GERAKAN PRAMUKA

GUGUSDEPAN TANAH BUMBU 06.005 – 06.006

PASUKAN RAGA SAMUDERA – KAMELOH PUTAK
PANGKALAN SMP BANGUN BENUA SIMPANG EMPAT
Jl. Bangun benuai KM. 2,5 Desa Barokah Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Tanah Bumbu Provinsi Kalimantan Selatan

FORMULIR PERMINTAAN PENDAFTARAN ANGGOTA

Yth.Pembina Gugusdepan
Tanah Bumbu 06.005 – 06.006
SMKS Bangun Benua Simpang Empat
di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari :

Nama Lengkap : …………………………………………………………….
Kelas : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

Memohon agar dapat mengikuti Ekstra Kurikuler Wajib pendidikan kepramukaan dan menjadi anggota
Gerakan Pramuka di Gugusdepan Tanah Bumbu 06.005 – 06.006 Pangkalan SMKS Bangun Benua Simpang
Empat.

Bersama ini saya selaku orang tua/Walimenyatakan bersedia :

a. Anak Saya Aktif dan Giat berlatih kepramukaan di gugusdepan dan Satuan Karya (SAKA)
b. Memberikan izin anak saya untuk mengikuti kegiatan kepramukaan di gugusdepan dan di tingkat
Kwartir
c. Bersedia hadir ke sekolah dalam kegiatan pelantikan, perkemahan ataupun kegiatan yang telah
ditentukan, dll
d. Memberikan sumbangan sukarela sebesar Rp ........................../ Minggu atau setiap latihan
e. Menjaga nama baik Gerakan Pramuka dan SMKS Bangun Benua

Atas kesediaan Saudara menerima anak kami, kami menyampaikan ucapan terima kasih.

Simpang Empat, ………………………………………..20..

Pemohon, Orang Tua / Wali

Ayah / Bapak / Wali Ibu / Mama / Wali

PASFOTO

( ……………………………………………………….. ) 3X4 ( ……………………………………………………….. )

No. HP / WA : ……………………………………. No. HP / WA : …………………………………….

 GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN TANAH BUMBU 06.005 – 06.006
PASUKAN RAGA SAMUDERA – KAMELOH PUTAK
PANGKALAN SMP BANGUN BENUA SIMPANG EMPAT
Jl. Bangun benuai KM. 2,5 Desa Barokah Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Tanah Bumbu Provinsi Kalimantan Selatan

FORMULIR REGISTRASI PESERTA DIDIK

NO REGISTER :
1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
2. Nama Panggilan : ………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin :Laki-laki/Perempuan PASFOTO
4. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………. 3X4
5. Nomor HP/WA : ………………………………………………………………….
6. Agama : ………………………………………………………………….
7. Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………….
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………….
9. Nomor HP/WA Orang Tua : ………………………………………………………………….
10. Alamat Rumah : ………………………………………………………………….
11. Golongan Darah :A/B/AB/O
12. Bakat dan Hobby : ………………………………………………………………….
13. Hal – hal yang perlu diperhatikan
( kebiasaan, kesehatan, keterampilan/keahlian yang dikuasai dan lain – lain )

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

14. Jabatan dalam kepramukaan

Tahun............................. sebagai................................

Tahun............................. sebagai................................

14. Kegiatan Kepramukaan yang pernah diikuti

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Simpang Empat, ………………………………………..20..

Mengetahui/Menyetujui : Peserta Didik,

Orang Tua/Wali
Yang membuat,

...................................................... ...................................................

(Tanda Tangan & Nama Lengkap) (Tanda Tangan & Nama Lengkap)
 PAKTA INTEGRITAS
ANGGOTA AMBALAN RAGA SAMUDERA
SMKS BANGUN BENUA SIMPANG EMPAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NTA :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Akan memegang teguh kesetiaan pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945

2. Akan berusaha mengamalkan Dasa Darma dan Tri Satya.

3. Akan berperan secara pro aktif dalam Kegiatan kepramukaan, baik ruang lingkup Gudep,
Kwartir Ranting ataupun sampai di tingkat Nasional

4. akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas.

5. Berdisiplin dan berdedikasi serta siap bekerjasama dalam memberikan pengabdian terbaik bagi
kemajuan Gerakan Pramuka.

6. Akan ikut serta berupaya dalam kegiatan pencegahan dan pemberantasan Narkoba.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan adap yang berlaku.

Simpang Empat, ....................................

Mengetahui ; Hormat Saya,

Orangtua / Wali

................................................ ................................................

NTA.
 PAKTA INTEGRITAS
ANGGOTA AMBALAN KAMELOH PUTAK
SMKS BANGUN BENUA SIMPANG EMPAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NTA :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

7. Akan memegang teguh kesetiaan pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945

8. Akan berusaha mengamalkan Dasa Darma dan Tri Satya.

9. Akan berperan secara pro aktif dalam Kegiatan kepramukaan, baik ruang lingkup Gudep,
Kwartir Ranting ataupun sampai di tingkat Nasional

10. akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas.

11. Berdisiplin dan berdedikasi serta siap bekerjasama dalam memberikan pengabdian terbaik bagi
kemajuan Gerakan Pramuka.

12. Akan ikut serta berupaya dalam kegiatan pencegahan dan pemberantasan Narkoba.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan adap yang berlaku.

Simpang Empat, ....................................

Mengetahui ; Hormat Saya,

Orangtua / Wali

................................................ ................................................

NTA.