PANITIA PEMILIHAN

MUSYAWARAH DAERAH XVIII

PEMUDA MUHAMMADIYAH KAB. GOWA
SULAWESI SELATAN
Sekretariat : Gedung Pusat Dakwah Muhammadiyah Gowa. Jl. Balla Lompoa no.
22
Sungguminasa Email : pdpmgowa48@gmail.com Hp :
081241676636/081241748332

PERNYATAAN KESEDIAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap :
NBM :
No KTP :
Alamat Lengkap
Alamat Rumah :
Alamat Kantor :
Jabatan terakhir di Pemuda Muhammadiyah atau Ortom :
No Telp / HP :
Dengan ikhlas menyatakan bersedia / tidak bersedia *, untuk menjadi Bakal
Calon Formatur Pimpinan Daerah Pemuda Muhammadiyah Sulawesi Selatan
Periode 2018 – 2022, dengan melampirkan berkas sebagai berikut:
Fotocopy SK Kepengurusan.
Fotocopy KTAM (Kartu Tanda Anggota Muhammadiyah)
Fotocopy KTP
Fakta Integritas
Surat Pernyataan tidak rangkap jabatan dengan Organisasi Masyarakat dan OKP lain
yang sejenis.
Daftar Riwayat Hidup yang lengkap

Gowa,……………………….. 2019
Yang menyatakan,

………………………………..
NBM :
Catatan :
* Coret yang tidak perlu.
 PANITIA PEMILIHAN
MUSYAWARAH DAERAH XVIII
PEMUDA MUHAMMADIYAH KAB. GOWA
SULAWESI SELATAN
Sekretariat : Gedung Pusat Dakwah Muhammadiyah Gowa. Jl. Balla Lompoa no.
22
Sungguminasa Email : pdpmgowa48@gmail.com Hp :
081241676636/081241748332

FAKTA INTEGRITAS:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
No KTP :
Alamat :
Jabatan di PM :

Dalam rangka pelaksanaan Musyawarah Daerah Pemuda Muhammadiyah

Kabupaten Gowa yang ke XI, maka saya selaku calon Formatur
Pimpinan Wilayah Pemuda Muhammadiyah Sulawesi Selatan Periode 2018-
2022 menyatakan bahwa saya:

Mampu membaca al-Qur`an dengan baik dan benar

Mampu menyampaikan khutbah jum`at
Berakhlaq mulia dan senantiasa melaksanakan shalat lima waktu secara
berjamaah
Tidak menjanjikan apalagi memberikan fasilitas kepada peserta baik dalam
bentuk materi/uang ataupun fasilitas lainnya.
Senantiasa menjaga nama baik organisasi dalam segala hal dan menjunjung
tinggi maksud dan tujuan Pemuda Muhammadiyah.
Bebas dari Narkoba

Demikianlah Pakta Integritas ini saya buat sebagai komitmen untuk memajukan
Pemuda Muhammadiyah di Sulawesi Selatan, semoga Allah SWT meridhoinya.

Gowa,……………………..
2019
Yang menyatakan,

………………………………..
NBM :

PERNYATAAN TIDAK RANGKAP JABATAN

 PANITIA PEMILIHAN
MUSYAWARAH DAERAH XVIII
PEMUDA MUHAMMADIYAH KAB. GOWA
SULAWESI SELATAN
Sekretariat : Gedung Pusat Dakwah Muhammadiyah Gowa. Jl. Balla Lompoa no.
22
Sungguminasa Email : pdpmgowa48@gmail.com Hp :
081241676636/081241748332

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
No KTP :
Alamat :
Jabatan di PM :

Dalam rangka pelaksanaan Musyawarah Daerah Pemuda Muhammadiyah Kabupaten

Gowa yang ke XI, maka saya selaku Calon Formatur Pimpinan Daerah Pemuda
Muhammadiyah Kabupaten Gowa Periode 2018-2022 menyatakan bahwa saya tidak
sedang merangkap jabatan dengan Organisasi Masyarakat dan OKP lain yang sejenis

Demikianlah Pakta Integritas ini saya buat sebagai komitmin untuk memajukan Pemuda
Muhammadiyah di Sulawesi Selatan, semoga Allah SWT meridhoinya.

…………………………
……………………….2019
Yang menyatakan,

……………………….
NBM :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap:
Tempat/ Tgl. Lahir :
Alamat :
 PANITIA PEMILIHAN
MUSYAWARAH DAERAH XVIII
PEMUDA MUHAMMADIYAH KAB. GOWA
SULAWESI SELATAN
Sekretariat : Gedung Pusat Dakwah Muhammadiyah Gowa. Jl. Balla Lompoa no.
22
Sungguminasa Email : pdpmgowa48@gmail.com Hp :
081241676636/081241748332

Agama :

Pendidikan Formal:
1.
2.
3.
4.
5.

Pendidikan Formal dan Non Formal:

Pengalaman Organisasi:

Pekerjaan:

………………………,
………………………. 2019

…………………………………..