Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA Icu

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC DAN NIC
RUANG ICU/ICCU RSUD KEBUMEN
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Risiko Aspirasi
6. Hipertermia
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8. Defisit Volume Cairan
9. Kelebihan Volume Cairan
10. Risiko infeksi
11. Intoleransi aktivitas
12. Kerusakan integritas kulit
13. Kecemasan
14. Takut
15. Penurunan curah jantung
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif
20. Defisit perawatan diri
21. Risiko gangguan integritas kulit
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23. Nyeri akut
24. Nyeri Kronis
25. Gangguan mobilitas fisik
26. Risiko trauma
27. Risiko Injury
28. Mual
29. Diare
30. Konstipasi
31. Gangguan pola tidur
32. Retensi urin
33. Kerusakan integritas jaringan
34. Gangguan body image
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36. Kelelahan
0
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak NOC:

efektif berhubungan dengan:  Respiratory status :  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
- Infeksi, disfungsi Ventilation  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
neuromuskular, hiperplasia  Respiratory status : Airway  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
dinding bronkus, alergi jalan patency  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
nafas, asma, trauma  Aspiration Control  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Obstruksi jalan nafas : spasme Setelah dilakukan tindakan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jalan nafas, sekresi tertahan, keperawatan selama  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
banyaknya mukus, adanya …………..pasien menunjukkan tambahan
jalan nafas buatan, sekresi keefektifan jalan nafas  Berikan bronkodilator :
bronkus, adanya eksudat di dibuktikan dengan kriteria
- ………………………
alveolus, adanya benda asing hasil :
 Mendemonstrasikan batuk - ……………………….
di jalan nafas.
efektif dan suara nafas - ………………………
DS:
yang bersih, tidak ada  Monitor status hemodinamik
- Dispneu sianosis dan dyspneu  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
DO: (mampu mengeluarkan Lembab
- Penurunan suara nafas sputum, bernafas dengan  Berikan antibiotik :
- Orthopneu mudah, tidak ada pursed …………………….
- Cyanosis lips) …………………….
- Kelainan suara nafas (rales,  Menunjukkan jalan nafas  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
wheezing) yang paten (klien tidak keseimbangan.
- Kesulitan berbicara merasa tercekik, irama  Monitor respirasi dan status O2
- Batuk, tidak efekotif atau tidak nafas, frekuensi pernafasan  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
ada dalam rentang normal, tidak mengencerkan sekret
- Produksi sputum ada suara nafas abnormal)  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
 Mampu mengidentifikasikan penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
- Gelisah
dan mencegah faktor yang
- Perubahan frekuensi dan irama penyebab.
nafas  Saturasi O2 dalam batas
normal
 Foto thorak dalam batas
normal
1
Masalah Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

berhubungan dengan : Respiratory status :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Hiperventilasi Ventilation ventilasi
- Penurunan energi/kelelahan Respiratory status : Airway  Pasang mayo bila perlu
- Perusakan/pelemahan patency  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
muskulo-skeletal Vital sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Kelelahan otot pernafasan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Setelah dilakukan tindakan tambahan
- Hipoventilasi sindrom
keperawatan selama  Berikan bronkodilator :
- Nyeri ………..pasien menunjukkan -…………………..
- Kecemasan keefektifan pola nafas,
- Disfungsi Neuromuskuler …………………….
dibuktikan dengan kriteria hasil:
- Obesitas  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Mendemonstrasikan batuk
- Injuri tulang belakang Lembab
efektif dan suara nafas yang
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
bersih, tidak ada sianosis
DS: keseimbangan.
dan dyspneu (mampu
- Dyspnea mengeluarkan sputum,  Monitor respirasi dan status O2
mampu bernafas dg mudah,  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Nafas pendek
tidakada pursed lips)  Pertahankan jalan nafas yang paten
DO:
- Penurunan tekanan Menunjukkan jalan nafas  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
inspirasi/ekspirasi yang paten (klien tidak  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
merasa tercekik, irama oksigenasi
- Penurunan pertukaran udara  Monitor vital sign
per menit nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
- Menggunakan otot pernafasan tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
tambahan ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam  Ajarkan bagaimana batuk efektif
- Orthopnea  Monitor pola nafas
rentang normal (tekanan
- Pernafasan pursed-lip darah, nadi, pernafasan)
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
2
Masalah Kolaborasi
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
è ketidakseimbangan perfusi exchange ventilasi
ventilasi  Keseimbangan asam Basa,  Pasang mayo bila perlu
è perubahan membran kapiler- Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
alveolar  Respiratory Status :  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
DS: ventilation  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
è sakit kepala ketika bangun  Vital Sign Status tambahan
è Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan  Berikan bronkodilator ;
è Gangguan penglihatan keperawatan selama …. -………………….
Gangguan pertukaran pasien -………………….
DO:
teratasi dengan kriteria hasi:
è Penurunan CO2  Barikan pelembab udara
 Mendemonstrasikan
è Takikardi  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
peningkatan ventilasi dan
è Hiperkapnia keseimbangan.
oksigenasi yang adekuat
è Keletihan  Memelihara kebersihan paru  Monitor respirasi dan status O2
è Iritabilitas paru dan bebas dari tanda  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
è Hypoxia tanda distress pernafasan penggunaan otot tambahan, retraksi otot
è kebingungan  Mendemonstrasikan batuk supraclavicular dan intercostal
è sianosis efektif dan suara nafas yang  Monitor suara nafas, seperti dengkur
è warna kulit abnormal (pucat, bersih, tidak ada sianosis  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kehitaman) dan dyspneu (mampu kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
è Hipoksemia mengeluarkan sputum,  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
è hiperkarbia mampu bernafas dengan tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
mudah, tidak ada pursed  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
è AGD abnormal
lips)  Observasi sianosis khususnya membran
è pH arteri abnormal
 Tanda tanda vital dalam mukosa
èfrekuensi dan kedalaman nafas rentang normal  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
abnormal  AGD dalam batas normal persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat
 Status neurologis dalam tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
batas normal  Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan
denyut jantung
3
Masalah Kolaborasi
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
keterbatasan kognitif, interpretasi process  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
terhadap informasi yang salah,  Kowledge : health Behavior bagaimana hal ini berhubungan dengan
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
mencari informasi, tidak keperawatan selama …. pasien  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
mengetahui sumber-sumber menunjukkan pengetahuan muncul pada penyakit, dengan cara yang
informasi. tentang proses penyakit tepat
dengan kriteria hasil:  Gambarkan proses penyakit, dengan cara
 Pasien dan keluarga yang tepat
DS: Menyatakan secara verbal menyatakan pemahaman  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan
adanya masalah tentang penyakit, kondisi, cara yang tepat
DO: ketidakakuratan mengikuti prognosis dan program
 Sediakan informasi pada pasien tentang
instruksi, perilaku tidak pengobatan
kondisi, dengan cara yang tepat
sesuai  Pasien dan keluarga
 Sediakan bagi keluarga informasi tentang
mampu melaksanakan
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
prosedur yang dijelaskan
secara benar  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Pasien dan keluarga  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mampu menjelaskan mendapatkan second opinion dengan cara
kembali apa yang yang tepat atau diindikasikan
dijelaskan perawat/tim  Eksplorasi kemungkinan sumber atau
kesehatan lainnya dukungan, dengan cara yang tepat
4
Masalah Kolaborasi
Risiko Aspirasi NOC : NIC:

DO:  Respiratory Status :  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
- Peningkatan tekanan dalam Ventilation kemampuan menelan
lambung  Aspiration control  Monitor status paru
- elevasi tubuh bagian atas  Swallowing Status  Pelihara jalan nafas
- penurunan tingkat kesadaran Setelah dilakukan tindakan  Lakukan suction jika diperlukan
- peningkatan residu lambung keperawatan selama…. pasien  Cek nasogastrik sebelum makan
tidak mengalami aspirasi  Hindari makan kalau residu masih banyak
- menurunnya fungsi sfingter
dengan kriteria:  Potong makanan kecil kecil
esofagus
 Klien dapat bernafas  Haluskan obat sebelumpemberian
- gangguan menelan dengan mudah, tidak  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
- NGT irama, frekuensi
- Penekanan reflek batuk dan pernafasan normal
gangguan reflek  Pasien mampu menelan,
- Penurunan motilitas mengunyah tanpa terjadi
gastrointestinal aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
 Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
5
Masalah Kolaborasi
Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma  Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan Setelah dilakukan tindakan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
metabolisme keperawatan  Monitor penurunan tingkat kesadaran
- aktivitas yang berlebih selama………..pasien  Monitor WBC, Hb, dan Hct
- dehidrasi menunjukkan :  Monitor intake dan output
Suhu tubuh dalam batas  Berikan anti piretik:
DO/DS: normal dengan kreiteria hasil:  Kelola Antibiotik:………………………..
 kenaikan suhu tubuh diatas  Suhu 36 – 37C  Selimuti pasien
rentang normal  Nadi dan RR dalam  Berikan cairan intravena
 serangan atau konvulsi rentang normal  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
(kejang)  Tidak ada perubahan  Tingkatkan sirkulasi udara
warna kulit dan tidak ada  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 kulit kemerahan
pusing, merasa nyaman  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 pertambahan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 takikardi  Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
 Kulit teraba panas/ hangat kelembaban membran mukosa)
6
Masalah Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi NOC:  Kaji adanya alergi makanan

kurang dari kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Berhubungan dengan : of nutrient jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk b. Nutritional Status : food and  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
memasukkan atau mencerna Fluid Intake serat untuk mencegah konstipasi
nutrisi oleh karena faktor biologis, c. Weight Control  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
psikologis atau ekonomi. Setelah dilakukan tindakan makanan harian.
DS: keperawatan selama….nutrisi  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
- Nyeri abdomen kurang teratasi dengan  Monitor lingkungan selama makan
- Muntah indikator:  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
- Kejang perut  Albumin serum selama jam makan
- Rasa penuh tiba-tiba setelah  Pre albumin serum  Monitor turgor kulit
makan  Hematokrit  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,
DO:  Hemoglobin Hb dan kadar Ht
 Total iron binding capacity  Monitor mual dan muntah
- Diare
 Jumlah limfosit  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
- Rontok rambut yang berlebih jaringan konjungtiva
- Kurang nafsu makan  Monitor intake nuntrisi
- Bising usus berlebih  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
- Konjungtiva pucat manfaat nutrisi
- Denyut nadi lemah  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
7
Masalah Kolaborasi
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

 Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang
Berhubungan dengan:
 Hydration akurat
- Kehilangan volume cairan  Nutritional Status : Food  Monitor status hidrasi ( kelembaban
secara aktif and Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
- Kegagalan mekanisme Setelah dilakukan tindakan darah ortostatik ), jika diperlukan
pengaturan keperawatan selama….. defisit  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
volume cairan teratasi dengan cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin,
DS : kriteria hasil: albumin, total protein )
- Haus  Mempertahankan urine  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
DO: output sesuai dengan usia  Kolaborasi pemberian cairan IV
- Penurunan turgor kulit/lidah dan BB, BJ urine normal,
 Monitor status nutrisi
- Membran mukosa/kulit kering  Tekanan darah, nadi, suhu
 Berikan cairan oral
- Peningkatan denyut nadi, tubuh dalam batas normal
penurunan tekanan darah,  Tidak ada tanda tanda  Berikan penggantian nasogatrik sesuai
dehidrasi, Elastisitas turgor output (50 – 100cc/jam)
penurunan volume/tekanan
nadi kulit baik, membran  Dorong keluarga untuk membantu pasien
mukosa lembab, tidak ada makan
- Pengisian vena menurun
rasa haus yang berlebihan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
- Perubahan status mental
 Orientasi terhadap waktu muncul meburuk
- Konsentrasi urine meningkat  Atur kemungkinan tranfusi
dan tempat baik
- Temperatur tubuh meningkat
 Jumlah dan irama  Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan berat badan pernapasan dalam batas  Pasang kateter jika perlu
secara tiba-tiba normal  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
- Penurunan urine output  Elektrolit, Hb, Hmt dalam
- HMT meningkat batas normal
- Kelemahan  pH urin dalam batas normal
 Intake oral dan intravena
adekuat
8
Masalah Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Electrolit and acid base  Pertahankan catatan intake dan output yang
- Mekanisme pengaturan balance akurat
melemah  Fluid balance  Pasang urin kateter jika diperlukan
- Asupan cairan berlebihan  Hydration  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
DO/DS : Setelah dilakukan tindakan cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Berat badan meningkat keperawatan selama ….  Monitor vital sign
pada waktu yang singkat Kelebihan volume cairan  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
- Asupan berlebihan teratasi dengan kriteria: (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
dibanding output  Terbebas dari edema, asites)
efusi, anaskara
- Distensi vena jugularis  Kaji lokasi dan luas edema
 Bunyi nafas bersih, tidak
- Perubahan pada pola  Monitor masukan makanan / cairan
ada dyspneu/ortopneu
nafas, dyspnoe/sesak  Monitor status nutrisi
 Terbebas dari distensi
nafas, orthopnoe, suara  Berikan diuretik sesuai interuksi
vena jugularis,
nafas abnormal (Rales
 Memelihara tekanan vena  Kolaborasi pemberian obat:
atau crakles), , pleural ....................................
sentral, tekanan kapiler
effusion  Monitor berat badan
paru, output jantung dan
- Oliguria, azotemia vital sign DBN  Monitor elektrolit
- Perubahan status  Terbebas dari kelelahan,  Monitor tanda dan gejala dari odema
mental, kegelisahan, kecemasan atau bingung
kecemasan
9
Masalah Kolaborasi
Risiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Kerusakan jaringan dan  Risk control tindakan keperawatan
peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
lingkungan keperawatan selama…… pelindung
- Malnutrisi pasien tidak mengalami infeksi  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
- Peningkatan paparan dengan kriteria hasil: dengan petunjuk umum
lingkungan patogen  Klien bebas dari tanda dan  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
gejala infeksi
- Imonusupresi infeksi kandung kencing
 Menunjukkan kemampuan
- Tidak adekuat pertahanan  Tingkatkan intake nutrisi
untuk mencegah timbulnya
sekunder (penurunan Hb,  Berikan terapi antibiotik:.................................
infeksi
 Jumlah leukosit dalam  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi) lokal
batas normal
- Penyakit kronik  Menunjukkan perilaku  Pertahankan teknik isolasi k/p
- Imunosupresi hidup sehat  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
- Malnutrisi  Status imun, kemerahan, panas, drainase
- Pertahan primer tidak adekuat gastrointestinal,  Monitor adanya luka
(kerusakan kulit, trauma genitourinaria dalam batas  Dorong masukan cairan
jaringan, gangguan peristaltik) normal  Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam
10
Masalah Kolaborasi
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam
 Tirah Baring atau imobilisasi  Toleransi aktivitas melakukan aktivitas
 Kelemahan menyeluruh  Konservasi eneergi  Kaji adanya faktor yang menyebabkan
 Ketidakseimbangan antara Setelah dilakukan tindakan kelelahan
suplei oksigen dengan keperawatan selama …. Pasien  Monitor nutrisi dan sumber energi yang
kebutuhan bertoleransi terhadap aktivitas adekuat
Gaya hidup yang dipertahankan. dengan Kriteria Hasil :  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
 Berpartisipasi dalam aktivitas dan emosi secara berlebihan
DS: fisik tanpa disertai  Monitor respon kardivaskuler terhadap
 Melaporkan secara verbal peningkatan tekanan darah, aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
adanya kelelahan atau nadi dan RR diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
kelemahan.  Mampu melakukan aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
 Adanya dyspneu atau sehari hari (ADLs) secara pasien
ketidaknyamanan saat mandiri  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
beraktivitas.  Keseimbangan aktivitas dan Medik dalam merencanakan progran terapi
DO : istirahat yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
 Respon abnormal dari yang mampu dilakukan
tekanan darah atau nadi  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
terhadap aktifitas sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
 Perubahan ECG : aritmia, dan sosial
iskemia  Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
11
Masalah Kolaborasi
Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Eksternal : Mucous Membranes yang longgar
- Hipertermia atau hipotermia Wound Healing : primer dan Hindari kerutan pada tempat tidur
- Substansi kimia sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
- Kelembaban Setelah dilakukan tindakan kering
- Faktor mekanik (misalnya : keperawatan selama….. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
alat yang dapat menimbulkan kerusakan integritas kulit dua jam sekali
luka, tekanan, restraint) pasien teratasi dengan kriteria Monitor kulit akan adanya kemerahan
hasil: Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
- Immobilitas fisik
 Integritas kulit yang baik yang tertekan
- Radiasi bisa dipertahankan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Usia yang ekstrim (sensasi, elastisitas, Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban kulit temperatur, hidrasi, Memandikan pasien dengan sabun dan air
- Obat-obatan pigmentasi) hangat
Internal :  Tidak ada luka/lesi pada Kaji lingkungan dan peralatan yang
- Perubahan status metabolik kulit menyebabkan tekanan
- Tonjolan tulang  Perfusi jaringan baik Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
- Defisit imunologi  Menunjukkan luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
- Berhubungan dengan dengan pemahaman dalam jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
perkembangan proses perbaikan kulit dan formasi traktus
- Perubahan sensasi mencegah terjadinya Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
- Perubahan status nutrisi sedera berulang perawatan luka
(obesitas, kekurusan)  Mampu melindungi kulit Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
dan mempertahankan vitamin
- Perubahan status cairan
kelembaban kulit dan Cegah kontaminasi feses dan urin
- Perubahan pigmentasi perawatan alami Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Perubahan sirkulasi  Menunjukkan terjadinya Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
- Perubahan turgor (elastisitas proses penyembuhan luka
kulit) luka
DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
12
Masalah Kolaborasi
Kecemasan berhubungan NOC : NIC :

dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Faktor keturunan, Krisis - Koping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
situasional, Stress, perubahan Setelah dilakukan asuhan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
status kesehatan, ancaman selama ……………klien pelaku pasien
kematian, perubahan konsep diri, kecemasan teratasi dgn kriteria  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
kurang pengetahuan dan hasil: dirasakan selama prosedur
hospitalisasi  Klien mampu  Temani pasien untuk memberikan keamanan
mengidentifikasi dan dan mengurangi takut
DO/DS: mengungkapkan gejala  Berikan informasi faktual mengenai
- Insomnia cemas diagnosis, tindakan prognosis
- Kontak mata kurang  Mengidentifikasi,
 Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
- Kurang istirahat mengungkapkan dan
 Instruksikan pada pasien untuk
- Berfokus pada diri sendiri menunjukkan tehnik untuk
menggunakan tehnik relaksasi
- Iritabilitas mengontol cemas
 Vital sign dalam batas  Dengarkan dengan penuh perhatian
- Takut  Identifikasi tingkat kecemasan
normal
- Nyeri perut  Postur tubuh, ekspresi  Bantu pasien mengenal situasi yang
- Penurunan TD dan denyut nadi wajah, bahasa tubuh dan menimbulkan kecemasan
- Diare, mual, kelelahan tingkat aktivitas  Dorong pasien untuk mengungkapkan
- Gangguan tidur menunjukkan perasaan, ketakutan, persepsi
- Gemetar berkurangnya kecemasan  Kelola pemberian obat anti cemas:........
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut nadi,
RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
13
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Takut berhubungan dengan efek NOC :Anxiety control NIC:

terhadap gaya hidup, kebutuhan Fear control Coping Enhancement
injeksi secara mandiri, komplikasi Setelah dilakukan tindakan Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
DM, ditandai dengan keperawatan selama......takut Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien
DS : Peningkatan ketegangan,panik, klien teratasi dengan kriteria dan keluarga
penurunan kepercayaan diri, cemas hasil : Sediakan reninforcement positif ketika pasien
DO : - Memiliki informasi untuk melakukan perilaku untuk mengurangi takut
Penurunan produktivitas, mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan
kemampuan belajar, kemampuan - Menggunakan tehnik Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat
menyelesaikan masalah, relaksasi menyebabkan misinterprestasi
mengidentifikasi obyek ketakutan, - Mempertahankan Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan,
peningkatan kewaspadaan, hubungan sosial dan persepsi dan rasa takutnya
anoreksia, mulut kering, diare, mual, fungsi peran Perkenalkan dengan orang yang mengalami
pucat, muntah, perubahan tanda- - Mengontrol respon takut penyakit yang sama
tanda vital Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
14
Masalah Kolaborasi
Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

gangguan irama jantung, stroke  Cardiac Pump  Evaluasi adanya nyeri dada
volume, pre load dan afterload, effectiveness  Catat adanya disritmia jantung
kontraktilitas jantung.  Circulation Status  Catat adanya tanda dan gejala penurunan
 Vital Sign Status cardiac putput
DO/DS:  Tissue perfusion: perifer  Monitor status pernafasan yang menandakan
- Aritmia, takikardia, bradikardia Setelah dilakukan asuhan gagal jantung
- Palpitasi, oedem selama………penurunan  Monitor balance cairan
- Kelelahan kardiak output klien teratasi  Monitor respon pasien terhadap efek
- Peningkatan/penurunan JVP dengan kriteria hasil: pengobatan antiaritmia
- Distensi vena jugularis  Tanda Vital dalam rentang  Atur periode latihan dan istirahat untuk
- Kulit dingin dan lembab normal (Tekanan darah, menghindari kelelahan
- Penurunan denyut nadi perifer Nadi, respirasi)  Monitor toleransi aktivitas pasien
- Oliguria, kaplari refill lambat  Dapat mentoleransi  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
- Nafas pendek/ sesak nafas aktivitas, tidak ada ortopneu
- Perubahan warna kulit kelelahan  Anjurkan untuk menurunkan stress
- Batuk, bunyi jantung S3/S4  Tidak ada edema paru,  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Kecemasan perifer, dan tidak ada asites  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
 Tidak ada penurunan berdiri
kesadaran  Auskultasi TD pada kedua lengan dan
 AGD dalam batas normal bandingkan
 Tidak ada distensi vena  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
leher setelah aktivitas
 Warna kulit normal  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian
oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan
15
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan NOC : NIC :

kardiopulmonal tidak efektif b/d  Cardiac pump  Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan
gangguan afinitas Hb oksigen, Effectiveness faktor-faktor presipitasi)
penurunan konsentrasi Hb,  Circulation status  Observasi perubahan ECG
Hipervolemia, Hipoventilasi,  Tissue Prefusion :  Auskultasi suara jantung dan paru
gangguan transport O2, gangguan cardiac, periferal  Monitor irama dan jumlah denyut jantung
aliran arteri dan vena  Vital Sign Statusl  Monitor angka PT, PTT dan AT
Setelah dilakukan asuhan  Monitor elektrolit (potassium dan
DS: selama………ketidakefektifan magnesium)
- Nyeri dada perfusi jaringan kardiopulmonal  Monitor status cairan
- Sesak nafas teratasi dengan kriteria hasil:  Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
DO  Tekanan systole dan  Monitor peningkatan kelelahan dan
- AGD abnormal diastole dalam rentang kecemasan
- Aritmia yang diharapkan  Instruksikan pada pasien untuk tidak
 CVP dalam batas normal mengejan selama BAB
- Bronko spasme
 Nadi perifer kuat dan  Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium,
- Kapilare refill > 3 dtk simetris kolesterol dan lemak
- Retraksi dada  Tidak ada oedem perifer  Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti
- Penggunaan otot-otot dan asites koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan
tambahan  Denyut jantung, AGD, diuretik.
ejeksi fraksi dalam batas  Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung,
normal kontrol stimulasi lingkungan)
 Bunyi jantung abnormal
tidak ada
 Nyeri dada tidak ada
 Kelelahan yang ekstrim
tidak ada
 Tidak ada
ortostatikhipertensi
16
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral tidak NOC : NIC :

efektif b/d gangguan afinitas Hb  Circulation status  Monitor TTV
oksigen, penurunan konsentrasi  Neurologic status  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,  Tissue Prefusion : kesimetrisan dan reaksi
gangguan transport O2, gangguan cerebral  Monitor adanya diplopia, pandangan kabur,
aliran arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan nyeri kepala
selama………ketidakefektifan  Monitor level kebingungan dan orientasi
DO perfusi jaringan cerebral  Monitor tonus otot pergerakan
- Gangguan status mental teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor tekanan intrkranial dan respon
- Perubahan perilaku  Tekanan systole dan nerologis
- Perubahan respon motorik diastole dalam rentang  Catat perubahan pasien dalam merespon
- Perubahan reaksi pupil yang diharapkan stimulus
 Tidak ada  Monitor status cairan
- Kesulitan menelan
ortostatikhipertensi  Pertahankan parameter hemodinamik
- Kelemahan atau paralisis  Komunikasi jelas  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada
ekstrermitas
 Menunjukkan konsentrasi konsisi pasien dan order medis
- Abnormalitas bicara dan orientasi
 Pupil seimbang dan
reaktif
 Bebas dari aktivitas
kejang
 Tidak mengalami nyeri
kepala
17
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan NOC : NIC :

gastrointestinal tidak efektif b/d  Bowl Elimination  Monitor TTV
gangguan afinitas Hb oksigen,  Circulation status  Monitor elektrolit
penurunan konsentrasi Hb,  Electrolite and Acid Base  Monitor irama jantung
Hipervolemia, Hipoventilasi, Balance  Catat intake dan output secara akurat
gangguan transport O2, gangguan  Fluid Balance  Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan
aliran arteri dan vena  Hidration cairan dan elektrolit (membran mukosa
 Tissue perfusion kering, sianosis, jaundice)
DS: :abdominal organs  Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai
- Nyeri Setelah dilakukan asuhan order
- perut selama………ketidakefektifan  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan
- Mual perfusi jaringan gastrointestinal jumlah zat gizi yang dibutuhkan
DO teratasi dengan kriteria hasil:  Pasang NGT jika perlu
- Distensi abdominal  Jumlah, warna,  Monitor output gaster
konsistensi dan bau feses
- Bising usus turun/ tidak ada
dalam batas normal
 Tidak ada nyeri perut
 Bising usus normal
 Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
normal
 Distensi vena leher tidak
ada
 Gangguan mental,
orientasi pengetahuan
dan kekuatan otot normal
 Na, K, Cl, Ca, Mg dan
Biknat dalam batas
normal
 Tidak ada bunyi nafas
tambahan
 Intake output seimbang
 Tidak ada oedem perifer
dan asites
 Tdak ada rasa haus yang
abnormal
 Membran mukosa lembab
 Hematokrit dalam batas
normal
18
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan renal tidak NOC : NIC :

efektif b/d gangguan afinitas Hb  Circulation status  Observasi status hidrasi (kelembaban
oksigen, penurunan konsentrasi  Electrolite and Acid Base membran mukosa, TD ortostatik, dan
Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, Balance keadekuatan dinding nadi)
gangguan transport O2, gangguan  Fluid Balance  Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein,
aliran arteri dan vena  Hidration serum osmolalitas dan urin
 Tissue Prefusion : renal  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/
DO  Urinari elimination retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena
- Penigkatan rasio ureum Setelah dilakukan asuhan leher dan asites)
kreatinin selama………ketidakefektifan  Pertahankan intake dan output secara akurat
- Hematuria perfusi jaringan renal teratasi  Monitor TTV
- Oliguria/ anuria dengan kriteria hasil: Pasien Hemodialisis:
- Warna kulit pucat  Tekanan systole dan  Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan
diastole dalam batas aktivitas kejang
- Pulsasi arterial tidak teraba
normal  Observasi reaksi tranfusi
 Tidak ada gangguan  Monitor TD
mental, orientasi kognitif  Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
dan kekuatan otot  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
 Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN,  Kaji status mental
Creat dan Biknat dalam  Monitor CT
batas normal Pasien Peritoneal Dialisis:
 Tidak ada distensi vena  Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan
leher BB
 Tidak ada bunyi paru  Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama
tambahan prosedur
 Intake output seimbang  Monitor adanya respiratory distress
 Tidak ada oedem perifer  Monitor banyaknya dan penampakan cairan
dan asites  Monitor tanda-tanda infeksi
 Tdak ada rasa haus yang
abnormal
 Membran mukosa lembab
 Hematokrit dbn
 Warna dan bau urin
dalam batas normal
19
Masalah Kolaborasi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Berhubungan dengan : penurunan  Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
atau kurangnya motivasi, Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk perawatan
hambatan lingkungan, kerusakan Setelah dilakukan tindakan diri yang mandiri.
muskuloskeletal, kerusakan keperawatan selama …. Defisit  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
neuromuskular, nyeri, kerusakan perawatan diri teratas dengan untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
persepsi/ kognitif, kecemasan, kriteria hasil: toileting dan makan.
kelemahan dan kelelahan.  Klien terbebas dari bau  Sediakan bantuan sampai klien mampu
badan secara utuh untuk melakukan self-care.
DO :  Menyatakan kenyamanan  Dorong klien untuk melakukan aktivitas
ketidakmampuan untuk mandi, terhadap kemampuan sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
ketidakmampuan untuk untuk melakukan ADLs yang dimiliki.
berpakaian, ketidakmampuan  Dapat melakukan ADLS  Dorong untuk melakukan secara mandiri,
untuk makan, ketidakmampuan dengan bantuan tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
untuk toileting melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
20
Masalah Kolaborasi
Risiko gangguan integritas NOC : NIC : Pressure Management

kulit - Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Mucous Membranes yang longgar
Faktor-faktor risiko: - Status Nutrisi  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Eksternal : - Tissue Perfusion:perifer  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
- Hipertermia atau hipotermia - Dialiysis Access Integrity kering
- Substansi kimia  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
- Kelembaban udara Setelah dilakukan tindakan dua jam sekali
- Faktor mekanik (misalnya : keperawatan selama….  Monitor kulit akan adanya kemerahan
alat yang dapat menimbulkan Gangguan integritas kulit tidak  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
luka, tekanan, restraint) terjadi dengan kriteria hasil: yang tertekan
- Immobilitas fisik  Integritas kulit yang baik  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
bisa dipertahankan  Monitor status nutrisi pasien
- Radiasi
 Melaporkan adanya  Memandikan pasien dengan sabun dan air
- Usia yang ekstrim gangguan sensasi atau hangat
- Kelembaban kulit nyeri pada daerah kulit  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor
- Obat-obatan yang mengalami gangguan faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala
- Ekskresi dan sekresi  Menunjukkan pemahaman Norton)
Internal : dalam proses perbaikan  Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
- Perubahan status metabolik kulit dan mencegah menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah
- Tulang menonjol terjadinya sedera berulang posisi pasien.
- Defisit imunologi  Mampu melindungi kulit  Jaga kebersihan alat tenun
- Berhubungan dengan dan mempertahankan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
dengan perkembangan kelembaban kulit dan tinggi protein, mineral dan vitamin
- Perubahan sensasi perawatan alami  Monitor serum albumin dan transferin
- Perubahan status nutrisi  Status nutrisi adekuat
 Sensasi dan warna kulit
(obesitas, kekurusan)
normal
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
- Psikogenik
21
Masalah Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

lebih dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food Weight Management
Berhubungan dengan : and Fluid Intake  Diskusikan bersama pasien mengenai
Intake yang berlebihan terhadap  Nutritional Status : hubungan antara intake makanan, latihan,
kebutuhan metabolisme tubuh nutrient Intake peningkatan BB dan penurunan BB
 Weight control  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi
DS : Setelah dilakukan tindakan medis yang dapat mempengaruhi BB
- Laporan adanya sedikit keperawatan selama ….  Diskusikan bersama pasien mengenai
aktivitas atau tidak ada Ketidak seimbangan nutrisi kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter
aktivitas lebih teratasi dengan kriteria yang dapat mempengaruhi BB
DO: hasil:  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko
- Lipatan kulit tricep > 25 mm  Mengerti factor yang yang berhubungan dengan BB berlebih dan
untuk wanita dan > 15 mm meningkatkan berat penurunan BB
untuk pria badan  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan
- BB 20 % di atas ideal untuk  Mengidentfifikasi makan
tinggi dan kerangka tubuh tingkah laku dibawah  Perkirakan BB badan ideal pasien
ideal kontrol klien
- Makan dengan respon  Memodifikasi diet dalam Nutrition Management
eksternal (misalnya : situasi waktu yang lama untuk  Kaji adanya alergi makanan
sosial, sepanjang hari) mengontrol berat badan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
- Dilaporkan atau diobservasi  Penurunan berat badan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
adanya disfungsi pola makan 1-2 pounds/mgg pasien.
(misal : memasangkan  Menggunakan energy  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
makanan dengan aktivitas untuk aktivitas sehari  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
yang lain) hari dan vitamin C
 Berikan substansi gula
- Konsentrasi intake makanan
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung
pada menjelang malam
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance

 Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan
BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
22
Masalah Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
psikologis), kerusakan jaringan  pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 comfort level kualitas dan faktor presipitasi
DS: Setelah dilakukan tinfakan  Observasi reaksi nonverbal dari
- Laporan secara verbal keperawatan selama …. ketidaknyamanan
DO: Pasien tidak mengalami nyeri,  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Posisi untuk menahan nyeri dengan kriteria hasil: menemukan dukungan
- Tingkah laku berhati-hati  Mampu mengontrol nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
- Gangguan tidur (mata sayu, (tahu penyebab nyeri, mampu nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
tampak capek, sulit atau menggunakan tehnik kebisingan
gerakan kacau, menyeringai) nonfarmakologi untuk  Kurangi faktor presipitasi nyeri
mengurangi nyeri, mencari  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Terfokus pada diri sendiri
bantuan) intervensi
- Fokus menyempit (penurunan
 Melaporkan bahwa nyeri  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
persepsi waktu, kerusakan
berkurang dengan dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
proses berpikir, penurunan
menggunakan manajemen  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
interaksi dengan orang dan
nyeri  Tingkatkan istirahat
lingkungan)
 Mampu mengenali nyeri  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
- Tingkah laku distraksi, contoh : nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
(skala, intensitas, frekuensi
jalan-jalan, menemui orang lain antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
dan tanda nyeri)
dan/atau aktivitas, aktivitas  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
berulang-ulang)  Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang pemberian analgesik pertama kali
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan  Tanda vital dalam rentang
tekanan darah, perubahan normal
nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Tidak mengalami gangguan
- Perubahan autonomic dalam tidur
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
23
Masalah Kolaborasi
Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :

dengan ketidakmampuan fisik-  Comfort level Pain Manajemen
psikososial kronis (metastase  Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap
kanker, injuri neurologis, artritis)  Pain level manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan - Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
DS: keperawatan selama …. nyeri - Kelola anti analgetik ...........
- Kelelahan kronis pasien berkurang - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Takut untuk injuri ulang dengan kriteria hasil:
- Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi,
DO:  Tidak ada gangguan tidur
masase punggung)
- Atropi otot  Tidak ada gangguan
- Gangguan aktifitas konsentrasi
 Tidak ada gangguan
- Anoreksia
hubungan interpersonal
- Perubahan pola tidur  Tidak ada ekspresi
- Respon simpatis (suhu dingin, menahan nyeri dan
perubahan posisi tubuh , ungkapan secara verbal
hipersensitif, perubahan berat  Tidak ada tegangan otot
badan)
24
Masalah Kolaborasi
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel  Mobility Level  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
- Keterlembatan perkembangan  Self care : ADLs dan lihat respon pasien saat latihan
- Pengobatan  Transfer performance  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
- Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
keperawatan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
- Keterbatasan ketahan
selama….gangguan mobilitas berjalan dan cegah terhadap cedera
kardiovaskuler
fisik teratasi dengan kriteria  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
- Kehilangan integritas struktur hasil: tentang teknik ambulasi
tulang
 Klien meningkat dalam  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Terapi pembatasan gerak aktivitas fisik  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
- Kurang pengetahuan tentang  Mengerti tujuan dari ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
kegunaan pergerakan fisik peningkatan mobilitas  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
- Indeks massa tubuh diatas 75  Memverbalisasikan dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
tahun percentil sesuai dengan perasaan dalam  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
usia meningkatkan kekuatan  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
- Kerusakan persepsi sensori dan kemampuan dan berikan bantuan jika diperlukan
- Tidak nyaman, nyeri berpindah
- Kerusakan muskuloskeletal dan  Memperagakan
neuromuskuler penggunaan alat Bantu
- Intoleransi aktivitas/penurunan untuk mobilisasi (walker)
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah
pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan
halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
25
Masalah Kolaborasi
Risiko trauma NOC : NIC :

 Knowledge : Personal Environmental Management safety
Faktor-faktor risiko Safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Internal:  Safety Behavior : Fall  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
Kelemahan, penglihatan menurun, Prevention sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
penurunan sensasi taktil,  Safety Behavior : Fall pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
penurunan koordinasi otot, occurance  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
tangan-mata, kurangnya edukasi  Safety Behavior : Physical (misalnya memindahkan perabotan)
keamanan, keterbelakangan Injury  Memasang side rail tempat tidur
mental  Tissue Integrity: Skin and  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
Mucous Membran bersih
Eksternal: Setelah dilakukan tindakan  Menempatkan saklar lampu ditempat yang
Lingkungan keperawatan selama….klien mudah dijangkau pasien.
tidak mengalami trauma  Membatasi pengunjung
dengan kriteria hasil:  Memberikan penerangan yang cukup
- pasien terbebas dari  Menganjurkan keluarga untuk menemani
trauma fisik pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
26
Masalah Kolaborasi
Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management (Manajemen

Risk Kontrol lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Eksternal Safety Behavior  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
- Fisik (contoh : rancangan Setelah dilakukan tindakan sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
struktur dan arahan keperawatan selama…. Klien pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
masyarakat, bangunan dan tidak mengalami injury dengan  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
atau perlengkapan; mode kriterian hasil: (misalnya memindahkan perabotan)
transpor atau cara  Klien terbebas dari cedera  Memasang side rail tempat tidur
perpindahan; Manusia atau  Klien mampu menjelaskan  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
penyedia pelayanan) cara/metode untukmencegah bersih
- Biologikal ( contoh : tingkat injury/cedera  Menempatkan saklar lampu ditempat yang
imunisasi dalam masyarakat,  Klien mampu menjelaskan mudah dijangkau pasien.
mikroorganisme) factor risiko dari  Membatasi pengunjung
- Kimia (obat-obatan:agen lingkungan/perilaku personal  Memberikan penerangan yang cukup
farmasi, alkohol, kafein, nikotin,  Mampumemodifikasi gaya  Menganjurkan keluarga untuk menemani
bahan pengawet, kosmetik; hidup untukmencegah injury pasien.
nutrien: vitamin, jenis makanan;  Menggunakan fasilitas  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
racun; polutan) kesehatan yang ada  Memindahkan barang-barang yang dapat
Internal  Mampu mengenali membahayakan
- Psikolgik (orientasi afektif) perubahan status kesehatan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
- Mal nutrisi
kesehatan dan penyebab penyakit.
- Bentuk darah abnormal, contoh
: leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
27
Masalah Kolaborasi
Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

- Pengobatan: iritasi gaster,  Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat  Hidrasil - Pencatatan intake output secara akurat
kemoterapi, toksin  Nutritional Status - Monitor status nutrisi
- Biofisika: gangguan biokimia Setelah dilakukan tindakan - Monitor status hidrasi (Kelembaban
(KAD, Uremia), nyeri jantung, keperawatan selama …. mual membran mukosa, vital sign adekuat)
tumor intra abdominal, penyakit pasien teratasi dengan kriteria - Anjurkan untuk makan pelan-pelan
oesofagus / pankreas. hasil:
- Jelaskan untuk menggunakan napas dalam
- Situasional: faktor psikologis  Melaporkan bebas dari
untuk menekan reflek mual
seperti nyeri, takut, cemas. mual
 Mengidentifikasi hal-hal - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
yang mengurangi mual sesudah dan selama makan
DS:
 Nutrisi adekuat - Instruksikan untuk menghindari bau
- Hipersalivasi
 Status hidrasi: hidrasi kulit makanan yang menyengat
- Penigkatan reflek menelan
- Berikan terapi IV kalau perlu
membran mukosa baik,
- Menyatakan mual / sakit
- Kelola pemberian anti emetik........
tidak ada rasa haus yang
perut
abnormal, panas, urin
output normal, TD, HCT
normal
28
Masalah Kolaborasi
Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

- psikologis: stress dan  Bowl Elimination Diare Management
cemas tinggi  Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
- Situasional: efek dari  Hidration - Evaluasi pengobatan yang berefek samping
medikasi, kontaminasi,  Electrolit and Acid Base gastrointestinal
penyalah gunaan laksatif, Balance - Evaluasi jenis intake makanan
penyalah gunaan Setelah dilakukan tindakan - Monitor kulit sekitar perianal terhadap
alkohol, radiasi, toksin, keperawatan selama …. diare
adanya iritasi dan ulserasi
makanan per NGT pasien teratasi dengan kriteria
- Ajarkan pada keluarga penggunaan obat
- Fisiologis: proses infeksi, hasil:
anti diare
inflamasi, iritasi,  Tidak ada diare
 Feses tidak ada darah dan - Instruksikan pada pasien dan keluarga
malabsorbsi, parasit
mukus untuk mencatat warna, volume, frekuensi
 Nyeri perut tidak ada dan konsistensi feses
DS:
 Pola BAB normal - Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan
- Nyeri perut
 Elektrolit normal stress jika perlu
- Urgensi
 Asam basa normal - Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
- Kejang perut menetap
DO:  Hidrasi baik (membran
mukosa lembab, tidak - Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
- Lebih dari 3 x BAB perhari
panas, vital sign normal, - Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai
- Bising usus hiperaktif hematokrit dan urin output indikator dehidrasi
dalam batas normal) - Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang
tepat
29
Masalah Kolaborasi
Hasil
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

o Fungsi:kelemahan otot abdominal,  Bowl Elimination Manajemen konstipasi
Aktivitas fisik tidak mencukupi  Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
o Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan konstipasi
o Perubahan lingkungan keperawatan selama …. - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o Toileting tidak adekuat: posisi konstipasi pasien teratasi - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
defekasi, privasi dengan kriteria hasil: tindakan pada pasien
o Psikologis: depresi, stress emosi,  Pola BAB dalam batas - Konsultasikan dengan dokter tentang
gangguan mental normal
peningkatan dan penurunan bising usus
o Farmakologi: antasid,  Feses lunak
- Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
 Cairan dan serat
antikolinergis, antikonvulsan, konstipasi yang menetap
adekuat
antidepresan, kalsium - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan
 Aktivitas adekuat
karbonat,diuretik, besi, overdosis dan serat) terhadap eliminasi
 Hidrasi adekuat
laksatif, NSAID, opiat, sedatif. - Jelaskan pada klien konsekuensi
o Mekanis: ketidakseimbangan menggunakan laxative dalam waktu yang
elektrolit, hemoroid, gangguan lama
neurologis, obesitas, obstruksi - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat
pasca bedah, abses rektum, tumor dan cairan
o Fisiologis: perubahan pola makan - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
dan jenis makanan, penurunan - Sediakan privacy dan keamanan selama
motilitas gastrointestnal, dehidrasi, BAB
intake serat dan cairan kurang,
perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
30
Masalah Kolaborasi
Hasil
Gangguan pola tidur berhubungan NOC: NIC :

dengan:  Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, kecemasan,  Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi terhadap
agen biokimia, suhu tubuh, pola  Pain Level pola tidur
aktivitas, depresi, kelelahan, takut,  Rest : Extent and - Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
kesendirian. Pattern - Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
- Lingkungan : kelembaban,  Sleep : Extent ang sebelum tidur (membaca)
kurangnya privacy/kontrol tidur, Pattern - Ciptakan lingkungan yang nyaman
pencahayaan, medikasi (depresan, Setelah dilakukan tindakan
- Kolaburasi pemberian obat tidur
stimulan),kebisingan. keperawatan selama ….
Fisiologis : Demam, mual, posisi, gangguan pola tidur pasien
urgensi urin. teratasi dengan kriteria
DS: hasil:
- Bangun lebih awal/lebih lambat  Jumlah jam tidur dalam
- Secara verbal menyatakan tidak batas normal
fresh sesudah tidur  Pola tidur,kualitas dalam
DO : batas normal
 Perasaan fresh sesudah
- Penurunan kemempuan fungsi
tidur/istirahat
- Penurunan proporsi tidur REM  Mampu mengidentifikasi
- Penurunan proporsi pada tahap hal-hal yang
3 dan 4 tidur. meningkatkan tidur
- Peningkatan proporsi pada
tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal
sesuai usia
31
Masalah Kolaborasi
Retensi urin berhubungan NOC: NIC :

dengan:  Urinary elimination Urinary Retention Care
Tekanan uretra tinggi,blockage,  Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
hambatan reflek, spingter kuat Setelah dilakukan tindakan - Monitor penggunaan obat antikolinergik
DS: keperawatan selama …. retensi - Monitor derajat distensi bladder
- Disuria urin - Instruksikan pada pasien dan keluarga
- Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan kriteria
untuk mencatat output urine
DO : hasil:
- Sediakan privacy untuk eliminasi
- Distensi bladder  Kandung kemih kosong
secarapenuh - Stimulasi reflek bladder dengan kompres
- Terdapat urine residu dingin pada abdomen.
 Tidak ada residu urine
- Inkontinensia tipe luapan - Kateterisaai jika perlu
>100-200 cc
- Urin output sedikit/tidak ada - Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
 Intake cairan dalam
rentang normal hematuria, perubahan bau dan konsistensi
 Bebas dari ISK urine)
 Tidak ada spasme bladder
 Balance cairan seimbang
32
Masalah Kolaborasi
Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :

berhubungan dengan:  Tissue integrity : skin and Pressure ulcer prevention
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia mucous membranes Wound care
(ekskresi dan sekresi tubuh,  Wound healing : primary - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
medikasi), defisit cairan, and secondary intention yang longgar
kerusakan mobilitas fisik, Setelah dilakukan tindakan - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
keterbatasan pengetahuan, faktor keperawatan selama …. - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
mekanik (tekanan, kerusakan integritas jaringan dua jam sekali
gesekan),kurangnya nutrisi, pasien teratasi dengan kriteria - Monitor kulit akan adanya kemerahan
radiasi, faktor suhu (suhu yang hasil:
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
ekstrim)  Perfusi jaringan normal
daerah yang tertekan
DO :  Tidak ada tanda-tanda
- Kerusakan jaringan infeksi - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
(membran mukosa,  Ketebalan dan tekstur - Monitor status nutrisi pasien
integumen, subkutan) jaringan normal - Memandikan pasien dengan sabun dan air
 Menunjukk hangat
an pemahaman dalam proses - Kaji lingkungan dan peralatan yang
perbaikan kulit dan mencegah menyebabkan tekanan
terjadinya cidera berulang - Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
 Menunjukk luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
an terjadinya proses jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
penyembuhan luka formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
33
Masalah Kolaborasi
Hasil
Gangguan body image NOC: NIC :

berhubungan dengan:  Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis),  Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal respon
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Setelah dilakukan tindakan klien terhadap tubuhnya
kultural/spiritual, penyakit, krisis keperawatan selama …. - Monitor frekuensi mengkritik dirinya
situasional, trauma/injury, gangguan body image - Jelaskan tentang pengobatan, perawatan,
pengobatan (pembedahan, pasien teratasi dengan kemajuan dan prognosis penyakit
kemoterapi, radiasi) kriteria hasil: - Dorong klien mengungkapkan perasaannya
DS:  Body image positif
- Identifikasi arti pengurangan melalui
- Depersonalisasi bagian tubuh  Mampu mengidentifikasi
pemakaian alat bantu
- Perasaan negatif tentang tubuh kekuatan personal
 Mendiskripsikan secara - Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
- Secara verbal menyatakan kelompok kecil
perubahan gaya hidup faktual perubahan
DO : fungsi tubuh
- Perubahan aktual struktur dan  Mempertahankan
fungsi tubuh interaksi sosial
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak berfungsi
34
Masalah Kolaborasi
Hasil
Manejemen regimen terapeutik NOC: NIC :

tidak efektif berhubungan dengan:  Complience Behavior Self Modification assistance
Konflik dalam memutuskan terapi,  Knowledge : treatment - Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit,
konflik keluarga, keterbatasan regimen komplikasi dan pengobatan
pengetahuan, kehilangan kekuatan, Setelah dilakukan tindakan - Interview pasien dan keluarga untuk
defisit support sosial keperawatan selama …. mendeterminasi masalah yang
DS: manejemen regimen berhubungan dengan regimen pengobatan
- Pilihan tidak efektif terhadap terapeutik tidak efektif tehadap gaya hidup
tujuan pengobatan/program pasien teratasi dengan - Hargai alasan pasien
pencegahan kriteria hasil: - Hargai pengetahuhan pasien
- Pernyataan keluarga dan pasien  Mengembangkan dan
- Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
tidak mendukung regimen mengikuti regimen
terapeutik - Sediakan informasi tentang penyakit,
pengobatan/perawatan,
 Mampu mencegah komplikasi dan pengobatan yang
- Pernyataan keluarga dan pasien direkomendasikan
tidak mendukung/ tidak perilaku yang berisiko
 Menyadari dan - Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan
mengurangi faktor risiko
mencatat tanda-tanda pengobatan yang berkesinambungan
perkembangan penyakit atau
skuelle perubahan status
DO : kesehatan
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
35
Masalah Kolaborasi
Hasil
Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :

- psikologis: kecemasan,  Activity Tollerance Energy Management
gaya hidup yang  Energy Conservation - Monitor respon kardiorespirasi terhadap
membosankan, depresi,  Nutritional Status: aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,
stress Energy diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan
- Lingkungan: kelembaban, Setelah dilakukan tindakan jumlah respirasi)
cahaya, kebisingan, suhu keperawatan selama …. - Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
- Situasi: Kejadian hidup yang kelelahan pasien teratasi - Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri
negatif, dengan kriteria hasil: selama bergerak dan aktivitas
- Psikologis: Anemia, status  Kemampuan aktivitas - Monitor intake nutrisi
penyakit, malnutrisi, kondisi adekuat
- Monitor pemberian dan efek samping obat
fisik yang buruk, gangguan  Mempertahankan nutrisi
depresi
tidur. adekuat
 Keseimbangan aktivitas - Instruksikan pada pasien untuk mencatat
DS:
dan istirahat tanda-tanda dan gejala kelelahan
- Gangguan konsentrasi
- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
- Tidak tertarik pada  Menggunakan tehnik
energi konservasi mencegah kelelahan
lingkungan
 Mempertahankan - Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan
- Meningkatnya komplain fisik dengan proses penyakit
interaksi sosial
- Kelelahan - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
 Mengidentifikasi faktor-
- Secara verbal menyatakan faktor fisik dan meningkatkan intake makanan tinggi energi
kurang energi psikologis yang - Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
DO: menyebabkan kelelahan perasaannya
- Penurunan kemampuan  Mempertahankan - Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
- Ketidakmampuan kemampuan untuk kelelahan
mempertahankan rutinitas konsentrasi - Anjurkan pasien melakukan yang
- Ketidakmampuan mendapatkan meningkatkan relaksasi (membaca,
energi sesudah tidur mendengarkan musik)
- Kurang energi - Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Ketidakmampuan untuk - Batasi stimulasi lingkungan untuk
mempertahankan aktivitas fisik memfasilitasi relaksasi
36
37
1. Ketidak berdayaan
Definisi; Persepsi seseorang bahwa tindakannya akan mempengaruhi hasil secara bermakna; kurang
pengendalian yang dirasakan terhadap situasi terakhir atau yang baru saja terjadi.
Risiko cedera
Definisi: Suatu kondisi individu yang berisiko untuk mengalami cedera sebagai akibat dari kondisi
lingkungan yang berhubungan dengan sumber-sumber adaptif dan pertahanan.
Faktor risiko:
Resiko infeksi
Definisi: suatu kondisi individu yang mengalami peningkatan risiko terserang organism patogenik
38

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA Icu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA Icu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC DAN NIC

RUANG ICU/ICCU RSUD KEBUMEN

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

Bersihan Jalan Nafas tidak NOC:

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Risiko Aspirasi NOC : NIC:

Hipertermia NOC: NIC :

Ketidakseimbangan nutrisi NOC:  Kaji adanya alergi makanan

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Risiko infeksi NOC : NIC :

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

Kecemasan berhubungan NOC : NIC :

Takut berhubungan dengan efek NOC :Anxiety control NIC:

Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

Perfusi jaringan NOC : NIC :

Perfusi jaringan cerebral tidak NOC : NIC :

Perfusi jaringan NOC : NIC :

Perfusi jaringan renal tidak NOC : NIC :

Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Risiko gangguan integritas NOC : NIC : Pressure Management

Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

Weight reduction Assistance

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Risiko trauma NOC : NIC :

Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management (Manajemen

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

Gangguan pola tidur berhubungan NOC: NIC :

Retensi urin berhubungan NOC: NIC :

Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :

Gangguan body image NOC: NIC :

Manejemen regimen terapeutik NOC: NIC :

Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :

Anda mungkin juga menyukai