SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN ANGKATAN 2017 (ALIH JENJANG)

TAHUN AKADEMIK 2018-2019

PERSYARATAN PENGAMBILAN IJAZAH SURAT KETERANGAN LULUS SEMENTARA,

IJASAH DAN TRANSKRIP NILAI

Yang tersebut dibawah ini :

Ijasah dan Transkrip Nilai dapat diambil 6 minggu setelah wisuda dan terakhir 4 bulan
setelah Wisuda, ijasah yang tidak diambil lewat dari ketentuan tersebut, kami akademik
tidak bertanggungjawab atas ijasah dan transkrip tersebut.
Nama : ARDIANSYAH

Nim : 15.01.049

Program Studi : S1 Keperawatan

Dengan ini menyatakan telah memenuhi persyaratan pengambilan Surat Keterangan Lulus, Ijasah,
Transkrip dll dengan ketentuan sebagai berikut :

Persyaratan pengambilan ijasah ini bermaterai adalah bukti bahwa saya telah menyelesaikan
urusan yang tertera di bawah dengan sebenar-benarnya, dan bersedia menerima sanksi bila
pernyataan diatas tidak benar sesuai KHUP pasal 263 (ayat) 2: barang siapa dengan sengaja
memakai surat palsu atau yang dipalsukan seolah-olah sejati, jika pemakaian surat itu dapat
menimbulkan kerugian diancam dengan pidana penjara paling lama enam tahun.

No. URAIAN KEGIATAN NAMA TANGGAL TANDA

TANGAN &
STEMPEL
1. Bukti Lunas SPP Semester 1 sd 3
(Terakhir) dari YPSS

2. Bukti Lunas Administrasi Proposal

______________________

3. Bukti Lunas Administrasi Praktik

Belajar Klinik (PBK)

4. Bukti Lunas Administrasi Praktik

Belajar Klinik (PBK)

5. Bukti Lunas Administrasi ujian sidang

Skripsi

__________________________

Catatan :
*) pada kolom tanda tangan dibubuhi stempel bila lembaga, instansi atau istitusi.
*) Dicetak pada kertas Karton berwarna Merah Muda
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN ANGKATAN 2017 (ALIH JENJANG)
TAHUN AKADEMIK 2018-2019

Nama : ARDIANSYAH

Nim : 15.01.049

Program Studi : S1 Keperawatan

No. URAIAN KEGIATAN NAMA TANGGAL TANDA

TANGAN &
STEMPEL
1. Telah menyerahkan atau menyelesaikan SKRIPSI

Pembimbing I

Pembimbing II

Penguji

Penguji

2. Badan Penelitian & Pengembangan

Daerah Provinsi Sulawesi Selatan
________________________________
3. Lokasi Penelitian :
________________________________

4. Unit Penelitian dan Pengabdian pada

masyarakat STIKES Panakkukang Mks

5. Telah dinyatakan Menyerahkan

Skripsi di Perpustakaan

6. Surat Keterangan bebas pustaka

dari Perpustakaan
7. Bukti Pelunasan Ramah Tamah
dan wisuda

8. Pengisian Biodata pada

Kampus-stikespanakkukang.co.id

Nomor Urut ______

Catatan :
*) pada kolom tanda tangan dibubuhi stempel bila lembaga, instansi atau istitusi.
*) Dicetak pada kertas Karton berwarna Merah Muda

Makassar, ....................................2019

Tempel Materai Rp.

foto 6.000
4x6

( ARDIANSYAH )
Nim : 15.01.049
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN ANGKATAN 2017 (ALIH JENJANG)
TAHUN AKADEMIK 2018-2019

Formulir Biodata kelengkapan penulisan buku Alumni /Wisuda.

Yang tersebut dibawah ini :

Form ini Boleh diketik atau ditulis tangan dengan syarat menggunakan Huruf Kapital
dan Rapi.
Program Studi : S1 Keperawatan

Nama : ARDIANSYAH

Nim : 15.01.049

Tempat / Tanggal Lahir : LABEKKANG, 13 SEPTEMBER 1996

Agama : ISLAM

Suku Bangsa : BUGIS

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Status Perkawinan : BELUM MENIKAH

Alamat Asal : KELURAHAN : BOTTO KECAMATAN : PITU RIASE

KABUPATEN : SIDRAP KOTA : SULAWESI SELATAN
KODE POS : 91691
No HP / Telepon : 1. (MAHASISWA) = 0853-2290-2394
2. (ORANG TUA) = 0853-3494-1597
Alamat E-mail : ardiansyahusman211@gmail.com

Alamat Menetap : KELURAHAN : KARUNRUNG KECAMATAN : RAPPOCINI

KABUPATEN/KOTA : MAKASSAR KODE POS : 90112
Nama Bapak / Ibu : Ayah : HJ.DAHLIA
Ibu : USMAN MASSE
Pekerjaan Bapak / Ibu : Ayah : PETANI
Ibu : URT
Asal Sekolah terakhir : SMA NEGERI 1 DUAPITUE / SMA NEGERI 3 SIDRAP

Mhs. Reguler / Pindahan / : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

Tugas Belajar / alih
MAKASSAR.
Jenjang dari
Judul skripsi : HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN
KEPATUHAN MINUM OBAT PADA PASIEN TB. PARU
DI BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT
( BBKPM ) MAKASSAR.
Pembimbing 1 dan 2 : 1. Hasniaty.AG,Skp.,M.Kep
2. Dr.H.Muzakkir,S.Sit.,S.Pd.,M.Kes

Makassar, ...............................2019

( ARDIANSYAH )
Nim : 15.01.049
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN ANGKATAN 2017 (ALIH JENJANG)
TAHUN AKADEMIK 2018-2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa mahasiswa :

Nama : ARDIANSYAH
NIM : 15.01.049
Program Studi : S1 Keperawatan
Tempat & Tgl Lahir : LABEKKANG,13 SEPTEMBER 1996
Alamat : JL.KARAENG BONTO TANGNGA KEL.KARUNRUNG KEC.RAPPOCINI

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa :

1. Foto yang saya berikan untuk pengurusan ijazah dan transkrip, dan segala yang terkait dengan
foto yang menggunakan jilbab / tutup adalah benar – benar foto saya.
2. Apabila dikemudian hari ada permasalahan terkait dengan foto tersebut, maka sepenuhnya
menjadi tanggung jawab saya sendiri dan bukan tanggung jawab STIKES Panakkukang
Makassar.
3. Bersedia menyelesaikan persyaratan pengambilan ijazah, sebagai syarat mengurus Surat
Keterangan Lulus, keterangan akreditasi.
4. Ijasah dan Transkrip Nilai dapat diambil 6 minggu setelah wisuda dan terakhir 4 bulan setelah
Wisuda, ijasah yang tidak diambil lewat dari ketentuan tersebut, kami akademik tidak
bertanggungjawab atas ijasah dan transkrip tersebut.
5. Semua berkas Persyaratan seminar proposal, seminar skripsi dan ujian sidang adalah bukti
bahwa saya telah menyelesaikan dengan sebenar-benarnya, dan bersedia menerima sanksi bila
berkas palsu atau tidak benar sesuai KHUP pasal 263 (ayat) 2: barang siapa dengan sengaja
memakai surat palsu atau yang dipalsukan seolah-olah sejati, jika pemakaian surat itu dapat
menimbulkan kerugian diancam dengan pidana penjara paling lama enam tahun.
6. Pengambilan Ijasah dan Transkrip Nilai tidak boleh diwakilkan tanpa surat kuasa dari
mahasiswa yang bersangkutan, dan jika di wakilkan hanya kepada Bapak / Ibu / Saudara
sekandung.

Makassar, ……………………........ 2019

Yang menyatakan,

Materei
6000

( ARDIANSYAH )
Nim : 15.01.049
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN ANGKATAN 2017 (ALIH JENJANG)
TAHUN AKADEMIK 2018-2019

SURAT KETERANGAN

MAHASISWA SEBAGAI BERIKUT TELAH MENYELESAIKAN ADMINSTRASI PERSYARATAN

MENDAFTAR SEMINAR PROPOSAL :

NAMA : ARDIANSYAH

NIM : 15.01.049

PRODI : S1 Keperawatan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan mendaftar seminar proposal.

Makassar, ............................... 2019

An. Akademik
Bagian Sub. Bag. Akademik

Serly