NASKAH UJIAN

SKIZOFRENIA PARANOID EPISODIK BERULANG

Disusun Oleh :
Sofia Nurfadilla
1810221048

Penguji:
dr. Yaniar Mulyantini, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

NASKAH UJIAN
SKIZOFRENIA PARANOID EPISODIK BERULANG

Diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa
RSUD Pasar Minggu

Oleh :

Sofia Nurfadilla
1810221048

Jakarta, Desember 2019

Telah diuji dan disahkan oleh :
Penguji

dr. Yaniar Mulyantini, SpKJ

 STATUS PASIEN UJIAN

1. Status Pasien

Nama : Tn, S
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 2 Oktober 1992
Alamat : Gandaria
Pendidikan terakhir : SMA
Status Pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Pembiayaan : BPJS

2. Riwayat Psikiatri
Riwayat psikiatri melalui autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap diri
pasien dan kakak pasien tanggal 14 November 2019
Keluhan Utama
Pasien sering mendengar bisikan sejak dirawat di RSUD Pasar Minggu 1 bulan
yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan masih mendengar bisikan-bisikan di telinganya, bisikan
tidak jelas namun masih terdengar dari telinga pasien. Bisikan tidak memerintahkan
pasien untuk melakukan sesuatu. Selain itu, pasien juga mengeluhkan melihat
bayangan, bentuk bayangan tidak jelas. Menurut pasien bayangan tersebut tidak bisa
dilihat orang lain, pasien hanya merasa diperhatikan oleh bayangan tersebut, bayangan
tidak memberi perintah apapun dan tidak mengajaknya berbicara. Pasien tidak
mengenali suara maupun bayangan tersebut. Pasien juga merasa bahwa orang yang
berada di dalam foto bisa berbicara dan mengajak pasien mengobrol. Saat ini, pasien
tidak ada rasa curiga ataupun merasa orang sekitar ingin menjahati dirinya. Sering
mencium bau aneh disangkal. Merasakan ada sesuatu yang berjalan di badan yang
tidak nyata disangkal. Kegiatan pasien saat ini hanya dirumah, bermain dengan kedua
keponakan pasien, tidur tidak ada keluhan.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Berdasarkan penuturan kakak pasien, sebelum terdapat gejala-gejala dan
dibawa ke psikiatri, pasien bekerja di Indomart Melawai lsngsung setelah lulus SMA.
Menurut kakak pasien tidak ada masalah di pekerjaan, pasien dapat melakukan cicilan
motor 11 bulan sampai lunas. Pasien bekerja di indomart selama kurang lebih 1 tahun.
Menurut kakak pasien, pasien tiba-tiba sering melamun, menangis sendiri di pojokan
ruang rumah, dan mengamuk sekitar tahun 2013. Ketika ditanya langsung oleh kakak
pasien, pasien mengatakan diancam ingin dibunuh oleh preman tempat kerjanya.
Pasien juga mengatakan berperilaku seperti itu karena ditolak perempuan di tempat
kerjanya. Semenjak itu pasien sering berdzikir ataupun berdoa di masjid. Di masjid
pasien merasa semua orang takut dengan pasien. Pasien mengaku ketakutan ketika di
masjid karena sedang hujan besar, pasien merasa jam dinding berputar sendiri dengan
cepat sehingga menambah perasaan pasien menjadi tambah lemas. Menurut penuturan
pasien, ketika pasien di rumah dan ingin tidur, pasien merasa ada yang membuka pintu
kamarnya dan pasien melihat cahaya, menurut pasien, cahaya tersebut adalah malaikat
Izroil yang ingin mencabut nyawanya. Pasien juga mendengar suara terompet di telinga
pasien. Menurut pasien, dunia seperti ingin runtuh dan menuju kiamat. Setelah itu
pasien sering mendengar suara bisikan. Suara bisikan tersebut tidak diketahui
sumbernya. Bisikan tersebut muncul secara tiba-tiba dan muncul tidak hanya saat ia
melamun tetapi ketika ia sedang melakukan sesuatu. Suara tersebut lebih sering
memerintahkan pasien untuk melakukan sesuatu seperti membunuh keluarga pasien
dan juga mencelakai diri sendiri. Ketika mendengar suara bisikan tersebut pasien
mengaku hanya bisa teriak. Pasien pernah mencelakai diri sendiri dengan cara
menonjok tembok dengan tangan pasien. Sulit konsentrasi, tidak fokus, cenderung
melamun, tatapan kosong, bicara tidak nyambung, mudah marah juga dirasakan oleh
pasien. Karena keluhan dan keadaan pasien akhirnya kakak pasien membawa ke
psikiatri di RS Gandaria, tempat kakak pasien bekerja. Pasien hanya rawat jalan dan
tidak pernah drawat di RS Jiwa.
 Selama pasien mengalami gejala tersebut dan setelah berobat di psikiatri selama
1 minggu, pasien melanjutkan pekerjaannya lagi di Indomart. Selama pasien tidak
masuk kerja, teman-teman di tempat kerja sempat menjenguk pasien. Namun karena
masalah kontrak, akhirnya pihak manajemen Indomart memutuskan pekerjaan pasien.
Hubungan pasien dengan teman kerja pasien saat ini baik.
Pada tahun 2015 sekitar 2 tahun pasien mengalami perbaikan, sudah tidak
mendengar bisikan, melihat bayangan dan perasaan lebih nyaman. Namun pasien mulai
tidak rutin mengkonsumsi obat, setelah itu keluhan kembali muncul, pasien mulai
sering melamun dan sering marah-marah. Menurut pengakuan kakak pasien, selama 2
tahun tersebut, pasien mengontrol obatnya sendiri, obat dipegang oleh pasien sehingga
kepatuhan minum obat tidak terkontrol. Setelah itu sampai saat ini obat dipegang oleh
ibu pasien dan rutin minum obat.
Pada 2018 kegiatan pasien gojek selama kurang lebih 1 tahun. Menurut pasien,
pasien tidak melanjutkan gojek karena motornya dijual. Sejak 2013-2019 pasien rutin
kontrol di psikiatri RS Gandaria. Beberapa kali kakak pasien bertemu dengan psikiatri
tanpa pasien untuk hanya mengambil obat. Pasien tinggal dirumah bersama ibu, kakak
pertama, suami kakak, kedua anak kakak pasien, dan adik pasien. Pasien diurus oleh
kakak dan ibu pasien dan menurut kakak pasien, pasien selalu di rumah, jarang bantu-
bantu terkadang hanya keluar rumah untuk sekedar nongkrong dan merokok. Merokok
setiap hari 1 bungkus. Menurut kakak pasien, pasien tidak pernah berhenti merokok
kecuali saat pasien tidur.
Kurang lebih 1 bulan yang lalu, pasien dirawat di RSUD Pasar Minggu dengan
keluhan sesak. Pasien dirawat di ICCU 9 hari dan obat dari psikiatri dihentikan
sementara. Setelah dipindahkan di ruang biasa dan pasien sadar pasien mengaku
melihat bayangan dan suara kembali muncul.
b. Riwayat Gangguan Medik

Kurang lebih 1 bulan yang lalu pasien masuk ke IGD RSUD Pasar Minggu
karena sesak dan mengalami penurunan kesadaran ketika di RS, dirawat di ICCU
selama 9 hari memakai ventilator dan dirawat di ruang biasa 7 hari. Dirawat oleh DPJP
dokter jantung dengan diagnosis HHD, gagal jantung dan bronkopneumonia.
Sebelumnya pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan tersebut, tidak pernah
dirawat di rumah sakit dan tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti jantung, paru,
saraf, tumor kepala, penyakit epilepsi, dll.
c. Riwayat Penggunaan Obat
Pasien tidak konsumsi obat jangka panjang selain obat psikiatri Olanzapine 1 x
20 mg/hari dan Triheksiphenidyl 2 x 2 mg/hari. Saat ini pemberian obat dikelola oleh
ibu pasien.
d. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak Pernah
e. Follow Up

15/11/2019 Pasien mengatakan masih melihat bayangan dan mendengar

suara-suara bisikan. Keluhan sesak tidak ada. Setelah post rawat
inap pasien sudah berhenti untuk merokok.

18/11/2019 Pasien rutin mengonsumsi obat, dapat tidur saat malam hari.
Keluhan melihat bayangan masih ada. Suara-suara masih ada
namun tidak jelas. Keluhan tidak mengganggu pasien.

20/11/2019 Pasien kontrol ke Poli Jantung post rawat inap. Sesak tidak ada.

22/11/2019 Pasien mengatakan, pasien melihat gambar manusia di dalam

foto dapat berbicara dan bergerak. Bayangan dan suara masih
ada. Keluhan tidak mengganggu pasien. Pasien mengerti
keluhan tersebut tidak nyata. Pasien dapat tidur saat malam hari.

23/11/2019 Bayangan dan suara sudah tidak jelas. Pasien sudah lebih
nyaman dari hari sebelumnya. Kegiatan di rumah saat ini
bermain dengan kedua keponakannya.

24/11/2019 Pasien dapat menghiraukan bayangan ataupun suara yang

kadang-kadang masih muncul. Tidur tenang.
Grafik Perjalanan Penyakit

2013 2014 2015 2017 2019

Tahun 2013 Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016- Tahun 2019
2018
Pasien Keluhan Keluhan Pasien dirawat
mengaku sudah terkontrol, dan kembali lagi, Kontrol obat RSUD Pasar
mulai ada bekurang pasien sering diambil alih Minggu.
keluhan muncul melamun, oleh ibu Pasien tidak
pikiran dan menyendiri, pasien. Rutin minum obat 9
perasaan seperti sering minum obat hari karena
rasa ingin menangis. dan mengaku dirawat di
dicabut nyawa Kakak pasien sudah tidak ICCU.
oleh malaikat mengaku obat mendengar Keluhan
izrail, melihat dipegang oleh bisikan muncul
cahaya, pasien ataupun kembali,
mendengar langsung melihat pasien
suara terompet, sehingga tidak bayangan. mengaku
sering terkontrol mendengar
melamun, bisikan dan
menangis di melihat
pojokan dan bayangan.
terkadang
teriak gelisah.
Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Pasien lahir
spontan di bidan. Proeses kelahiran normal tanpa adanya penyulit.
Riwayat komplikasi kelahiran dan trauma lahir tidak ada. Cacat bawaan
disangkal.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
 Masa Kanak Awal (0–3 tahun)
Berdasarkan autoanamnesa dengan diri pasien, proses tumbuh kembang
pasien berlangsung normal seperti anak-anak seusianya. Pasien tidak
mengalami keterlambatan apapun baik itu berbicara maupun berjalan.
 Masa Kanak Pertengahan (3–11 tahun)
Tidak ada keterlambatan tumbuh kembang pada pasien. Saat sekolah
dasar pasien dapat mengikuti pelajaran dikelas, tidak ada gangguan
konsenterasi maupun perilaku.
 Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien mampu bergaul dan bersosialisasi dengan teman-teman
seusianya di lingkungan rumah maupun sekolahnya,
 Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah SD, SMP dan SMA dan dapat mengikuti pelajaran
dengan baik, tidak pernah tinggal kelas dan rajin dalam mengerjakan
tugasnya.
3. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini tidak bekerja. Sebelum pasien sakit, pekerjaan pasien
tidak ada masalah.
4. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam.
5. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien belum menikah
6. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah punya riwayat masalah dengan aparat penegak
hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait
dengan hukum.
7. Riwayat Sosial
Pasien sebelumnya merupakan seseorang yang dapat bergaul dan
memiliki banyak teman. Namun sekarang, pasien hanya bersosialisasi
dengan keluarganya saja.
8. Riwayat Keluarga
Pasien beragama Islam sejak lahir. Pasien merupakan anak ketiga dari
empat bersaudara. Tinggal dengan ibu, kakak pertama, suami kakak,
kedua anaknya, dan adik pasien. Kakak kedua pasien sudah menikah
dan tinggal bersama istrinya. Di keluarga tidak ada yang memiliki
riwayat keluhan serupa dengan pasien. Pasien diperlakukan baik oleh
keluarganya. Pasien dirawat oleh ibu dan kakak pertamanya.
Genogram

Sumber : Pasien
Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Tinggal dalam satu rumah

Meninggal

Cerai

Arsir Putih : Sehat

Arsir Hitam : Sakit
 Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien awalnya tidak menyadari bahwa dirinya sakit. Ia tidak
mengetahui apakah keluhan-keluhannya tersebut hal yang normal atau
tidak. Namun, setelah menjalani pengobatan, pasien jadi mengetahui
bahwa keluhan tersebut adalah bukan hal yang baik sehingga ia merasa
dirinya harus diobati dan sembuh.

3. Status Mental
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien laki-laki, usia 30 tahun, tampak lebih tua dengan usianya,
perawakan berlebih dari berat badan normal dengan tinggi di bawah
rata-rata, berpakaian rapih, tampak bersih, berambut tidak panjang,
perawatan diri baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologik: compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik: pada saat ini ekspresi wajah pasien sesuai
dengan apa yang diceritakan.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
a. Sebelum wawancara: pasien mempersilakan pemeriksa duduk di
sampingnya
b. Selama wawancara: pasien tampak dalam keadaan normoaktif.
Pasien dapat menjawab pertanyaan spontan dan antusias. Pasien
menjawab pertanyaan yang diberikan dan banyak bercerita
walaupun terkadang saat menjawab pertanyaan pasien menjawab
dengan berpindah-pindah dengan jawaban yang tidak
berhubungan dengan pertanyaan. Pasien sempat berbicara tentang
perasaan yang dirasakan saat itu dengan afek sesuai dengan emosi.
c. Sesudah wawancara: saat selesai wawancara, pasien menyalami
pemeriksa.
d. Bentuk kelainan psikomotor : Tidak ada
 4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa.
5. Pembicaraan
Pasien berbicara spontan, lancar, volume suara cukup, intonasi dan
artikulasi baik.

b. Alam Perasaan (Emosi)

 Mood : Eutimia
 Afek : Luas
 Keserasian : Serasi

c. Gangguan Pikiran
1. Arus Pikir
 Produktivitas : Baik
 Kontuinitas : Asosiasi Longgar
 Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir
 Preokupasi : Tidak ada
 Waham : Ada, waham kejar dan waham nihilistik
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada

d. Gangguan Persepsi
 Halusinasi : Ada, halusinasi auditorik dan visual
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada

e. Fungsi Intelektual dan Kognitif

Taraf Pendidikan SMA

Pengetahuan umum Baik

(pasien tahu nama-nama provinsi di Indonesia)

Kecerdasan Baik

(pasien tidak pernah tinggal kelas sampai SMA, tes IQ

tidak dilakukan)

Konsentrasi dan perhatian Konsentrasi tidak terganggu

(pasien diajukan beberapa pertanyaan hitung-hitungan.

Dijawab dengan benar oleh pasien

Perhatian tidak terganggu

Ketika diajak berbicara pasien fokus kepada

lawan bicara dan memperhatikan dengan baik.

Orientasi

 Waktu  Baik
(pasien diajukan pertanyaan kembali “saat ini pagi, siang,

sore atau malam?”, pasien mampu menjawab “saat ini pagi

 Tempat hari” dengan cepat dan tepat)

 Baik
(pasien ditanya “sekarang kita sedang berada dimana?”.
 Orang
Pasien dapat menjawab bahwa saat ini kita sedang berada di
rumah sakit)

 Baik
(pasien diajukan pertanyaan “sekarang sedang apa?” pasien
menjawab “sekarang sedang tanya jawab”. Lalu pasien
diberikan pertanyaan “sekarang sedang berbicara dengan
siapa?” pasien menjawab “sekarang sedang berbicara dengan
dokter muda”)

Daya ingat

 Jangka Panjang  Baik

(Pasien diajukan pertanyaan mengenai alamat pasien. Pasien
mampu menjawab pertanyaan tersebut dengan cepat dan tepat
yang menandakan bahwa fungsi memori jangka panjang pasien
dalam keadaan baik.)

 Jangka pendek  Baik

(Diajukan pertanyaan mengenai transportasi yang digunakan
 pasien menuju ke rumah sakit saat itu. Pasien menjawab bahwa
pasien menuju rumah sakit dengan menggunakan angkutan
umum. Hal ini menunjukkan bahwa memori jangka pendek
pasien dalam keadaan baik)

 Baik
 Segera (pasien diminta untuk mengingat nama 3 buah benda yang
disebutkan oleh pemeriksa yaitu buku, pensil, penghapus,
kemudian pasien diajak berbincang kembali mengenai hal lain.
Saat ditanya kembali nama 3 benda yang tadi disebutkan,
pasien dapat menjawab pertanyaan tersebut dengan baik. Hal
ini menunjukkan bahwa fungsi memori segera pasien masih
dalam keadaan baik)

Kemampuan membaca dan

Baik
menulis
(pasien diminta untuk membaca kalimat “pejamkan mata

anda” dan melakukan perintah pejamkan mata tersebut)

Pikiran Abstrak Baik

(pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai persamaan

mobil dan motor serta perbedaannya)

Visuospasial Baik

(pasien dapat menggambar pohon, rumah, orang sesuai

instruksi pemeriksa)

Kemampuan menolong Baik

diri
(pasien bisa makan, minum, mandi serta merawat diri

sendiri)

f. Pengendalian Impuls
Baik
g. Daya Nilai
 Daya nilai sosial
Cukup, pasien berinteraksi dengan baik ketika diwawancara oleh pemeriksa

 Uji Daya Nilai

 Baik (saat pasien diberikan pertanyaan apa yang dilakukannya saat ada
anak kecil ingin menyebrang jalan, pasien menjawab membantu
menyebrangkan jalan anak kecil tersebut).
 Daya Nilai Realita
Terganggu
h. Tilikan (insight)
Pasien diberikan pertanyaan “apakah Rizal merasa ada gangguan dalam diri
Rizal?”, pasien menjawab bahwa dirinya merasa ada gangguan dalam
dirinya dan merasa ingin diobati namun pasien tidak paham tentang
penyebab sakitnya. Hal ini menandakan bahwa tilikan pasien derajat 4.
i. Reliabilitas
Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien
dapat dipercaya karena pasien menjawab dengan konsisten terhadap
pertanyaan yang diberikan.

4. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- Kesadaran : Tampak baik
- Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
- Tanda Vital :
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,7 C
- Kepala : normocephal
- Mata : isokor, reflek cahaya (+), reflek kornea (+), konjungtiva anemis
(-/-)
- Hidung : sekret (-), darah (-), deviasi (-)
- Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada gusi berdarah
- Leher : tidak terabanya pembesaran KGB
- Paru : Bentuk dada normal, simetris, retraksi (-), Suara napas
vesicular, rhonki -/-, wheezing -/-
 - Jantung : BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : Datar, supel, NT (-), BU (+) normal
- Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, CRT <= 2 detik

Status Neurologis
- Saraf kranial : kesan dalam batas normal
- Refleks fisiologis : kesan dalam batas normal
- Refleks patologis : tidak ada
- Motorik : kesan dalam batas normal
- Sensibilitas : kesan dalam batas normal
- Fungsi Luhur : tidak ada kelainan

5. Resume
Pasien laki-laki, usia 30 tahun, tampak lebih tua dengan usianya, perawakan
berlebih dari berat badan normal dengan tinggi di bawah rata-rata, berpakaian rapih,
tampak bersih, berambut tidak panjang, perawatan diri baik.
Pasien mengatakan masih mendengar bisikan-bisikan di telinganya, bisikan tidak
jelas namun masih terdengar dari telinga pasien. Bisikan tidak memerintahkan pasien
untuk melakukan sesuatu. Selain itu, pasien juga mengeluhkan melihat bayangan,
bentuk bayangan tidak jelas. Bayangan tidak memberi perintah apapun dan tidak
mengajaknya berbicara. Pasien tidak mengenali suara maupun bayangan tersebut. Saat
ini pasien cukup dapat mengontrol bisikan dan bayangan tersebut sehingga tidak
mempengaruhi kegiatan sehari-hari di rumah. Selain itu, pasien juga merasa gambar di
foto bisa bicara. Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan kesadaran neurologis compos
mentis, perilaku dan aktivitas motorik normoaktif, suasana perasaan (mood) eutim,
afek luas, keserasian serasi, masih terdapat gangguan arus pikir seperti asosiasi longgar
dan isi pikir yaitu waham kejar dan waham nihilistik, lalu terdapat gangguan persepsi
seperti halusinasi auditorik dan visual, fungsi intelektual baik, produktivitas
pembicaraan baik, pengendalian impuls baik, daya nilai sosial cukup, daya nilai realitas
terganggu, tilikan pada pasien derajat 4. Pemeriksaan status generalis dan neurologis
dalam batas normal.
6. Diagnosis Multiaksial
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien
ini terdapat gangguan persepsi (halusinasi auditorik dan visual) dan gangguan isi pikir
(waham kejar dan nihilistik), dan gejala tersebut masih kerap kali muncul.
Diagnosis Aksis I
 Berdasarkan anamnesis yang telah dilakukan, pasien tidak pernah memiliki
riwayat cedera kepala, kejang atau tindakan operasi. Berdasarkan hasil
pemeriksaan fisik, secara keseluruhan dalam batas normal, pada pasien tidak
ditemukan adanya penurunan kesadaran secara biologis, tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial tidak ditemukan, dan tanda rangsang meningeal negatif. Hal
ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, fungsi kognitif, daya ingat, dan orientasi
yang tergolong baik, sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental
Organik (F.0). Dari hasil anamnesis, pasien juga tidak pernah mengonsumsi
NAPZA maka dari itu dapat disimpulkan bahwa pasien ini bukan penderita
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif atau Alkohol (F.1).
 Dari hasil anamnesis pasien, pasien memiliki riwayat gangguan dalam menilai
realitas, baik halusinasi maupun waham, pasien cenderung melamun, menangis
sendiri, dan kadang-kadang mengamuk. Pasien sudah dua kali mengalami
kekambuhan hingga saat ini dan berdasarkan PPDGJ-III saat ini pasien dinyatakan
memiliki gangguan psikotik (F.20) yaitu Skizofrenia Paranoid. Gejala yang
dialami pasien yang dirasakan sejak 6 tahun yang lalu saat ini masih sering muncul
karena putus obat sehingga pasien dikatakan menderita Skizofrenia Paranoid
Episodik Berulang (F20.03)
Diagnosis Aksis II
 Dari hasil anamnesis pasien, pasien dapat bergaul dengan baik, tidak terdapat
keterlambatan dalam berbahasa, dapat merawat diri dan membantu pekerjaan
rumah walaupun tidak sepenuhnya, tidak memiliki gangguan dalam hal akademik.
Tidak terdapat gangguan kepribadian dan tidak terdapat gangguan retardasi
mental. Aksis II adalah tidak ada diagnosis.
Diagnosis Aksis III
 Dari hasil anamnesis pasien dan pemeriksaan fisik, ditemukan kondisi medik
lainnya ketika dirawat di RSUD Pasar Minggu dengan penyakit system
 sirkulasi dan pernapasan. Semenjak pasien tidak sadar, pasien tidak dapat
meneruskan obat dari psikiatri. Aksis III I00-I99 dan J00-J99.
Diagnosis Aksis IV
 Dari hasil anamnesis pasien, selama ini keluarga pasien merawat pasien oleh
ibu dan kakak pasien dengan baik.
 Masalah pekerjaan : pasien sampai saat ini belum bekerja lagi.
Diagnosis Aksis V
 Pada pasien ini didapatkan beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita
dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi. Maka pada aksis V
didapatkan GAF scale 40-31.

7. Evaluasi Multiaksial
Aksis I : (F.20.03) Skizofrenia Paranoid Episodik Berulang
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : J00-J99 dan I00-I99
Aksis IV : Masalah pekerjaan
Aksis V : GAF scale 40-31

8. Penatalaksanaan
a) Farmakologi
o Olanzapine 1 x 20 mg/hari
o Triheksiphenidyl 2 x 2 mg/hari
b) Non Farmakologi
- Psikoterapi suportif

9. Prognosis
 Quo Ad Vitam : dubia
 Quo Ad Functionam : dubia ad bonam
 Quo Ad Sanationam : dubia ad malam
PEMBAHASAN
 Skizofrenia merupakan gangguan jiwa dimana penderitanya mengalami
disorientasi dalam membedakan hal yang nyata dan tidak mampu memahami
dirinya dengan baik. Pada pasien ini ditemukan adanya kesulitan dalam
menilai kenyataan yaitu terdapat gangguan persepsi seperti halusinasi
auditorik dan visual seperti bisikan dan bayangan. Pada pasien ini juga
terdapat gangguan isi pikiran berupa waham kejar dimana pasien merasa
malaikat izroil mengambil nyawa pasien. Gangguan arus pikir dengan adanya
asosiasi longgar. Keluhan tersebut masih kerap muncul terutama halusinasi
auditorik dan visual. Berdasarkan hasil wawancara, pemeriksaan status mental
dan status generalis, tanda dan gejala yang terdapat pada pasien mengarah
kepada diagnosis (F.20.0) Skizofrenia Paranoid. Menurut PPDGJ III,
diagnosis skizofrenia dapat ditegakan dengan adanya paling sedikit satu atau
lebih gejala-gejala tersebut (mengacu pada PPDGJ III) selama kurung waktu
satu bulan atau lebih. Pada pasien ini diketahui bahwa pasien telah memiliki
tanda dan gejala seperti di atas sejak 6 tahun yang lalu. Pasien memiliki
keteraturan minum obat yang cukup baik, sehingga pasien pernah mencapai
keadaan remisi, namun keluhan muncul kembali karena pasien putus obat
sehingga timbul episode baru yaitu kategori episodik berulang (F20.03).
Terapi pada pasien ini menggunakan olanzapine (APG II) dengan dosis
1x20 mg/hari. Penggunaan olanzapine pada pasien ini mengikuti lini pertama
pada algoritma penatalaksanaan skizofrenia. Terdapat 3 fase terapi
skizofrenia, pertama fase akut yang berlangsung selama 4-8 minggu
menggunakan lini pertama APG II dengan dosis awal 10 mg yang akan
dinaikkan perminggunya sampai dengan dosis efektif setelah 4-8 minggu,
dilanjutkan ke fase stabilisasi dengan menggunakan obat yang sama dosisnya
lalu dipertahankan selama 6 bulan. Fase ketiga adalah fase rumatan. Pasien ini
masih dalam fase stabilisasi sehingga dosis yang digunakan saat ini adalah
1x20mg/hari dosis lanjutan dari fase akut dan pada fase ini dapat dilakukan
terapi non farmakologi berupa psikoterapi suportif. Pada pasien juga
diberikan trihexyphenidyl 2 x 2 mg/hari karena pasien memiliki gejala
ekstrapiramidal.