Mycobacterium tuberculosis dan pemfigus vulgaris

Katarzyna Osipowicz, Cezary Kowalewski, Katarzyna Wozniak

Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (M.
tuberculosis) terutama mempengaruhi paru. Saat ini, anggapan umum bahwa M. tuberculosis
menyebabkan lebih banyak kematian dibandingkan penyakit infeksi lainnya [1]. Pasien dengan
hapusan sputum positif M. tuberculosis merupakan sumber infeksi yang utama. Normalnya, terapi
membutuhkan 6 hingga 9 bulan menggunakan isoniazid (INH), rifampisin (RMP), ethambutol
(EMB), dan pirazinamide (PZA). Untuk bentuk TB resisten terhadap pengobatan, penanganan
terdiri atas kombinasi dari florokuinolon dengan pengobatan injeksi lainnya, seperti kanamisin,
kapreomisin atau amikasin [2].

Pemfigus vulgaris (PV) berasal dari kelompok dermatosis bullosa akantolitik, dengan hasil akhir
yang berpotensi fatal. Penyakit ini ditandai oleh terbentuknya bula lemah yang terlihat pada
epidermis, terbentuk sebagai hasil dari produksi IgG autoantobodi yang ditujukan untuk melawan
desmoglein 1 dan 3, muncul pada epidermis dan, terutama, mukosa epitel.

Pada kebanyakan pasien, PV berkembang secara spontan[3]. Faktor pemulai atau pemicu,
misalnya infeksi virus, agen fisikal, alergen kontak, stres, faktor diet, dan asupan obat juga pernah
dilaporkan. PV dapat dipicu oleh tiga kelompok obat, yang terdiri dari kelompok sulfhydryl,
kelompok phenol dan akhirnya, kelompok non-phenol [3].

Kami menghadirkan kasus pasien dengan PV yang dipicu oleh rifampisin yang diminum karena
sebab TB pulmoner.

Seorang pria 48 tahun dengan riwayat 2 tahun TB pulmoner yang diobati dengan INH dan RMP,
dan riwayat 1 tahun PV aktif yang dengan persisten diobati dengan prednisone pada dosis sebesar
80 mg (1 mg/kg) serta azathioprine pada dosis 100 mg. Meskipun dengan terapi seperti itu, pria
tersebut masih mengalami erosi yang berlokasi di mukosa oral dan pada trunkus serta ekstremitas
(Gambar 1A-C). Aktivitas dari PV dikonfirmasi oleh penelitian imunofluoresensi langsung dan
tidak langsung (Gambar 2) yang menunjukkan ikatan in vivo serta titer antibodi IgG interseluler
yang bersirkulasi sebesar 1280. Peningkatan dalam dosis azathioprine hingga 150mg/hari tidak
mengarah ke dalam perbaikan kondisi. Setelah konsultasi pulmoner, pengobatan antituberkulosis;
dihentikan. Satu bulan kemudian kami menemukan perbaikan signifikan pada pasien dan
penurunan dari kadar antibodi pemfigus. Saat ini, pasien dalam kondisi remisi klinis dari PV
(Gambar 1D-F) serta mengkonsumsi 30mg prednisone per hari dan 100mg azathioprine per hari.
Remisi TB telah dikonfirmasi dengan radiografi dada.

Infeksi Mycobacterium tuberculosis adalah salah satu infeksi paling sering terjadi di dunia dan satu
dari 10 kasus tertinggi penyebab kematian di seluruh dunia. Hanya pada tahun 2014 saja, lebih
dari 9,6 juta orang menderita TB dan 1,5 juta meninggal [2]. Pedoman terkini merekomendasikan
dua tahap pengobatan untuk pasien dengan TB pulmoner: fase pertama pengobatan intensif –
minimal 2 bulan dengan 4 pengobatan: RMP, INH, PZA dan EMB sebagai suatu pengobatan untuk
mensterilkan. Fase kedua pengobatan minimal 4 bulan terapi dengan rifampisin dan isoniazid.
Totalnya, tidak kurang dari 6 bulan [2]. Pasien kami telah diobati dengan INH dan RMP selama 1
tahun. Semua jenis obat anti TB dapat bertanggung jawab atas beberapa efek samping: meski
begitu, biasanya bersifat ringan. INH dapat menyebabkan ruam kulit atau demam toksik, PZA –
ruam, urtikaria dan pruritis [4]. Sebaliknya, EMB dapat memicu dermatitis, eritema multiforme,
pruritus sama halnya dengan penyakit hematologis yang parah seperti anemia hemolitik, serta
dapat menyebabkan hiperurisemia ringan serta yang jarang, neuritis retrobulbar terkait dosis ? [5].

Pada kasus RMP, bersama sama dengan gatal dan kemerahan, kelainan yang lebih parah, seperti
hepatotoksisitas, kolitis pseudomembranosa, dan porfiria juga pernah dilaporkan [6] karena RMP
dimetabolisme di dalam hepar dan dapat mempenetrasi fokus tuberkular, nodus limfatik dan
mencapai cairan tubuh [3].

Efek samping dermatologis dari RMP, termasuk PV, adalah akibat dari hipersensitivitas. Meski
begitu, tidaklah cukup untuk memulai proses autoimun, yang dilaporkan dalam kasus pemfigus
hanya pada satu dari kembar dua, atau ada dua dari tiga bersaudara dengan haplotipe yang identik
dengan PV [3]. Banyak tercatat bahwa untuk dimulainya suatu PV pada orang-orang yang
memiliki predisposisi genetik suatu agen eksternal dibutuhkan, terutama obat-obatan dari
kelompok thiol, yang secara langsung mempengaruhi desmoglein mengarah pada terbentuknya
bula dan produksi antibodi pemfigus [7]. Mekanisme tersebut juga dianggap terjadi pada kasus
faktor diet yang memainkan peran dalam memicu PV, terutama rempah pedas, kaya akan thiol dan
kelompok isotyosianat. Tercatat juga bahwa agen fisik, seperti alergen kontak, radiasi UV atau
ION, luka bakar termal atau elektrikal dan bahkan terapi kecantikan dapat memicu PV [3].

Di sisi lain, infeksi, terutama herpes atau bronkitis juga dapat menyebabkan timbulnya serangan
baru atau eksaserbasi dari pemfigus [3]. Virus dan bakteria dapat menstimulasi respon imun
melalui produksi sitokin, yang mengarah pada induksi dari ekspresi umann leucocyte antigen tipe
2 pada membran keratinosit. Sebagai tambahan, infeksi virus dapat secara langsung menginfeksi
limfosit B dan T, mengarah pada produksi dari autoreaktif limfosit B dan produksi antibodi
pemfigus. Di sisi lain, pasien yang menderita PV lebih rentan terhadap infeksi M. tuberculosis.

Pasien kami yang menderita dari TB dan diobati dengan INH dan RMP mengalami PV 1 tahun
kemudian. Diagnosis dari PV ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, dan immunofluoresensi
langsung maupun tidak langsung seperti yang dipublikasikan pada pedoman terkini[8]. Meskipun
regimen pengobatan yang sesuai untuk PV, tidak ada peningkatan kondisi klinis yang terlihat
selama 12 bulan. Terlihat bahwa PV berat yang bertahan lama sangat cenderung disebabkan oleh
RMP, yang termasuk ke dalam kelompok pengobatan yang diketahui bertanggung jawab
memprovokasi PV [8]. Pemberian Rifampisin menyebabkan tes fungsi liver abnormal-
peningkatan transaminase dan alkalifosfstase[9]. Oleh karenanya, kita dapat mempertimbangkan
bahwa rifampisin memiliki efek farmakologis glukokortikoid sistemik pada pasien kami [10].
Rifampisin juga dapat menyebabkan peningkatan antibodi pemfigus serum bersamaan
menurunkan kadar glukokortikoid serum [10], karena itu kami tidak mengobservasi peningkatan
kondisi klinis maupun efek samping dari glukokortikoid pada pasien kami. Belakangan,
penghentian rifampisin mengarah pada remisi klinis dan perubahan negatif dari antibodi pemfigus
dalam serum pasien. Saat ini, baik PV dan TBC dalam kondisi remisi.

Kesimpulannya, penting untuk awas terhadap beberapa faktor lingkungan termasuk obat dan
infeksi yang dapat memicu PV, atau interaksi obat yang dapat menghambat remisi klinis dan
imunologis.
Gambar 1. Gambaran klinis pasien – punggung (A), depan (B), dan wajah (C) pada tahun 2015;
gambaran klinis terkini dari pasien – punggung (D) depan (E) dan wajah (F)
Gambar 2. Ikatan IgG in vivo dalam rongga interselular dari epidermis gambaran untuk
pemfigus vulgaris