FARMAKOGENOMIK

MAKALAH
Farmakogenetik warfarin

Disusun oleh :

Diana Nurafifah K. 611810069

Mirdarai Dyah N.R 611810092
Marleni Rina Ngongo 611810090

Program Studi Farmasi

Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Ma Chung
2019
 PENDAHULUAN

Warfarin adalah turunan sintetis dicoumarol, 4 hydroxycoumarin yang diturunkan

mikotoksin antikoagulan awalnya ditemukan pada manis semanggi berbasis pakan
ternak. Dicoumarol, pada gilirannya, berasal dari coumari n , kimia berbau manis tapi koagulasi-
aktif ditemukan secara alami dalam "manis" semanggi (yang memberikan bau dan nama), kacang
tonka (juga dikenal sebagai "cumaru" dari nama kumarin ini berasal) dan banyak tanaman
lainnya. Nama warfarin berasal dari penemuannya di University of Wisconsin , menggabungkan
singkatan untuk organisasi yang mendanai penelitian utama (WARF, untuk Wisconsin Alumni
Research Foundation ) dan akhir-arin, menunjukkan hubungan dengan coumarin.
Wafarin merupakan antikoagulan biasanya digunakan dalam pencegahan
dari trombosis dan tromboemboli, pembentukan bekuan darah di pembuluh darah dan migrasi
mereka di tempat lain dalam tubuh masing-masing. Pada awalnya diperkenalkan pada tahun
1948 sebagai pestisida terhadap tikus dan tikus masih digunakan untuk tujuan ini, meskipun
racun yang lebih kuat seperti brodifacoum telah dikembangkan. Pada awal tahun 1950, warfarin
ditemukan menjadi efektif dan relatif aman untuk mencegah trombosis dan tromboemboli dalam
banyak gangguan. Ini disetujui untuk digunakan sebagai obat pada tahun 1954 dan telah populer
sejak dulu, warfarin adalah yang paling banyak diresepkan obat antikoagulan oral di Amerika
Utara.
Meskipun efektif, pengobatan dengan warfarin memiliki beberapa kelemahan. Banyak
obat yang umum digunakan berinteraksi dengan warfarin, seperti halnya beberapa makanan
(terutama sayur "hijau"), karena ini biasanya mengandung sejumlah besar vitamin K 1) dan
aktivitas yang harus dipantau oleh tes darah untuk rasio normalisasi internasional (INR) untuk
memastikan dosis yang cukup namun aman diambil. Sebuah INR tinggi predisposisi resiko
tinggi perdarahan, sementara INR bawah target terapi menunjukkan bahwa dosis warfarin tidak
cukup untuk melindungi terhadap kejadian tromboemboli.
Berikut table gen yang terlibat dalam mekanisme aksi warfarin.

Warfarin dan terkait 4-hydroxycoumarin yang mengandung molekul penurunan darah

koagulasi dengan menghambat vitamin K epoksida reduktase , suatu enzim yang mendaur
ulang teroksidasi vitamin K 1 sampai bentuk tereduksi setelah itu telah berpartisipasi
dalam carboxylation dari beberapa protein pembekuan darah, terutama protrombin dan faktor
VII . Meskipun dicap sebagai antagonis vitamin K, warfarin tidak memusuhi aksi vitamin
K 1, melainkan antagonizes vitamin K 1 daur ulang, depleting aktif vitamin K 1. Dengan
demikian, aksi farmakologis selalu dapat dibalik dengan segera vitamin K 1. Jika diberikan, obat
ini tidak sebagai obat pencegah pengentalan darah dengan segera. Sebaliknya, onset efek mereka
membutuhkan sekitar sehari sebelum sisa faktor pembekuan aktif memiliki waktu untuk
menghilang secara alami dalam metabolisme, dan durasi aksi dosis tunggal warfarin adalah 2
sampai 5 hari. Pembalikan efek warfarin ketika dihentikan atau vitamin K 1 diberikan,
memerlukan waktu yang sama.

FARMAKOKINETIK
Warfarin terdiri dari rasemat campuran dari dua enansiomer aktif - R - dan S – bentuk
masing-masing yang dibersihkan oleh jalur yang berbeda. S-warfarin lebih ampuh dibandingkan
R-isomer dalam memproduksi respon antikoagulan. Warfarin lambat bertindak daripada
antikoagulan umum heparin , meskipun memiliki sejumlah keunggulan. Heparin harus diberikan
melalui suntikan, sedangkan warfarin tersedia secara lisan. Warfarin memiliki waktu paruh yang
panjang dan hanya perlu diberikan sekali sehari. Heparin juga dapat menyebabkan kondisi
protrombotik, heparin-induced trombositopenia (penurunan antibodi-dimediasi
dalam trombosit tingkat), yang meningkatkan risiko trombosis. Dibutuhkan beberapa hari untuk
warfarin untuk mencapai efek terapi sejak faktor koagulasi yang beredar tidak terpengaruh oleh
obat (trombin memiliki waktu paruh hari). Panjang paruh warfarin berarti bahwa hal itu tetap
efektif selama beberapa hari setelah itu berhenti. Selanjutnya, jika diberikan awalnya tanpa
penutup antikoagulan tambahan, dapat meningkatkan risiko trombosis. Untuk alasan utama,
pasien rawat inap biasanya diberikan heparin dengan warfarin pada awalnya, heparin mencakup
periode lag 3-5 hari dan ditarik setelah beberapa hari.
Onset kerja : antikoagulan oral : 36-72 jam. Durasi 2-5 hari;Absorpsi : cepat
;Metabolisme : dihati. ;T1/2 eliminasi : 20-60 jam, rata-rata 40 jam, bervariasi antar individu.
FARMAKODINAMIK
Respon Klinik
 Warfarin tidak mempunyai efek langsung terhadap trombus yang sudah terbentuk, tetapi
dapat mencegah perluasan trombus. Warfarin telah terbukti efektif untuk pencegahan stroke
kardioembolik. Karena meningkatnya resiko pendarahan, penderita yang diberi warfarin harus
dimonitor waktu protrombinnya secara berkala
Efek Samping
Efek samping yang utama pada terapi warfarin yaitu perdarahan. Resiko perdarahan berat
jarang terjadi tapi pasti (rata-rata 09 %-2,7% setiap tahun) dan keuntungan nya lebih banyak
daripda resiko nya ketika warfarin menjadi pertimbangan terapi (Horton,1999). Resiko
perdarahan akan bertambah jika INR lebih dari rentang (kelebihan dosis yang kebetulan atau
sengaja dan interaksi obat. Efek samping yang lain yaitu hemoptisis (batuk berdarah), memar
berat, perdarahan dari hidung dan gusi, atau perdarahan dari urin. Resiko perdarahan akan
bertambah ketika warfarin dikombinsikan dengan obat seperti clopidogrel, aspirin, atau
antiinflamasi nonsteroid (Delaney et al., 2007). Resiko meningkat pada pasien usia lanjut dengan
hemodialisis (Elliott et al., 2007).
Windows Therapetic
Rentang teurapeutik untuk terapi antikoagulan sekarang ditentukan dalam istilah Rasio
Normal Internasional (International Normalized Ratio/ INR). INR adalah rasio waktu
prothombin (tes/kontrol) diperoleh jika tromboplastin referensi internasional (ISI) yang lebih
sensitif yang dibuat dari otak manusia yang digunakan, daripada tromboplastin otak kelinci yang
kurang sensitif yang digunakan di Amerika Utara (Hirsch et al., 2001).
Perhitungan dari INR tersebut adalah dapat dilakukan dengan cara perhitungan langsung di
laboratroium atau dengan menggunakan nomorgram, seperti dibawah ini (VCU, 2011):
 Prothrombin Time (PT) digunakan untuk mengontrol kondisi pembekuan darah jalur
ekstrinsik (faktor VII dan jalur bersama fibrinogen, faktor II, V, dan X) dan untuk monitoring
terapi antikoagulan warfarin (Coumadin ®) (Arkin et al., 1998).
International Normalized Ratio (INR) adalah uji pembekuan darah yang digunakan untuk
memonitor terapi warfarin, bertujuan untuk mempertahankan INR dalam kisaran tertentu
misalnya, 2 sampai 3.
INR dihitung dari nilai PT dan nilai yang diinginkan untuk mendapatkan komparasi yang valid.
INR dapat dihitung dengan rumus :

ISI (International Sensitivity Index) mengukur sensitifitas dari reagen PT. Setiap jenis
reagen PT memiliki sensitifitas yang berbeda-beda. Reagen yang tidak sensitif memiliki ISI
yang lebih tinggi dibanding dengan yang sensitif. Nilai yang sensitif adalah dibawah 1, Nilai
yang tidak sensitif adalah diatas 1. Nilai ISI sangat penting untuk perhitungan INR, karena nilai
ISI adalah eksponen dalam rumus. Akibatnya, kesalahan kecil dalam ISI dapat mempengaruhi
perhitungan INR secara substansial (Florell, 1996).

Adjustment Dose
A. Berdasarkan nilai INR
Pemberian dosis warfarin didasarkan pada pemantauan waktu protrombin untuk
mencapai sebuah PT di kisaran terapi yang tepat. Biasanya 5 sampai 10 mg warfarin diberikan
setiap hari dengan pemantauan harian INR. Bagi kebanyakan indikasi INR harus dipertahankan
antara 2,0-3,0. Pengecualian termasuk antikoagulan pada pasien dengan mekanik katup jantung
prostetik dan pasien dengan antibodi antifosfolipid sindrom, di mana INR biasanya adalah antara
2,5 dan 3,5.
Target INR 2.5 (Range 2.0 - 3.0)
Patient's
< 1.5 1.5 - 1.9 2.0 - 3.0 3.1 - 3.9 4.0 - 4.9 > 5.0
INR
Dose Increase 10 Increase 5 - No Change Decrease Hold 0 - 2 Refer to
 Change - 20%. 10%* 5 - day and appropriate
Consider 10%** decrease algorithm
extra dose 10%
Next INR 4 - 8 days 7 - 14 days See follow 7 - 14 4 -8 days
- up days
algorithm

Follow - up Algorithm
# Consecutive In - range INRs Repeat INR in
1 5 - 10 days
2 2 Weeks
3 3 weeks
4 4 weeks
Note: If INR 2.0 - 2.1 or 2.9 - 3.0, consider repeat INR in 2 - 3
weeks regardless of # of consecutive in - range INRs.
For pts w/ many consecutive therapeutic INRs, the F/U algorithm
may be accelerated for a single out - of - range INR.
* If INR 1.8 - 1.9, consider no change w/ repeat INR in 7 - 14 days.
** If INR 3.1 - 3.2, consider no change w/ repeat INR in 7 - 14 days.
Remember:
1. Always consider trend in INRs when making warfarin management decisions.
2. Consider repeating INR same day or next day if observed value markedly different than
expected value. (Potential for lab errors exist.
Target INR 3.0 (Range 2.5 - 3.5)
Patient's
< 1.5 1.5 - 2.4 2.5 - 3.5 3.6 - 4.4 4.5 - 4.9 > 5.0
INR
Increase 10 Increase No Change Decrease 5 - Hold 0-1 Refer to
Dose - 20%. 5 - 10%* 10%** day and appropriate
Change Consider Consider decrease algorithm
extra dose holding 10%
 1 dose
4 - 8 days 7 - 14 See follow 7 - 14 days 4 - 7 days
Next
days - up
INR
algorithm

Follow - up Algorithm
# Consecutive In - range INRs Repeat INR in
1 5 - 10 days
2 2 Weeks
3 3 weeks
4 4 weeks
Note: If INR 2.5 - 2.6 or 3.4 - 3.5, consider repeat INR in 2-3 weeks regardless
of # of consecutive in - range INRs.
For pts w/ many consecutive therapeutic INRs, the F/U algorithm may be
accelerated for a single out - of - range INR.

* If INR 2.3 - 2.4, consider no change w/ repeat INR in 7 - 14 days.

** If INR 3.6 - 3.7, consider no change w/ repeat INR in 7 - 14 days.
Remember:
1. Always consider trend in INRs when making warfarin management decisions.
2. Consider repeating INR same day or next day if observed value markedly different than
expected value. (Potential for lab errors exist)

B. Berdasarkan Konsentrasi Plasma

Pengukuran kadar warfarin dalam plasma akan mendapatkan parameter farmakokinetik
laju eliminasi konstan ( λn ), waktu eliminasi paruh (t1/2), rata-rata konsentrasi obat puncak
(Cmax) dan waktu untuk mencapai Cmax (Tmax), rata-rata konsentrasi obat minimal (Cmin) dan
waktu untuk mencapai Cmin (Tmin)daerah di bawah masing-masing konsentrasi obat kurva
waktu (AUC0-τ, mg/mL h) dari dosis untuk akhir interval pemberian dosis (τ) dihitung dengan
aturan trapesium linier, klirens (Cl/F) dihitung dari dose/AUC0-τ. Dari parameter farmakokinetik
ini dapat diatur dosis dan interval pemberian untuk mencapai target konsentrasi dalam plasma
yang diinginkan.
C. Pengaturan Dosis Berdasarkan Farmakoginetik
Pemberian 10 mg rejimen adalah untuk keadaan yang mendesak membutuhkan
antikoagulan. Pemberian 5 mg untuk dosis "rutin" (rendah-risiko) anticoagulation Millican et al.
berasal model 8-nilai, termasuk '' CYP29C'' dan '' VKORC1'' genotipe hasil, yang dapat
memprediksi 79% dari variasi dalam dosis warfarin. Ini adalah menunggu validasi pada populasi
yang besar dan tidak direproduksi dalam orang-orang yang memerlukan warfarin untuk indikasi
lain.
Lenzini '' et al.'' berasal dan prospectively divalidasi model termasuk '' CYP29C'' dan ''
VKORC1'' genotipe. Model ini memperkirakan 70% dari variasi warfarin dosis dalam kohort
validasi (versus 48% tanpa genotipe). Protokol pharmacogenetic menyebabkan penurunan dalam
dari kisaran nilai-nilai INR dibandingkan dengan kontrol yang bersejarah.
www.WarfarinDosing.org, adalah sebuah situs web nirlaba yang diprogram dengan dosis
Kalkulator dan alat-alat dukungan keputusan lain untuk dokter digunakan ketika memulai terapi
warfarin berdasarkan nilai kondisi pasien termasuk berdasarkan farmakogenetik.

Metode Analisa
Validasi
Metode validasi adalah proses yang digunakan untuk mengkonfirmasi bahwa prosedur
analitis digunakan untuk tes tertentu cocok untuk digunakan. Hasil dari validasi metode dapat
digunakan untuk menilai kualitas, keandalan dan konsistensi dari hasil analisis, melainkan
merupakan bagian integral dari setiap praktek analitis yang baik (JM Hijau, 1996).
Beberapa parameter analisis menurut Harmita (2004) yang harus dipertimbangkan dalam validasi
metode analisis :
1. Kecermatan (accuracy)
Kecermatan adalah ukuran yang menunjukkan derajat kedekatan hasil analis dengan kadar analit
yang sebenarnya. Kecermatan dinyatakan sebagai persen perolehan kembali (recovery) analit
yang ditambahkan. Kecermatan hasil analis sangat tergantung kepada sebaran galat sistematik di
dalam keseluruhan tahapan analisis. Oleh karena itu untuk mencapai kecermatan yang tinggi
hanya dapat dilakukan dengan cara mengurangi galat sistematik tersebut seperti menggunakan
peralatan yang telah dikalibrasi, menggunakan pereaksi dan pelarut yang baik, pengontrolan
suhu, dan pelaksanaannya yang cermat, taat asas sesuai prosedur. Kecermatan ditentukan
dengan dua cara yaitu metode simulasi (spiked-placebo recovery) atau metode penambahan baku
(standard addition method).

𝑅1
𝐶 = 𝑆[ ]
𝑅2 − 𝑅1
C = kadar analit dalam sampel
S = kadar analit yang ditambahkan pada sampel
R1 = respon yang diberikan sampel
R2 = respon yang diberikan campuran sampel dengan tambahan analit

Perhitungan perolehan kembali dapat juga ditetapkan dengan rumus sebagai berikut:
(CF − CA )
% 𝑝𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑚𝑏𝑎𝑙𝑖 = 𝑥 100
C∗A
CF = konsentrasi total sampel yang diperoleh dari pengukuran
CA = konsentrasi sampel sebenarnya
C*A = konsentrasi analit yang ditambahkan
2. Keseksamaan (precision)
Keseksamaan adalah ukuran yang menunjukkan derajat kesesuaian antara hasil uji
individual, diukur melalui penyebaran hasil individual dari rata-rata jika prosedur diterapkan
secara berulang pada sampel-sampel yang diambil dari campuran yang homogen. Keseksamaan
diukur sebagai simpangan baku atau simpangan baku relatif (koefisien variasi). Keseksamaan
dapat dinyatakan sebagai keterulangan (repeatability) atau ketertiruan (reproducibility).
Keterulangan adalah keseksamaan metode jika dilakukan berulang kali oleh analis yang sama
pada kondisi sama dan dalam interval waktu yang pendek. Pada metode yang sangat kritis,
secara umum diterima bahwa RSD harus lebih dari 2%. Keseksamaan dapat dihitung dengan
cara sebagai berikut:
1. Hasil analisis adalah x1, x2, x3, x4, .....................xn maka simpangan bakunya adalah
2. Simpangan baku relatif atau koefisien variasi (KV) adalah:

𝑆𝐷
𝐾𝑉 = 𝑥 100%
𝑥

3. Selektivitas (Spesifisitas)
Selektivitas atau spesifisitas suatu metode adalah kemampuannya yang hanya mengukur
zat tertentu saja secara cermat dan seksama dengan adanya komponen lain yang mungkin ada
dalam matriks sampel. Selektivitas seringkali dapat dinyatakan sebagai derajat penyimpangan
(degree of bias) metode yang dilakukan terhadap sampel yang mengandung bahan yang
ditambahkan berupa cemaran, hasil urai, senyawa sejenis, senyawa asing lainnya, dan
dibandingkan terhadap hasil analisis sampel yang tidak mengandung bahan lain yang
ditambahkan. Selektivitas metode ditentukan dengan membandingkan hasil analisis sampel yang
mengandung cemaran, hasil urai, senyawa sejenis, senyawa asing lainnya atau pembawa plasebo
dengan hasil analisis sampel tanpa penambahan bahan-bahan tadi. Penyimpangan hasil jika ada
merupakan selisih dari hasil uji keduanya.

4. Linearitas dan Rentang

Linearitas adalah kemampuan metode analisis yang memberikan respon yang secara
langsung atau dengan bantuan transformasi matematik matematik yang baik, proporsional
terhadap konsentrasi analit dalam sampel. Rentang metode adalah pernyataan batas terendah dan
tertinggi analit yang sudah ditunjukkan dapat ditetapkan dengan kecermatan, keseksamaan, dan
linearitas yang dapat diterima. Linearitas biasanya dinyatakan dalam istilah variansi sekitar arah
garis regresi yang dihitung berdasarkan persamaan matematik data yang diperoleh dari hasil uji
analit dalam sampel dengan berbagai konsentrasi analit.
5. Batas Deteksi dan Batas Kuantitasi
Batas deteksi adalah jumlah terkecil analit dalam sampel yang dapat dideteksi yang masih
memberikan respon signifikan dibandingkan dengan blangko. Batas deteksi merupakan
parameter uji batas. Batas kuantitasi merupakan parameter pada analisis renik dan diartikan
sebagai kuantitas terkecil analit dalam sampel yang masih dapat memenuhi kriteria cermat dan
seksama. Penentuan batas deteksi suatu metode berbeda-beda tergantung pada metode analisis
itu menggunakan instrumen atau tidak. Pada analisis yang tidak menggunakan instrumen batas
tersebut ditentukan dengan mendeteksi analit dalam sampel pada pengenceran bertingkat. Pada
analisis instrumen batas deteksi dapat dihitung dengan mengukur respon blangko beberapa kali
lalu dihitung simpangan baku respon blangko dan formula di bawah ini dapat digunakan untuk
perhitungan
𝑘 𝑥 𝑆𝑏
𝑄=
𝑆1
Q = LOD (batas deteksi) atau LOQ (batas kuantitasi)
k = 3 untuk batas deteksi atau 10 untuk batas kuantitasi
Sb = simpangan baku respon analitik dari blangko
Sl = arah garis linear (kepekaan arah) dari kurva antara respon terhadap konsentrasi = slope (b
pada persamaan garis y = a+bx)
Batas deteksi dan kuantitasi dapat dihitung secara statistik melalui garis regresi linier dari
kurva kalibrasi. Nilai pengukuran akan sama dengan nilai b pada persamaan garis linier y = a +
bx, sedangkan simpangan baku blanko sama dengan simpangan baku residual (Sy/x.)
a. Batas deteksi (Q)
Karena k = 3 atau 10, simpangan baku (Sb) = Sy/x, maka
3𝑆𝑦⁄
𝑥
𝑄=
𝑆1
b. Batas kuantitasi (Q)
10𝑆𝑦⁄
𝑥
𝑄=
𝑆1

6. Ketangguhan metode (ruggedness)

Ketangguhan metode adalah derajat ketertiruan hasil uji yang diperoleh dari analisis
sampel yang sama dalam berbagai kondisi uji normal, seperti laboratorium, analisis, instrumen,
bahan pereaksi, suhu, hari yang berbeda, dll. Ketangguhan biasanya dinyatakan sebagai tidak
adanya pengaruh perbedaan operasi atau lingkungan kerja pada hasil uji. Ketangguhan metode
merupakan ukuran ketertiruan pada kondisi operasi normal antara lab dan antar analis.
Ketangguhan metode ditentukan dengan menganalisis beningan suatu lot sampel yang homogen
dalam lab yang berbeda oleh analis yang berbeda menggunakan kondisi operasi yang berbeda,
dan lingkungan yang berbeda tetapi menggunakan prosedur dan parameter uji yang sama.
7. Kekuatan (Robustness)
Untuk memvalidasi kekuatan suatu metode perlu dibuat perubahan metodologi yang kecil
dan terus menerus dan mengevaluasi respon analitik dan efek presisi dan akurasi.

APLIKASI KLINIS
Loading Dose
Loading dose besar (10 mg-15 mg setiap hari selama beberapa hari) dan loading dose
berdasarkan berat badan (1,5 mg / kg), tidak lagi dianjurkan karena dapat meningkatkan risiko
baik antikoagulasi
Maintenance Dose
Ketika pasien telah mencapai batas bawah terapeutik, penyesuaian dosis maintenance
dose sering diperlukan untuk mempertahankan INR dalam rentang terapeutik. Banyak faktor
mempengaruhi stabilitas terapi, termasuk obat dan penyakit interaksi negara, diet asupan vitamin
K, minum alcohol , aktivitas, stres dan banyak lainnya.