Lokasi : Kualifikasi :

Nomor : Tanggal : 09 2018

DAFTAR PERTANYAAN
STUDI PENYUSUNAN SISTEM DAN PROSEDUR (SISPRO)
PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN LIMBAH KAPAL

1. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :

2. Identitas Kapal
Nama Kapal :
Kebangsaan/Negara Bedera Kapal :
Total Bobot mati Kapal :
Jumlah Anak Buah Kapal (ABK) :

3. Jenis Limbah
Minyak/limbah minyak : □ Ada □ Tidak

Limbah material cair/padat : □ Ada □ Tidak

berbahaya dalam bentuk curah
Bahan berbaya yang dibungkus : □ Ada □ Tidak
dalam bentuk kemasan
Limbah cair domestik : □ Ada □ Tidak

Limbah : □ Ada □ Tidak

Emisi : □ Ada □ Tidak

Hal-1
Limbah elektronik dan elektrik : □ Ada □ Tidak

Limbah bekas kapal : □ Ada □ Tidak

4. Volume Limbah diserahkan (Ton/m3)

Minyak/limbah minyak :
Limbah material cair/padat :
berbahaya dalam bentuk curah
Bahan berbaya yang dibungkus :
dalam bentuk kemasan
Limbah cair domestik :
Limbah :
Emisi :
Limbah elektronik dan elektrik :
Limbah bekas kapal :

5. Cara Pengelolaan Limbah

Minyak/limbah minyak :
Limbah material cair/padat :
berbahaya dalam bentuk curah
Bahan berbaya yang dibungkus :
dalam bentuk kemasan
Limbah cair domestik :
Limbah :
Emisi :
Limbah elektronik dan elektrik :
Limbah bekas kapal :
Instansi pemberi tempat :
pengelolaan Limbah

6. Lokasi Pewadahan Limbah

Minyak/limbah minyak :
Limbah material cair/padat :
berbahaya dalam bentuk curah
Bahan berbaya yang dibungkus :
dalam bentuk kemasan
Limbah cair domestik :

Hal-2
Limbah :
Emisi :
Limbah elektronik dan elektrik :
Limbah bekas kapal :
Instansi pemberi tempat :
pengelolaan Limbah

7. Frekuensi Pewadahan Limbah

Minyak/limbah minyak :
Limbah material cair/padat :
berbahaya dalam bentuk curah
Bahan berbaya yang dibungkus :
dalam bentuk kemasan
Limbah cair domestik :
Limbah :
Emisi :
Limbah elektronik dan elektrik :
Limbah bekas kapal :
Instansi pemberi tempat :
pengelolaan Limbah

8. Tipe atau Jenis Pewadahan Limbah

Minyak/limbah minyak :
Limbah material cair/padat :
berbahaya dalam bentuk curah
Bahan berbaya yang dibungkus :
dalam bentuk kemasan
Limbah cair domestik :
Limbah :
Emisi :
Limbah elektronik dan elektrik :
Limbah bekas kapal :
Instansi pemberi tempat :
pengelolaan Limbah

Hal-3
 9. Siapa yang menyediakan tempat pewadahan:
Minyak/limbah minyak :
Limbah material cair/padat :
berbahaya dalam bentuk curah
Bahan berbaya yang dibungkus :
dalam bentuk kemasan
Limbah cair domestik :
Limbah :
Emisi :
Limbah elektronik dan elektrik :
Limbah bekas kapal :
Instansi pemberi tempat :
pengelolaan Limbah

Hal-4
12. Kapan waktu pemindahan/pengangkutan limbahh? Pagi 1

Siang 2

Sore 3

13. Bagaimana frekuensi pemindahan/pengangkutan Setiap hari sekali 1

limbah? Setiap 2 hari sekali 2

Setiap 3 hari sekali 3

Setiap seminggu sekali 4

Lebih dari 1 minggu 5

14. Siapa petugas yang memindahkan limbah? Petugas dari Pemda (Bidang 1
Kebersihan, Kecamatan/Kelurahan

Petugas dari RT/RW 2

Petugas dari Pengelola 3

(Kontraktor/swasta)

Sendiri 4

15. Kemana tujuan tempat lokasi pemindahan limbah Ke Tempat Penampungan Limbah
Sementara (TPS)

Ke Lokasi Tempat Pengolahan

Limbah Terpadu (TPST)

Ke Tempat Bank Limbah

Ke TPS Liar

Ke Tempat Pemprosesan Limbah

Akhir (TPA)

17. Jika ada, jenis retribusi apa yang dikenakan kepada Retribusi pengumpulan dan 1
pemindahan limbah
masyarakat?
Retribusi pengangkutan limbah 2

18. Bagaimana cara pembayaran retribusi limbah Lewat PLN 3

Dibayar langsung ke Petugas 4

Lewat rekening Air Minum/PDAM 5

Lainnya, 6
sebutkan:.....................................

19. Apa dasar pembebanan besarnya retribusi limbah? Jumlah produksi slimbah 1

Luasan wilayah 2

Peraturan Derah (Perda) 3

20. Bagaimanakah kondisi saluran atau got di Buruk, kenapa? 1

lingkungan saudara? Baik 2

Baik sekali 3

21. Bagaimanakah kondisi sungai di lingkungan Buruk, kenapa? 1

Saudara?

Hal-5
Hal-6