Surat Permohonan Penerbitan

SPK dan RKK

WIWIT ISWATI

RUMAH SAKIT UMUM

“PRIMA HUSADA”
2019
Nomor : 044.5/DL/DIR-RSUPH/IV/2019
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis Tenaga
Teknis Kefarmasian
Lampiran : 1 Lembar

Kepada Yth.
Direktur RSU Prima Husada
di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Wiwit Iswati
Profesi : Tenaga Teknis Kefarmasian
Alamat : Sampung utara RT 03 RW 01 Kawedanan, Magetan

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan dan rincian kewenangan Tenaga
Teknis Kefarmasian RSU Prima Husada.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Sidoarjo, 24 April 2019

Pemohon,

Wiwit Iswati
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Perawat yang mengajukan : Wiwit Iswati

Lulusan : SMA Farmasi Bina Farma Madiun
Tahun Lulus : 2008

Permohonan Disetujui
Kemampuan kemampuan
klinis klinis
No Rincian kewenangan klinis

1 2 3 4 1 2 3 4

1 Melaksanakan pengaturan
penyimpanan obat menurut
bentuksedian dan nama obat sesuai
abjad

2 Mampu member harga pada setiap

resep dokter yang masuk dan
memeriksa kelengkapan resep

3 Melayani dan meracik obat sesuai

dengan resep dokter

4 Menghitung dosis obat untuk racikan

sesuai dengan resep dokter

5 Mampu menyiapkan, menimbang,

mengemas, dan member etiket obat
yang akan diserahkan pada pasien

6 Memeriksa kebenaran obat sebelum

diserahkan pada pasien

7 Menyerahkan obat sekaligus

memberi informasi mengenai cara
pemakaian dan informasi lainnya
mengenai obat tersebut kepada
pasien

8 Mencatat obat dan alat kesehatan

yang hampir habis (10%-20% dari
persedian bulanan)

9 Mampu membuat kebutuhan barang

apad buku permintaan barang

10 Melakukan pencatatan pada kartu

stock obat yang digunakan setiap
bertugas jaga
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Tidak dapat melakukan/melaksanakan pelayanan farmasi klinis
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu melakukan/melaksanakan setelah konsultasi
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu melakukan/melaksanakan dengan bimbingan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu melakukan/melaksanakan secara mandiri

Sidoarjo, 25 April 2019

Pemohon Ketua Kredensial
Profesional Pemberi Asuhan Lainnya

Wiwit Iswati dr. Laili Maninggar, Sp.OG

RUMAH SAKIT UMUM

PRIMA HUSADA
JL. Letjend Suprapto No. 3 Kepuh Kiriman Waru-Sidoarjo
Telp( 031) 8672303 – 8677765 E-mail :
rsuprimahusada@gmail.com
Nomor : 044.5.1/DL/DIR-RSUPH/IV/2019
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran :-

Kepada Yth,
Direktur RSU Prima Husada
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Ketua Kredensial Profesional Pemberi Asuhan Lainnya melakukan kredensialing,
maka dengan ini kami merekomendasikan :
Nama : Wiwit Iswati

STR : Dalam proses pengurusan

dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai
Tenaga Teknis Kefarmasian
di Rumah Sakit Umum Prima Husada. Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit
untuk dapat memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Sidoarjo, 26 April 2019

Ketua Kredensial
Profesional Pemberi Asuhan Lainnya

dr. Laili Maninggar, Sp.OG