Journal Reading

Diagnosis and Management of Generalized Anxiety Disorder and Panic

Disorder in Adults
AMY B. LOCKE, MD, FAAFP; NELL KIRST, MD; and CAMERON G. SHULTZ, PhD, MSW, University of Michigan
Medical School, Ann Arbor, Michigan

ABSTRAK

Gangguan panic menyeluruh (GAD) dan Gangguan panic (PD) merupakan gangguan mental
yang sangat umum di Amerika Serikat, gangguan-gangguan ini dapat berpengaruh negative
terhadap kualitas hidup pasien dan mengganggu aktivitas harian pasien. Bukti statistic
menyatakan tingginya kesalahan diagnosis dari GAD dan PD. Dalam mendiagnosis GAD
dan PD dibutuhkan banyak diagnose banding dan mencari penyebab terjadinya gangguan
untuk mengidentifikasi kondisi komorbid dan variable percancu. Device skrining dan
monitoring dapat digunakan untuk membantu membuat diagnosis dan memonitor respon
terhadap terapi, device tersebut salah satunya adalah GAD-7 dan severity mesure of panic
disorder. Outcome yang baik dipengaruhi oleh kombinasi modalitas terapi terhadap
karakteristik individual pasien. Terapi biasanya menyangkut dengan penggunaan obat
golongan SSRI dan psikoterapi, kombinasi keduanya telah terbukti efektif. Dari beberapa
psikoterapi, CBT merupakan psikoterapi yang telah dipelajari secara luas dan mempunyai
banyak bukti-bukti efektivitasnya. Obat golongan benzodiazpin efektif dalam mengatasi
gejala cemas, namun penggunaanya terbatas, hal ini disebabkan adanya efek samping dan
efek ketergantungan. Aktivitas fisik dapat mengurangi gejala cemas pada GAD dan PD.
Beberapa terapi alternative lainya sering digunakan namun bukti efektivitasnya masih
terbatas. Beberapa diantaranya berpotensi menyebabkan serotonin sindrom ketika
dikombinasikan dengan antidepresan. Medikasi dengan dosis efektif harus dipertahankan
selama 12 bulan sebelum dilakukan tapering off untuk mencegah kekambuhan.
PENDAHULUAN

GAD dan PD merupakan gangguan mental yang paling sering terjadi di amerika
serikat. Tanda dari GAD adalah rasa cemas yang berlebihan sedangkan pada PD
dikarakteristikan dengan serangan panic berulang dan mendadak. Kedua kondisi tersebut
dapat mempengaruhi kualitas hidup dan mengganggu aktivitas harian pasien. Sampai saat ini
masih serinh terjadi kesalahan dalam mendiagnosis GAD ataupun PD.

Artikel ini ditujukan untuk diagnosis dan terapi GAD dan PD pada orang dewasa,
untuk golongan anak dan remaja dibutuhkan kondisi dan pertimbangan khusus.

Epidemiologi, Etiologi dan Patofisiologi

Berdasarkan penelitian selama 12 bulan, prevalensi GAD dan PD di Amerika Serikat

pada orang dewasa dengan rentang usia 18 sampai 64 tahun adalah sebesar 2.9% dan 3.1%.
Lebih spesifik, kejadian GAD adalah sebesar 7.7% pada wanita dan 4.6% pada laki-laki
sedangkan kejadian PD adalah sebesar 7.0% pada wanita dan 3.3% pada laki-laki.

Etiologi GAD belum secara sepenuhnya dipahami, namun ada beberapa teori yang
menerangkan penyebab dari GAD. Beberapa teori menyatakan hal yang mendasari terjadinya
GAD adalah disregulasi dari cemas itu sendiri, hal ini terjadi karena adanya aktivitas yang
terus menerus pada area otak yang berhubungan dengan aktivitas mental sehingga
menginduksi adanta cemas yang berlebihan. Ada penelitian yang menyatakan bahwa factor
lingkungan dan genetic mempunyai peranan dalam terjadinya GAD.

Etiologi PD juga belum sepenuhnya dipahami, hipotesis neuroanatomik menyatakan

bahwa factor genetic dan lingkugan sangat berperan. Factor-faktor tersebut menyebabkan
iregularitas pada struktur spesifik otak yang selanjutnya mengganggu keseimbangan
neuronal otak sehingga terjadi disfungsi interaksi kortikolimbik dalam mengatur emosi.
 Gambar 1 Bukti Rekomendasi GD dan PD

Persentasi Klinis dan Kriteria Diagnosis

Gangguan Cemas Menyeluruh

Gejala khas dari pasien GAD adalah adanya cemas yang berlebihan terhadap kegiatan
harian yang biasa terjadi. Cemas yang berlebihan biasanya sangat mengganggu dan dapat
menyebabkan distress serta gangguan aktivitas harian yang selanjutnya mempenagruhi
beberapa hal seperti finansial pasien, pekerjaan pasien dan kesehatan pasien. GAD juga
sering disertai dengan gejala penyerta yaitu gangguan tidur, sulit beristirahat, ketegangan
otot, keluhan gastrointestinal dan nyeri kepala kronik. Kriteria diagnosis GAD tercantum
pada gambar 1 menurut DSM 5. Beberapa factor yang dihubungkan dengan GAD adalah
jenis kelamin wanita, status pernikahan, kesehatan, tingkat pendidikan pasien dan adanya
stressor hidup yang nyata. Onset terjadinya GAD bervariasi dengan rata-rata terjadi pada usia
30 tahun.

Beberapa device tersedia untuk membantu menegakan diagnosis dan menentukan

derajat berat GAD. GAD-7 (gambar 2) telah tervalidasi sebagai alat diagnostic dan alat untuk
menentukan derajat berat GAD, dengan skor lebih dari sama dengan 10 mempunyai
sensitivias dan spesifitas yang baik. Semakin besar skor GAD-7 berbanding lurus dengan
beratnya gangguan fungsional pasien. Device tersebut divalidasi berdasarkan DSM-IV
namun saat ini hal tersebut menurun penggunaanya setelah adanya DSM-V. PROMIS
Emotional Distress-Anxiety-Short Form untuk dewasa dan device pengukuran derajat berat
GAD pada dewasa tersedia pada the American Psychiatric Association at
http://www.psychiatry.org/practice/ dsm/dsm5/online-assessment-measures, yang ditujukan
untuk evaluasi klinis dan efektivitas terapi pada GAD.

Gambar 2 Kriteria Diagnosis GAD

 Gambar 3 Device GAD-7

Gangguan Panik

Gangguan panic dikarakteristikan dengan adanya serangan panic episodic dan

mendadak tanpa adanya penyebab yang jelas. Serangan panic sendiri didefinisikan sebagai
ketakutan berat dan mendadak biasanya meningkat pada 10 menit awal dengan sedikitnya 4
gejala penyerta pada kriteria DSM-V (Gambar 4). Hal essensial lainya dalam mendiagnosis
PD adalah, kekhawatian pasien akan serangan panic berikutnya atau ketidakmampuan pasien
untuk mengatasi atau menghindari serangan panic tersebut. Keluhan fisik yang paling sering
menyertai serangan panic adalah berdebar-debar. Walaupun serangan panic mendadak
dibutuhkan sebagai salah satu kriteria diagnosis, tidak jarang pasien sudah mengetahui kapan
serangan panic akan muncul ketika pasien sudah mengetahui factor pencetus yang dapat
menyebabkan PD. Device untuk mengukur derajat keparahan PD tersedia pada (http://www.
psychiatry.org/File%20Library/Practice/DSM/DSM-5/ SeverityMeasureForPanicDisorderAdult.pdf.
 Gambar 4 Kriteria Diagnosis PD

Diagnosis Diferensial dan Kondisi Komorbid

Ketika mengevaluasi pasien dengan kecurigaan kearan gangguan cemas, penting

untuk mengeliminasi gangguan medis umum dengan keluhan serupa seperti abnormalitas
hormonal, gangguan cor-pulmonal, gangguan neurologic. Beberapa kondisi psikiatrik lainya
dengan keluhan serupa adalah gangguan cemas lainya, depresi, bipolar. Penggunaan
beberapa zat kimia seperti konsumsi kafein, penggunaan albuterol, levotiroksin atau
dekongestan ataupun gejala withdrawl juga mempunyai keluhan serupa dengan spectrum
gangguan panic.
 Kesulitan dalam diagnosis GAD atau PD adalah banyak kondisi dalam diagnosis
diferensial yang juga dapat menjadi kondisi komorbid pasien dengan gangguan panic.
Sebagai tambahan banyak pasien dengan GAD atau PD yang juga memenuhi kriteria
diagnsosis gangguan psikiatri lainya seperti phobia dan depresi. Bukti penelitian menyatakan
bawwa GAD dan PD biasanya muncul pada beberapa kondisi psikatrik lainya seperti
gangguan mood, anxietas dan penggunaan zat kimia. Ketika gejala gangguan panic muncul
bersamaan dengan kondisi lainya, maka riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan fisik dan
laboraturium mungkin dapat membantu untuk menegakan diagnosis dan merencanakan
terapi yang sesuai.

PENATALAKSANAAN

Beberapa penelitian lebih banyak mengevaluasi penatalaksanaan gangguan cemas

non-spesifik dibandingkan dengan GAD dan PD secara spesifik. Pada journal ini
penatalaksanaan akan difokuskan pada GAD dan PD secara spesifik.

Medikasi atau psikoterapi merupakan terapi inisial pilihan dalam penatalaksanaan

GAD dan PD. Beberapa penelitian menyatakan kombinasi keduanya akan meningkatkan
efektivitas terapi pada pasien dengan gejala sedang dan berat. National Institute for Health
and Care Excellence (NICE) Guidelines pada GAD dan PD dewasa, merupakan panduan
yang baik dengan bukti penelitian yang mendukung namun informasi mengenai self-help dan
grup terapi mempunyai efek minimal di Amerika Serikat dikarenakan ketersiediaanya.

Edukasi

Kesediaan mendengarkan dan edukasi merupakan pondasi penting dalam

penatalaksanaan gangguan cemas. Edukasi pasien sendiri dapat membantu meringkankan
gejala cemas khususnya pada PD. Interaksi yang terbentuk antara terapis dan pasien adalah
hal penting lainya untuk kemajuan terapi.
 Gaya hidup yang direkomendasikan untuk memungkinkan mengurangi gejala cemas
termasuk mengidentifikasi dan mengeliminasi factor-faktor pemberat seperti kafein, nikotin,
stimulant, stress dan pencetus psikis.

Kafein dapat mencetuskan PD dan beberapa jenis gangguan cemas lainya. Pasien
dengan PD biasanya akan lebih sensivif dengan efek kafein dibanfingkan dengan populasi
tanpa PD karena adanya abnormalitas genetic yaitu polimorfisme pada reseptor adenosine.
Merokok juga dapat meningkatkan skor cemas. Banyak penelitian yang menyatakan adanya
hubungan dengan gangguan tidur terhadap gangguan cemas namun hal ini masih belum jelas.
Sebagai tambahan untuk mengurangi depresi dan gangguan cemas, aktivitas fisik
berhubungan dengan kesehatan fisik, kepuasan hidup, fungsi kognitif. Aktivitas fisik
merupakan cost-effective dalam penatalaksanaan GAD dan PD. Berolahraga dengan acuan
60%-90% dari maksimal heart rate selama 20 menit dengan frekuensi minimal 3 kali
seminggu telah terbukti dapat mengurangi gangguan cemas.

Farmakoterapi

Beberapa jenis terapi untuk gangguan cemas tercantum pada gambar 5. SSRI
merupakan terapi pilihan utama dalam pengobatan GAD dan PD. TCAs telah diketahui
mempunyai efek positif khusunya pada PD, namun TCAs juga terbukti efektif dalam
penatalaksanaan GAD. Pada terapi PD, TCAs sama efektifnya dengan golongan SSRI,
namun penggunaanya harus dipertimbangkan mengingat efek samping penggunaan golongan
TCAs pada beberapa pasien. Venlafaxine ER, efektif dan mempunyai toleransi yang baik
pada pasien dengan GAD dan PD, sedangkan duloxetine (Cymbalta) terbukti efektif hanya
pada GAD. Azapirone seeperti Busiprone (Buspar), mempunyai efek lebih baik pada GAD
dibandingkan dengan pemberian placebo namun tidak terbukti efektif pada PD. Beberapa
penelitian lainya yang meneliti golongan bupropion (wellburtin) cenderung mempunyai efek
anxiogenic pada beberapa pasien, penggunaanya perlu pengawasan ketat pada pasien-pasien
yang mendapat obat tesebut, biasanya pasien dengan depresi, perokok dan gangguan afektif
musiman. Bupropion tidak direkomendasikan untuk terapi GAD maupun PD.
 Medikasi hatus dititrasi perlahan dari dosis inisial. Karena onset of action yang
lambat, medikasi tidak dapat dikatakan tidak efektif sampai dosis dititrasi mencapai dosis
tinggi setidaknya dalam 1 bulan. Ketika gejala sudah membaik maka dosis tersebut
dipertahankan selam 12 bulan sebelum dilakukan tapering off. Beberapa pasien mungkin
membutuhkan lama pengobatan yang lebih lama.

Obat golongan benzodiazepines terbukti efektif untuk mengurangi gejala cemas,

namun banyak pasien yang mengalami tolerasni obat, efek sedasi dan berhubugan dengan
meningkatnya mortalitas. Ketika dikombinasikan dengan obat antidepressant keduanya
mempunyai efektivitas yang sangat baik dalam terapi gangguan cemas jangka pendek, namun
tidak direkomendasikan untuk terapi jangka panjang. Hal ini disebabkan tingginya resiko
ketergantungan terhadap penggunaan benzodiazepine. NICE guidelines merekomendasikan
penggunaanya hanya diperuntukan untuk jangka pendek. Benzodiazepine dengan
intermediet atau kerja panjang seperti clonazepam mungkin mempunyai resiko yang lebih
rendah terhadap rebound ansietas dan penyalahgunaan obat.

Terapi lini kedua termasuk pregabalin dan quetiapine, walaupun keduanya belum
dievaluasi pengguanaanya dalam terapi PD. Pregabalin terbukti lebih efektif dibandingkan
dengan placebo namun kurang efektif jika dibandingkan dengan lorazepam untuk GAD.
Penambahan berat badan merupakan efek samping yang lazim pada penggunaan pregabalin.
Bukti-bukti pebelitian mengenai penggunaan antipsikotik dalam terapi gangguan cemas
masih terbatas. Walaupun quetiapine telah terbukti efektif dalam terapi GAD namun efek
samping yang timbul biasanya cukyp signifikan seperti peningkatan berat badan, DM-II,
hyperlipidemia. Hidroksizin dapat dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua pada GAD,
namun data penelitian untuk terapi PD masih minimal. Onset yang cepat mungkin dapat
berguna untuk mengatasi gejala akut dan merupakan pilihan utama jika golongan
benzodiazepine dikontraindikasikan terutama pada pasien dengan riwayat penyalahgunaan
obat. Berdasarkan pengalaman klinis, gabapentin kerap digunakan dalam terapi gangguan
cemas jika golongan benzodiazepine dikontraindikasikan. Sebagai catatan penggunaan
placebo pada terapi GAD dan PD mempunyai efek yang baik.
 Gambar 5 Farmakoterapi untuk penatalaksanaan GAD dan PD

Psikoterapi dan Relaksasi Terapi

Beberapa penelitian mempunyai rekomendasi masing-masing terkait pemilhian

psikoterapi, beberapa diantaranya yang terbukti mempunyai efektivitas yang baik adalah
CBT dan terapi relaksasi. Penggunaan CBT terkait dengan relaksasi, terapi eksposur, latihan
pernafasan, perbaikan kognitif atau edukasi. Psikoterapi sama efektifnya dengan
farmakoterapi dalam penatalaksanaan GAD dan PD. Walaupun saat ini terdapat kesulitan
dalam menarik kesimpulan terhadap banyaknya intervansi psikoterapi, CBT mempunyai
konsitensi yang terbukti efektif dalam penatalaksanaan gangguan cemas pada unit kesehatan
primer. Psikoterapi dapat digunakan secara tunggal atau dikombinasikan dengan
farmakoterapi sebagai terapi lini pertama PD dan GAD. Psikoterapi harus dilakukan
sekurang-kurangnya seminggu sekali selama delapan minggu untuk melihat efektivitasnya.
 Mindfullness therapy mempunyai efektivitas yang hampir sama dengan CBT atau
terapi perilaku lainya, khususnya secara spesifik yaitu mindfulness-based stress reduction.
Suatu meta-analisis dengan 36 penelitian terkontrol, mempunyai hasil yaitu terapi meditative
dapat mengurangi gejala cemas, namun sebagian besar penelitian-penelitian tersebut hanya
meneliti tentang efektivitasnya terhadap gejala cemas dibandingkan terhadap gangguan
cemas.

Setelah dilakukanya psikoterapi, gejala rebound terbukti lebih jarang muncul

dibandingkan dengan penggunaan farmakoterapi secara tunggal. Kesuksesan terapi
membutuhkan kemampuan dalam membentuk interaksi terhadap pasien dan kombinasi
dengan modalitas terapi lainya. Terapi kombinasi antara psikoterapi dan farkmakoterapi
terbukti mencegah kekambuhan.

Gambar 6 Intervensi terapi perilaku dalam penatalaksanaan GAD, PD dan Gejala

Cemas
Komplementasi dan Farmakoterapi Alternatif

Beberapa komplementasi dan obat alternative mempunyai bukti penelitian terkait

penatalaksanaan depresi, namun bukti penelitian kurang mendukung dalam penatalaksnaan
gangguan cemas. Botani dan suplemen yang terkadang digunakan dalam penatalaksanaan
GAD dan PD tercantum pada gambar 7. Ekstrak kava terbukti efektif untuk terapi cemas,
namun beberapa laporan case series menyatakan adanya efek samping hepatotoksik.
Tryptophan dam S-adenosyl-methionine dapat digunakan dalam pengwasan jika
dikombinasikan dengan obat golongan SSRI karena adanya resiko efek samping serotonin
sindrom.

Bukti penelitian menyatakan terapi musical, aromaterapi, akupuntur dan pijat sangat
berguna untuk mengurangi gejala cemas, namun belum ada penelitian yang menyatakan
efektifivasnya secara spesifik terhadap GAD dan PD.

Gambar 7 Botani dan Suplemen dalam terapi GAD dan PD

Rujukan dan Pencegahan

Pasien dengan GAD dan PD, rujukan ke dokter spesialis psikiatri dapat dilakukan
dengan indikasi jika adanya respon terapi yang buruk, persentasi atipikal, atau adanya kondisi
komorbid pasien yang dapat mempengaruhi kondisi psikiatrik pasien itu sendiri. Masih
belum ditemukan adanya bukti untuk strategi pencegahan terhadap PD dan GAD.