Gangguan Depresi Mayor: Perspektif Klinis Terbaru, Neurobiologis, dan Terapi

David J Kupfer, MD, Ellen Frank, PhD, and Mary L Phillips, MD Abstrak Dalam Seminar ini kita membahas perkembangan 5 tahun terakhir dalam diagnosis, neurobiologi, dan pengobatan gangguan depresi mayor. Untuk diagnosis, komorbiditas psikiatri dan medis telah ditekankan sebagai faktor penting dalam meningkatkan penilaian yang tepat dan pengelolaan depresi. Kemajuan dalam neurobiologi juga telah meningkat, dan kami bertujuan untuk menunjukkan studi genetika, molekuler, dan neuroimaging yang relevan untuk seleksi penilaian dan pengobatan gangguan ini. Penelitian lebih lanjut yang juga dibahas antara lain mengenai psikoterapi spesifik-depresi, aplikasi lanjutan antidepresan, pengembangan terapi baru, dan status pengobatan somatik terbaru. Kami membahas dua isu terkait pengobatan: risiko bunuh diri dengan selective serotonin reuptake inhibitor, dan keamanan antidepresan pada kehamilan. Meskipun kemajuan telah dicapai, sampai saat ini belum tersedia pengobatan depresi mayor yang memuaskan. Epidemiologi, Komorbiditas dan Diagnosis Di seluruh dunia, depresi merupakan masalah kesehatan serius pada masyarakat yang memiliki prevalensi tinggi. Gangguan depresi mayor memiliki prevalensi 12 bulan sebesar 6,6% dan prevalensi seumur hidup sebesar 16,2%, dua kali lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria, dan menyebabkan kerusakan yang cukup besar. Distribusi age-of-onset menunjukkan depresi dapat terjadi sepanjang hidup. Gangguan ini tidak hanya menghasilkan penurunan dalam kesehatan yang setara dengan penyakit kronis lainnya (misalnya, angina, arthritis, asma, dan diabetes), tetapi juga memperburuk berarti skor kesehatan secara substansial bertambah ketika komorbid dengan penyakit ini, daripada ketika hanya terkena penyakit kronis saja. Implikasi penting adalah bahwa penyedia layanan kesehatan primer tidak boleh mengabaikan adanya depresi ketika pasien memiliki gangguan fisik kronis. Overdetection dan underdetection merupakan faktor penting yang harus dipertimbangkan untuk memastikan diagnosis yang tepat dan manajemen depresi. Meskipun sebuah meta-

analisis menyimpulkan bahwa dokter umum dapat dengan benar mengecualikan depresi pada sebagian besar individu yang tidak depresi, overdetection (positif palsu) dapat melebihi kasus yang terdeteksi. Adanya kecemasan dengan depresi dapat meningkatkan kesulitan dalam diagnosis. Beberapa peneliti berpendapat bahwa pembentukan depresi cemas sebagai diagnosis spesifik secara substansial akan meningkatkan identifikasi depresi dalam manajemen perawatan primer, dan seperti kategori yang telah diusulkan untuk edisi kelima diagnostic and statistical manual of mental disorder (DSM-5) dan revisi 11 dari international classification of disease (ICD-11) . Meskipun dalam Seminar ini kita fokus pada gangguan depresi mayor (gangguan bipolar telah dibahas dalam Seminar lainnya di The Lancet), studi yang lebih baik dalam menjelaskan batas dan deskripsi fenotipikal dari gangguan ini sangat relevan. Pada 40% pasien, depresi mayor dikaitkan dengan kejadian manik terisolasi atau gejala hipomanik yang tidak dikelompokkan dengan diagnosis hipomania. Selain itu, beberapa gejala dapat bersamaan dengan gangguan syndromal-level depresi mayor. Investigasi lebih lanjut diperlukan untuk menguji pengobatan dan prognosis depresi mayor yang terkait, atau pada poin lain dalam riwayat pasien, dengan gejala hipomanik. Investigasi ini dapat difasilitasi oleh perubahan yang diusulkan dalam DSM-5, yang meliputi kemungkinan spesifikasi campuran yang menunjukkan adanya sub-thresold gejala hipomanik pada gangguan unipolar. Gangguan depresi mayor diasumsikan mendahului gangguan kecemasan umum hingga 32 tahun studi prospektif lanjutan yang menantang gagasan ini muncul. Memang, pola terbalik tampaknya sering hadir, dan kombinasi dari gangguan kecemasan umum dan depresi berat mungkin mewakili penyulit tambahan. Gangguan kecemasan sosial (fobia sosial) kini juga dianggap sebagai faktor risiko yang penting dan konsisten untuk pengembangan depresi yang berat. Selanjutnya, komorbid gangguan kepribadian tampaknya memberikan prognosis dan respon terapi yang lebih buruk daripada gangguan depresi mayor saja. Beberapa faktor risiko sindrom metabolik (misalnya, obesitas), mungkin juga meningkatkan risiko depresi dan, pada gilirannya, depresi meningkatkan risiko perburukan obesitas. Hubungan dua arah ini mungkin menjadi alasan untuk peningkatan hubungan antara depresi dan penyakit arteri koroner. Kendler et al telah menunjukkan hubungan utama antara depresi dan penyakit arteri koroner, terutama di negara-negara akut. Depresi berat dapat terjadi dalam beberapa

minggu masuk setelah perawatan di rumah sakit pada pasien sindrom koroner akut, atau respons pengobatan yang tidak memadai dalam depresi, dapat melipatgandakan angka kematian jantung pada 6-7 tahun selanjutnya. Studi mengenai depresi dan kecemasan sebagai prediktor dari pasien jantung selama 2 tahun dengan penyakit arteri koroner stabil telah menunjukkan kemungkinan besar perburukan penyakit jantung pada mereka dengan depresi. Hasil ini telah menghasilkan rekomendasi bahwa semua pasien dengan penyakit arteri koroner perlu screening untuk depresi, namun rekomentdasi ini masih kontroversial. Studi tentang hubungan antara depresi dan diabetes telah menyebabkan kesimpulan baru misalnya, bahwa depresi klinis dikaitkan dengan 65% peningkatan risiko diabetes pada lansia. depresi mayor dan minor tampaknya berimplikasi dalam hubungan ini. Studi ini menekankan pentingnya identifikasi dan pengobatan depresi pada penyakit fisik. Kemajuan dalam Neurobiologi Studi Genetik Studi genetik, molekular, dan neuroimaging terus berkontribusi dalam kemajuan mengenai neurobiologis penyakit depresi. Namun, sejauh mana temuan dari studi neurobiologis dapat membantu meningkatkan hasil klinis dan fungsional dari individu dengan gangguan ini masih belum pasti. Dengan demikian, dalam 5 tahun terakhir, penelitian neurobiologis dari depresi bertujuan untuk: (1) memahami patofisiologi penyakit, dan (2) mengidentifikasi tindakan neurobiologis untuk membantu pemilihan terapi.