06 Desember 2019

Kepada :
Yth. Bpk. Kasun 5 Bandar Agung
Kec. Terusan Nunyai
Di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan ini kami selaku salah satu anggota PERGURUAN IKATAN KELUARGA
SILAT PUTRA INDONESIA KERA SAKTI yang tinggal di desa Bandar Agung Kec.
Terusan Nunyai Kab. Lampung Tengah. Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat
kiranya memberikan izin mendirikan organisasi di atas daerah kami, dalam rangka
memasyarakatkan olahraga dan mengolahragakan masyarakat.
Adapun sebagai lampiran permohonan, kami sertakan lampiran sebagai berikut :

a. Surat Izin melatih dan perguruan

b. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD dan ART) serta surat-surat milik
perguruan (DEPDIKBUD) IPSI dan KEPOLISIAN
c. Sejarah Perguruan
d. Susunan pengurus IKS PI Kera Sakti cabang desa Bandar Agung Kec. Terusan
Nunyai Kab. Lampung Tengah.
e. Daftar Pengurus Pusat IKS PI Kera Sakti Kodya Madiun.

Demikian permohonan kami, apabila ada kekurangan atau kekeliruan dalam persyaratan
kami mohon petunjuk Bapak lebih lanjut.

Atas perhatian dan bantuan dari Bapak tidak lupa kami haturkan banyak terima kasih.

Mengetahui, Hormat Kami,

Kepala Dusun 5 Bandar Agung Pemohon

………………………… ( ………………………… )