Intervensi NIC : Promosi latihan : Gerakan sendi
R/ : Latihan ROM membantu mencegah pembentukan adhesi pada area operasi
yang dapat menyebabkan sindrom disfungsi
5) Latihan ROM aktif dimulai jika kondisi klien memungkinkan
R/ : Latihan ROM aktif akan mencegah adhesi dari lapisan otot yang diinsisi
6) Anjurkan klien untuk menggunakan lengan sisi yang terserang pada aktivitas
harian (makan, melakukan jangkauan, menyisir). Letakkan meja disampaing
tempat tidur pada sisi yang dioperasi untuk mendorong klien melakukan
jangkauan dengan sisi tersebut. Ajarkan pentingnya penggunaan lengan secara
terus-menerus setalah pulang.
R/ : penggunaan teratur dari lengan dna bahu yang terserang akan mengurangi
kemungkinana terjadinya kontraktur

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kesulitan menjaga oksigenasi karena

nyeri dan penurunan volume paru
Hasil NOC : Intolerasi akrifitas, daya tahan
Intervensi :
1) Periksalah dengan hati-hati respons klien terhadap aktivitas dan latihan. Amati
adanya manifestasi dispnea, rasa lelah, takikardia dan takipnea yang tidak
menghilang selama 3 menit
Intervensi NIC : Monitoring
R/ : Mungkin butuh waktu untuk meningkatkan toleransi aktivitas klien, karena
tubuh harus menyesuaikan terhadap penurunan kapasitas pernapasan setelah
operasi reseksi
2) Berikan istirahat yang cukup antara aktivitas
Intervensi NIC : Manajemen Energi
R/ : Istirahat yang cukup memungkinkan klien dapat beraktivitas dengan lebih
baik