BAB II

TINJAUAN KASUS

KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Perawat :S

Tanggal Pengkajian : 18 November 2019

Jam Pengkajian : 09.00 WITA

1. Biodata

Pasien

Nama : Nn. I

Umur : 17 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Belum bekerja

Status Pernikahan : Belum menikah

Alamat : Labundo-bundo

Tanggal Masuk RS : 18 November 2019

Diagnosa Medis : Skizofrenia

Penanggung Jawab

Nama : Ny. B

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani
 Status Pernikahan : Menikah

Hubungan dengan klien : Ibu kandung

2. Keluhan Utama

Klien mengatakan merasa nyeri

P : Klien mengatakan nyeri dirasakan akibat adanya luka

Q : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk

R : Klien mengatakan nyeri dirasakan pada pergelangan tangan kiri

S : Klien mengatakan nyeri dirasakan pada skala 6 (0-10)

T : Klien mengatakan nyeri dirasakan menetap

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat penyakit sekarang

Ibu klien mengatakan ia masuk ke kamar anaknya karena mendengar

anaknya sedang menangis dan mendapati anaknya sudah mengiris
pergelangan tangan kirinya. Klien mengatakan mengiris pergelangan
tangannya menggunakan pisau cuter karena diputuskan oleh
pacarnya dan baru sekitar 5 menit setelah mengiris tangannya ibunya
sudah menemukannya. Ibu klien mengatakan selama perjalanan ke
RS ia menggunakan kain bersih untuk menahan agar darah anaknya
tidak terlalu banyak yang keluar. Tampak adanya luka pada
pergelangan tangan kiri klien, klien tampak meringis, tampak
memegangi daerah tangan, tampak gelisah, tampak lemah.

b. Riwayat penyakit dahulu

Ibu klien mengatakan hal ini baru pertama kali terjadi pada anaknya.
Klien tidak memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi, jantung,
asma ataupun penyakit infeksi seperti TB, tidak memiliki alergi
terhadap makanan, minuman dan obat-obatan.

c. Riwayat penyakit keluarga

 Ibu klien mengatakan ibu mertuanya memiliki riwayat gangguan
jiwa. Ibu klien mengatakan tidak riwayat penyakit DM, Hipertensi,
jantung, asma maupun penyakit infeksi seperti TB dalam
keluarganya. Ibu klien mengatakan, tidak ada riwayat alergi baik
makanan, minuman maupun obat-obatan dalam keluarganya.

Genogram 3 generasi

54 51 48
52 45

47 45

22 19 17

4. Primary Survey
a. Airway
Tidak ada masalah pada jalan nafas. Tidak ada obstruksi jalan nafas,
tidak ada suara nafas tambahan.
b. Breathing
Tidak ada masalah pada fungsi pernafasan klien.
Frekuensi pernafasan : 20 x/mnt
Irama pernafasan regular, tidak ada penggunaan otot bantu nafas,
tidak ada pergerakan cuping hidung dan tidak menggunakan alat
bantu nafas.
c. Circulation
Nadi : 110x/mnt
 TD : 100/80 mmHg

Akral teraba dingin, kulit tampak pucat, tidak sianosis, CRT < 2
detik, turgor elastis, suhu 37,7ºC, SaO2 90%
d. Disability
Kesadaran composmentis
GCS : 15
e. Exposure/Environtment
5. Secondary Survey
a. AMPLE
1) Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadapa makanan,
minuman, obat-obatan.
2) Medikasi
Sebelum dibawa ke RS, klien tidak mengonsumsi obat-obatan
apapun dari dokter maupun apotik
3) Past Ilness
Sebelum dibawa ke RS klien tidak mengalami sakit
4) Last Meal
Klien mengonsumsi air putih dan 2 buah roti jam 07.00 pagi
5) Enviroment
Klien tinggal bersama kedua orang tuanya di rumah milik orang
tuanya, dengan lingkungan padat penduduk, ventilasi baik,
lantai sudah di keramik, pencahayaan cukup, terdapat salurang
untuk limbah rumah tangga.
b. Pemeriksaan fisik
Head to toe
1) Kepala
Bentuk mesocepal, rambut hitam bergelomban, tidak ada
hematoma, lesi maupun jejas
2) Mata
 Pupil isokor, simetris kanan-kiri, sclera tidak ikterik,
konjungtive tidak anemis, reaksi terhadap cahaya baik, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
3) Hidung
Bentuk simetris, tidak ada polip maupun sekret
4) Telinga
Simetris kanan-kiri, tidak ada penumpukan serumen, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran
5) Mulut
Mukosa kering, tidak ada perdarahan pada gusi, tidak ada
sariawan, tidak menggunakan gigi palsu, dan tidak terdapat lesi
6) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan
JVP (Jugularis Vena Presure)
7) Dada
a) Pulmo
I : Pengembangan dada simetris kanan-kiri, tidak
menggunakan oto bantu nafas, RR 20 x/mnt. Bentuk
dada normal. Kulit area pulmo tidak ada lesi, benjolan
ataupun jejas.
P : Sonor seluruh lapang paru
P : Vokal fremitus sama kanan-kiri
A : Bunyi paru vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
b) Kardio
I : Ictus cordis tidak tampak, kulit atas area jantung tidak
ada lesi, benjolan ataupun jejas.
P : Ictus cordis teraba kuat di mid klavikula intercosta V
sinistra
P : Pekak
A : Tidak ada bunyi jantung tambahan.
8) Abdomen
 I : Tidak terdapat jejas, lesi ataupun benjolan
A : Peristaltik usus 8 x/mnt
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada hematomegali
P :
9) Genetalia
Klien mengatakan tidak ada masalah pada genetalianya, tidak
ada perdarahan, keputihan atau rasa gatal
10) Rectum
Klien mengatakan tidak mengalami hemoroid dan tidak ada
masalah pada rectum
11) Kulit
Turgor kulit elastic, tampak adanya luka pada pergelangan
tangan kiri. Tampak adanya perdarahan pada luka sayatan di
pergelangan tangan kiri.
12) Ekstremitas
Atas :
Tampak adanya perdarahan pada luka sayatan di pergelangan
tangan kiri, CRT < 2 detik, tampak adanya luka pada
pergelangan tangan kiri.
Bawah :
Tidak ada masalah pada ekstremitas bawah, kekuatan otot 5.
6. Psiko Sosio, Budaya dan Spiritual
Psikologi:
Klien mengatakan merasa sedih, serta merasa tidak berguna.
Sosial :
Tidak ada budaya yang dapat mempengaruhi tingkat kesehatan klien
Spiritual :
Klien mengatakan melakukan ibadah sesuai dengan agama yang
dianutnya namun kadang suka terputus dalam beribadah.
7. Basic Promoting Physiologi of Health
a. Aktivitas dan latihan
 Klien mengatakan belum bekerja dan masih menjadi siswa SMA.
Klien mengatakan biasa melakukan olahraga senam setiap sabtu dan
minggu pagi. Klien tidak menggunakan alat bantu gerak.
Kemampuan ROM aktif. Kemampuan ambulasi dan ADL mandiri
b. Tidur dan istirahat
Klien mengatakan biasanya tidur siang selama 1 jam dan tidur
malam 8 jam serta tidak mengalami kesulitan tidur.
c. Kenyamanan dan nyeri
Klien mengatakan merasa nyeri
P : Klien mengatakan nyeri dirasakan akibat adanya luka
Q : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk
R : Klien mengatakan nyeri dirasakan pada pergelangan tangan
kiri
S : Klien mengatakan nyeri dirasakan pada skala 6 (0-10)
T : Klien mengatakan nyeri dirasakan menetap
d. Nutrisi
Klien mengatakan frekuensi makannya 3x/hari, makanan yang
disukai martabak, tidak ada makanan pantangan ataupun alergi,
nafsu makannya baik, tidak ada mual, muntah ataupun kesulitan
menelan, tidak ada riwayat trauma atau operasi gastrointestinal.
e. Cairan elektrolit dan asam basa
Klien mengatakan minum >8 gelas/hari, turgor kulit elastis
f. Oksigen
Klien tidak mengalami sesak, frekuensi nafas 20 x/mnt, tidak
mengalalmi batuk, tidak ada sputum, tidak ada nyeri dada, tidak ada
riwayat penyakit asma, TB ataupun batuk darah, tidak merokok
g. Eliminasi urin
Tidak ada masalah pada eliminasi urin, tidak ada riwayat penyakit
ginjal, batu ginjal ataupun injury/trauma serta tidak menggunakan
kateter
h. Sensori, Persepsi dan Kognitif
 Tidak ada gangguan penglihatan, pendengaran, penciuman, sensasi
taktil ataupun pengecapan.
8. Pemeriksaan Penunjang
Jam pemeriksaan :
Hari/tanggal :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil

1 Laboratorium
Leukosit 11.000
Hb
9. Terapi medis
Cairan IV :
RL 30 tetes/menit
Obat parenteral :
Ketorolak / 12 jam
Cefotaxim/12 jam

Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS : Agen injuri Kerusakan

Integritas Kulit
a. Ibu klien mengatakan klien mengiris
pergelangan tangan kirinya

b. Klien mengatakan mengiris

pergelangan tangannya karena
diputuskan oleh pacarnya

DO :

a. Tampak adanya luka pada

pergelangan tangan kiri

2 DS : Agen cidera Nyeri Akut

 a. Klien mengatakan merasa nyeri fisik

P : Kien mengatakan nyeri

dirasakan akibat adanya luka

Q : Klien mengatakan nyeri

dirasakan seperti tertusuk

R : Klien mengatakan nyeri

dirasakan pada pergelangan
tangan kiri

S : Klien mengatakan nyeri

dirasakan pada skala 6 (0-10)

T : Klien mengatakan nyeri

dirasakan menetap

DO :

a. Klien tampak meringis

b. Tampak memegangi daerah tangan

c. Tampak gelisah

3 Faktor risiko : Hipovolemik Risiko Syok

a. Akral teraba dingin

b. Kulit tampak pucat

c. Tampak adanya perdarahan pada

luka sayatan di pergelangan tangan
kiri

d. Nadi : 110x/mnt

e. TD : 100/80 mmHg
4 Faktor risiko : Keparahan Risiko
cedera fisik Ketidakseimban
a. TD : 100/80 mmHg
gan Volume
b. Mukosa kering
Cairan
c. Suhu : 37,7ºC

d. Tampak lemah

5 Faktor risiko : Injury Risiko infeksi

a. Tampak adanya luka pada

pergelangan tangan kiri

b. Leukosit : 11.000

c. Nyeri pada luka

e. Suhu : 37,7ºC

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan agen injury yang ditandai

dengan :

DS :

a. Keluarga klien mengatakan klien mengiris pergelangan tangan kirinya

DO :

a. Tampak adanya luka pada pergelangan tangan kiri

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik yang ditandai dengan :

DS :

a. Klien mengatakan merasa nyeri

 P : Nyeri dirasakan akibat adanya luka

Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk

R : Nyeri dirasakan pada pergelangan tangan kiri

S : Nyeri dirasakan pada skala 6 (0-10)

T : Nyeri dirasakan menetap

DO :

a. Klien tampak meringis

b. Tampak memegangi daerah tangan

c. Tampak gelisah

3. Risiko syok berhubungan dengan hipovolomik

Faktor risiko:

DO :

a. Akral teraba dingin

b. Kulit tampak pucat

c. Tampak adanya perdarahan pada luka sayatan

d. Nadi : 110x/mnt

e. TD : 100/80 mmHg

4. Risiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan keparahan

cedera fisik

Faktor risiko :

DO :

a. TD : 100/80 mm Hg

b. Mukosa kering

c. Suhu : 37,7ºC
 d. Tampak lemah

5. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya injury

Faktor risiko :

DO :

a. Tampak adanya luka pada pergelangan tangan kiri

b. Leukosit : 11.000

c. Nyeri pada luka

d. Suhu : 37,7ºC