pemeriksaan
perintah ataudituliskan secara lengkap
hasil pemeriksaan oleh(lihat
tersebut. penerima
juga Tim dokter dan dokter gigi perintah lisanhasil
telepon) dan (ataupemeriksaan
melalui 5 pemberian informasi
edukasi yang efektif dan
Kepala Unit Keperawatan 10
MKI.19.2, EP 1) oleh penerima perintah atau
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 1/190
dr Taufik Santoso www lean indonesia blogspot com
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 2/190
dr Taufik Santoso www lean indonesia blogspot com
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
Pasien Dokumen:
2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses Penyusunan checklist untuk
Check list
lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, verifikasi preoperasi tepat lokasi, 0
tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen tepat prosedur, tepat pasien, 5
serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan tepat dokumen, dan 10
fungsional. ketersediaan serta ketepatan alat
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat Penerapan dan pencatatan
0
prosedur “sebelum insisi / time-out ” tepat sebelum prosedur ‘time-out’ sebelum
5
dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan. dimulainya tindakan
10
pembedahan
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk Pembuatan kebijakan atau SOP
mendukung keseragaman proses untuk memastikan untuk proses di atas (termasuk
0
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur tindakan medis dan
5
prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental dental)
10
yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 3/190
TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.V. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman Pimpinan Rumah Sakit Adaptasi pedoman hand hygiene Kebijakan / Panduan/ Prosedur
0
hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah Tim PPI terbaru yang sudah diterima Hand hygiene
5
diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety). secara
Patientumum
Safety)(misalnya WHO 10
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang Penerapan program hand 0
efektif. hygiene secara efektif 5
10
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk Pembuatan kebijakan untuk
0
mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko mengurangi risiko infeksi yang
5
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan terkait dengan pelayanan
10
kesehatan secara berkelanjutan
TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.VI. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 4/190
1. Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk Pimpinan RS Regulasi RS dan pelaksanaan 0 Acuan :
melindungi dan mengedepankan hak pasien dan Kepala unit pelayanan tentang hak pasien dan keluarga 5 UU 44/2009 tentang RS
keluarga. Staf pelaksana pelayanan 10
Regulasi RS :
2. Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan Pemahaman pimpinan RS tentang Regulasi tentang hak pasien dan
hak pasien dan keluarga sesuai 0
keluarga sesuai dengan undang-undang dan peraturan keluarga
peraturan perundang-undangan 5
dan dalam hubungannya dengan komunitas yang
10
dilayaninya (lihat juga TKP.6, EP 1).
Pelaksanaan yang berkaitan
3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam dengan hak pasien, yang dalam
beberapa situasi hak dari keluarganya, untuk kondisi tertentu informasi apa 0
mendapatkan hak istimewa dalam menentukan yang dapat disampaikan kepada 5
informasi apa saja yang berhubungan dengan keluarga atau pihak lain 10
pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga
atau pihak lain, dalam situasi tertentu.
4. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan Pemahaman staf pelayanan atas 0
dengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung hak pasien 5
jawab mereka dalam melindungi hak pasien. 10
Regulasi RS yang berkaitan 0
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung
dengan hak pasien dan keluarga 5
hak pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
10
Elemen Penilaian HPK.1.1 TELUSUR SKOR DOKUMEN
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 5/190
SASARAN MATERI
1. Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan Pimpinan RS Proses identifikasi yang Regulasi RS :
menyangkut juga agama dan 0
menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan Kepala unit pelayanan Panduan Pelayanan Kerohanian
5
bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP 1 Staf pelaksana pelayanan kepercayaan pasien SPO pelayanan kerohanian
10
dan PP.7, EP 1) . Formulir permintaan pelayanan
Proses staf pelayanan kerohanian
2. Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan 0
menyediakan pelayanan
pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaan 5
kerohanian sesuai permintaan
pasien. 10
pasien atau keluarga
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK 1.1.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.1.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 6/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.1.3 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.1.4 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
pengawasannya 10
Pengawasan terhadap lokasi 0
4. Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor
pelayanan yang terpencil atau 5
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 7/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
terisolasi 10
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.1.5 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 8/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
pasien 10
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk Pimpinan RS Cara yang dilakukan untuk dapat Regulasi RS :
mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan DPJP mendorong keterlibatan pasien 0 Kebijakan/Panduan/SPOkomunik
keluarganya dalam proses pelayanan (lihat juga APK.2, Staf keperawatan dan keluarganya dalam proses 5 asi efektif untuk mendorong
EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP pelayanan 10 keterlibatan pasien dan
2; HPK.2 dan APK.3, EP 3) keluarganya dalam proses
pelayanan
2. Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan Cara yang dilakukan agar pasien
Kebijakan/Panduan/SPO cara
untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari dan keluargany tidak ragu untuk
0 memperoleh second opinion di
second opinion dan kompromi dalam pelayanan mendapatkan second opinion,
5 dalam atau di luar RS
mereka baik didalam maupun diluar rumah sakit serta kompromi dalam pelayanan,
10
baik di dalam maupun di luar
Dokumen implementasi :
rumah sakit
3. Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan Pelatihan yang dilaksanakan agar
Bukti pelaksanaan pelatihan
0 Sertifikasi pelatihan staf tentang
dan prosedur serta peran mereka dalam mendukung staf RS mampu mendukung
5 komunikasi pemberian informasi
partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses partisipasi pasien dan keluarganya
10 dan edukasi yang efektif
asuhan. dalam proses asuhan
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.2.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 9/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka Pimpinan RS Penjelasan yang disampaikan agar Regulasi RS :
akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu DPJP pasien dan keluarganya 0 Kebijakan/Panduan/SPO
mereka tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan Staf keperawatan mengetahui siapa yang 5 tentang penjelasan hak pasien
(lihat juga PP.2.4, EP 1) Pasien dan/keluarganya menjelaskan tentang hasil 10 dalam pelayanan
pelayanan dan pengobatan
2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka Penjelasan yang disampaikan agar Dokumen:
akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu pasien dan keluarganya Materi penjelasan
0
mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi dari mengetahui siapa yang Formulir pemberian
5
pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2). menjelaskan tentang hasil penjelasan/edukasi
10
pelayanan dan pengobatan yang
tidak terduga
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 10/190
dr Taufik Santoso www lean indonesia blogspot com
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat Pimpinan RS Regulasi RS tentang penolakan 0 Regulasi RS :
pasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan Ketua Komdik resusitasi (DNR) atau pelayanan 5 Panduan penolakan resusitasi
atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar. Staf medis/DPJP bantuan hidup dasar 10 (DNR)
2. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan Staf keperawatan Pertimbangan dari aspek agama, 0 SPO penolakan resusitasi
budaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan. norma dan budaya masyarakat 5 Formulir penolakan resusitasi
atas regulasi RS tentang DNR 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 11/190
dr Ta fik Santoso lean indonesia blogspot com
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
3. Rumah sakit memandu tenaga kesehatan dalam hal Pembuatan panduan etik dan
0
pertimbangan etik dan legal dalam melaksanakan legal untuk pelaksanaan DNR
5
keinginan pasien tersebut 10
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.2.4. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien Pimpinan RS Panduan dan pelaksanaan 0 Regulasi RS :
dengan cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai Staf medis/DPJP manajemen nyeri 5 Panduan manajemen nyeri
(lihat juga PP.7.1, EP 1). Staf keperawatan 10 SPO asesmen nyeri
Bagaimana pelaksanaan
SPO pelayanan kedokteran
2. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya manajemen nyeri dapat 0 tentang manajemen nyeri
dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa disesuaikan dengan kepribadian, 5
nyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara budaya dan sosial pasien sehingga 10
akurat. pemeriksaan dan pengelolaan
nyeri bisa akurat
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.2.5. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang Pimpinan RS Pelayanan RS untuk pasien 0 Regulasi RS :
menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang Staf medis/DPJP terminal 5 Panduan pelayanan pasien
unik. 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 12/190
d T fik S t l i d i bl t
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
1. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan Pimpinan RS Proses penyampaian informasi Regulasi RS :
0
keluhan, konflik atau perbedaan pendapat. Para manajer terkait pelayanan tentang proses untuk Panduan penyelesaian
5
RS menyampaikan komplain atau komplain, keluhan, konflik atau
10
Manajer pelayanan pelanggan keluhan kepada pasien/keluarga perbedaan pendapat pasien
2. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki Staf medis/DPJP Proses investigasi terhadap 0 dan keluarga
rumah sakit Staf keperawatan komplain, keluhan, konflik dan 5 SPO penyelesaian komplain,
Staf pelayanan pelanggan perbedaan pendapat 10 keluhan, konflik atau
3. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul Proses analisis dan telaah 0 perbedaan pendapat
dalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit terhadap hasil investigasi 5
10 Dokumen implementasi :
4. Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses Proses untuk menyertakan pasien Bukti pemberitahuan proses
0 komplain atau keluhan
penyelesaian dan keluarga dalam penyelesaian
5
komplain, keluhan, konflik dan Bukti analisis dan telaah
10
perbedaan pendapat Laporan penyelesaian
5. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi Bagaiman seluruh proses tersebut 0 komplain, keluhan, konflik atau
pelayanan. tidak mempengaruhi konsistensi 5 perbedaan pendapat
pelayanan 10
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.4 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 13/190
d T fik S t l i d i bl t
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
1. Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian informasi 0 Acuan:
jawab pasien diberikan kepada setiap pasien . Kepala/Ketua unit pelayanan tertulis tentang hak dan tanggung 5 UU 29/2004 tentang Praktik
pasien jawab pasien 10 Kedokteran
2. Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien Staf pelayanan pasien Penyediaan informasi tentang hak 0 UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
juga ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit Staf keperawatan dan tanggung jawab pasien 5
pada setiap saat. 10 Regulasi RS:
3. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan Pelaksanaan pemberian informasi Kebijakan/Panduan/SPO tentang
kepada pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila tentang hak dan tanggung jawab pemberian informasi hak dan
komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai. pasien 0 tanggung jawab pasien
5
10 Dokumen:
Formulir hak dan tanggung jawab
pasien
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.6 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 14/190
d T fik S t l i d i bl t
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
Dokumen implementasi :
Dokumen informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.6.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.6.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
2. Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter Staf medis Proses penyusunan daftar Dokumentasi rapat pembahasan
0
dan profesional lain yang memberikan pengobatan dan Staf keperawatan tindakan dan pengobatan yang daftar tersebut
5
melakukan tindakan. memerlukan persetujuan pasien
10
atau keluarga
TELUSUR
1. Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian informasi Regulasi RS :
diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan Ketua kelompok staf medis bila pasien/keluarga mau turut 0 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang Staf medis serta dalam penelitian yang 5 pemberian informasi termasuk
relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka. relevan dengan kebutuhan 10 mendapatkan hasil penelitian
pengobatan pasien yang menyangkut pengobatan
2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan Pelaksanaan pemberian pasien
0
penjelasan tentang manfaat yang diharapkan. penjelasan tentang manfaat yang
5
diharapkan kepada pasien yang Dokumen:
10
disertakan dalam penelitian Formulir pemberian informasi
3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan Pelaksanaan pemberian Formulir persetujuan mengikuti
penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan penjelasan tentang potensi 0 penelitian
5
risiko ketidak nyamanan dan risiko
10
penelitian
4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi Pelaksanaan pemberian 0
penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat penjelasan tentang alternatif lain 5
menolong mereka. 10
5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan Pelaksanaan pemberian 0
penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti. penjelasan tentang prosedur yang 5
harus diikuti 10
6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan Pelaksanaan pemberian
pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi penjelasan tentang bahwa bila 0
akses terhadap pelayanan rumah sakit. pasien menolak atau mundur dari 5
penelitian, tidak mempengaruhi 10
pelayanannya
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com 18/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.7.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian Regulasi RS :
0
prosedur rumah sakit untuk menelaah protokol Ketua kelompok staf medis penjelasan kepada pasien dan Kebijakan/Panduan/SPO tentang
5
penelitian. Staf medis keluarganya tentang protokol menyertakan pasien dalam suatu
10
penelitian penelitian, pemeriksaan/
2. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang Pelaksanaan pemberian investigasi atau clinical trial
0
prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan penjelasan kepada pasien dan
5
risiko bagi peserta. keluarganya tentang manfat dan Dokumen:
10
risiko bagi peserta penelitian Formulir persetujuan/ penolakan
3. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang Pelaksanaan pemberian
0
prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. penjelasan kepada pasien dan
5
keluarganya tentang pemberian
persetujuan ikut penelitian 10
4. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang Pelaksanaan pemberian
prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari penjelasan kepada pasien dan 0
keikutsertaan. keluarganya tentang kalau 5
mengundurkan diri dari 10
keikutsertaan penelitian
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.8 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com 19/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
2. Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi Staf medis Proses dokumentasi yang lengkap 0 penelitian klinis
tanggal dan berdasarkan atas penjelasan yang atas persetujuan keikut sertaan 5
diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6. dalam penelitian 10 Dokumen:
3. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk Proses pencatatan identitas 0 Dokumen informasi
mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis petugas yang memberikan 5 Formulir persetujuan/ penolakan
pasien penjelasan ke dalam rekam medis 10 keikut sertaan dalam penelitian
4. Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis Pendokumentasian persetujuan 0 klinis
pasien disertai tandatangan atau catatan persetujuan dalam rekam medis pasien 5
lisan. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.9 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com 20/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
informasi penelitian
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.I0 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan Pimpinan RS Pelaksanaan bila pasien dan Regulasi RS :
0
keluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh dan Ketua komite/panitia donasi keluarganya menetapkan untuk Kebijakan/Panduan/SPO
5
jaringan tubuh lainnya. organ menyumbangkan organ tubuh pelayanan donasi / transplantasi
10
Anggota komite/panitia donasi dan jaringan tubuh lainnya organ
2. Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung organ Penyediaan informasi bagi pasien
pilihan tersebut. dan keluarganya yang berniat 0 Dokumen implementasi :
menyumbangkan organ tubuh 5 Dokumen informasi tentang tata
dan jaringan tubuh lainnya 10 cara untuk menyumbang organ
tubuh dan jaringan tubuh lainnya
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.11 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com 21/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
Pelaksanaan mendapat 0
5. Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. persetujuan dari donor hidup 5
10
Kerjasama rumah sakit dengan
6. Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang 0
lembaga kemasyarakatan untuk
relevan dan badan di masyarakat untuk menghormati 5
menghormati dan menerapkan
dan menerapkan pilihan untuk mendonasi. pilihan untuk mendonasi 10
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA (PPK)
TELUSUR
Elemen Penilaian PPK.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com 22/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
keluarga belajar tentang proses memberikan informed keputusan oleh pasien dan atau 5 Panduan Pemberian
consent (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan keluarga 10 Informasi & Edukasi yang
2). memuat :
5. Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana Proses pengambilan keputusan 0 a.Langkah awal asesmen
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait pasien dan keluarga terkait 5
pasien & keluarga
pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1). dengan pelayanannya 10
b.Cara penyampaian
Pemahaman pasien dan keluarga
0 informasi & edukasi yang
6. Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi atas kondisi kesehatan dan
5 efektif
kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga HPK.2.1, EP diagnosis pasti
1). 10 c. Cara verifikasi bahwa pasien
Pasien dan keluarga memahami dan keluarga menerima dan
haknya untuk berpartisipasi pada memahami pendidikan yang
7. Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk 0
proses pelayanan diberikan.
berpartisipasi pada proses pelayanan (lihat juga 5
Kebijakan/Panduan/SPO
HPK.2.1, Ep 4). 10
persetujuan tindakan kedokteran
(informed consent)
TELUSUR
Elemen Penilaian PPK. 2.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian edukasi Regulasi RS:
0
pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan Pimpinan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan Kebijakan/Panduan/SPO
5
berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya DPJP sesuai kebutuhan pasien Panduan Pemberian
10
(lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2). Dokter ruangan (kalau ada) Informasi & Edukasi
2. Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama
Pelaksana pelayanan
Kerjasama dengan pihak lain bila
dengan sumber–sumber yang ada di komunitas yang keperawatan, farmasi, gizi dsb. diperlukan, dalam upaya 0
mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan mendukung kebutuhan pasien 5
pendidikan untuk pencegahan penyakit (lihat juga dan sebagai upaya PKRS di 10
APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1). komunitas
3. Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke Bila diperlukan pasien dapat 0
sumber-sumber yang tersedia di komunitas(lihat juga dirujuk ke sumber-sumber yang 5
TKP.3.1, EP 2). tersedia di komunitas 10
TELUSUR
Elemen Penilaian PPK. 4 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi DPJP Penggunaanobat-obatan secara 10 Panduan Pemberian
efek samping obat, pencegahan terhadap potensi Dokter ruangan (kalau ada) efektif dan aman, serta tentang Informasi & Edukasi
interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan. Pelaksana pelayanan potensi efek samping obat,
keperawatan, farmasi, gizi dsb. pencegahan terhadap potensi Dokumen implementasi :
interaksi obat dengan obat OTC Materi edukasi
dan atau makanan
2. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan
Pelaksanaan pemberian edukasi 0
keluarga dididik tentang keamanan dan efektivitas tentang keamanan dan efektivitas 5
penggunaan peralatan medis. penggunaan peralatan medis 10
Pelaksanaan pemberian edukasi
0
tentang diet dan nutrisi yang
5
3. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan benar
10
keluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang benar.
4. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan Pelaksanaan pemberian edukasi 0
keluarga dididik manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP tentang manajemen nyeri 5
3). 10
Pelaksanaan pemberian edukasi 0
5. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan tentang teknik rehabilitasi 5
keluarga dididik tentang teknik rehabilitasi, 10
TELUSUR
Elemen Penilaian PPK. 5 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan Pimpinan RS Proses verifikasi bahwa pasien 0 Regulasi RS:
keluarga menerima dan memahami pendidikan yang Pimpinan keperawatan dan keluarga memahami materi 5 Kebijakan/Panduan/SPO
diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2). DPJP edukasi yang diberikan 10 Panduan Pemberian
Dokter ruangan (kalau ada) Teknis untuk mendorong pasien Informasi & Edukasi
2. Mereka yang memberikan pendidikan perlu Pelaksana pelayanan dan keuarga untuk bertanya dan 0
mendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya dan keperawatan, farmasi, gizi dsb. memberi pendapat sebagai 5 Dokumen implementasi :
memberi pendapat sebagai peserta aktif (lihat juga peserta aktif 10 Materi edukasi
HPK.2, EP 1)
3. Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara Materi tertulis sebagai pelengkap
tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien dan edukasi dan informasi yang 0
konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dan disampaikan 5
keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, 10
dan MKI.3)
TELUSUR
Elemen Penilaian PPK. 6 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam Keselamatan Pasien Pelaksanaan partisipasi pimpinan Regulasi RS:
menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari rumah sakit dalam menetapkan Program Upaya Peningkatan
0
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien keseluruhan proses atau Mutu dan Keselamatan Pasien RS
5
mekanisme dari program Kebijakan perencanaan,
10
peningkatan mutu dan pelaksanaan, monitoring/
keselamatan pasien pengawasan, pelaporan program
3. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan
Laporan Pimpinan RS tentang 0 peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien
5
keselamatan pasien kepada
10
pemilik rumah sakit Dokumen:
4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Laporan Pimpinan RS tentang Notulen rapat Komite/Panitia
0
dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada program peningkatan mutu dan Mutu
5
pengelola (governance) keselamatan pasien kepada Laporan program peningkatan
10
Pemerintah mutu dan keselamatan pasien
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.1.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program Pimpinan RS Implementasi partisipasi Acuan:
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.(lihat juga Ketua dan anggota Panitia Mutu pimpinan RRS dalam program 0
5
PMK 1691/2011 tentang
TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, dan Keselamatan Pasien peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien RS
10
EP 1). Kepala unit kerja keselamatan pasien Pedoman Upaya Peningkatan
Program PMKP ada di seluruh 0 Mutu Pelayanan RS, Depkes 1994
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
unit di RS (ada sasaran mutu di 5 Panduan Nasional
meliputi seluruh organisasi
setiap unit kerja) 10 Keselamatan Pasien Rumah
3. Program menangani sistem dari organisasi, peranan Isi program PMKP 0 Sakit (Patient Safety), Depkes
rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan 5 2008
mutu dan keselamatan pasien 10
4. Program menangani koordinasi dari semua komponen Pelaporan indikator mutu dari 0 Regulasi RS:
dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (lihat semua unit/ departemen 5 Program Peningkatan Mutu dan
juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1) 10
5. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Penerapan pendekatan sistemik Keselamatan pasien.
menerapkan pendekatan sistematik dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (Isi
Program PMKP) 0
Dokumen:
5
Laporan indikator mutu dan
10
insiden keselamatan pasien
Sensus harian
Notulen rapat
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.1.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam Pimpinan RS Prioritas kegiatan evaluasi yang 0 Regulasi RS:
kegiatan evaluasi Ketua dan anggota Panitia Mutu ditetapkan Pimpinan RS 5 Program Peningkatan Mutu dan
dan Keselamatan Pasien 10 Keselamatan pasien
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam Kepala unit kerja Prioritas peningkatan mutu da 0 Penetapan prioritas kegiatan
kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien Seluruh staf RS/pekerja dalam keselamatan pasien yang 5 yang di evaluasi
lingkungan RS terkait sasaran ditetapkan Pimpinan RS 10
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan keselamatan pasien Penerapan sasaran keselamatan Dokumen:
sebagai salah satu prioritas pasien ditetapkan Pimpinan RS 0 Bukti evalausi
5
sebagai salah satu prioritas Bukti sasaran keselamatan
10
pasien merupakan prioritas
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.1.3. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain Pimpinan RS Pelaksanaan bantuan teknologi 0 Observasi :
yang dibutuhkan untuk menelusuri dan Ketua dan anggota Panitia Mutu atau lainnya oleh pimpinan RS 5 Ada software/program untuk
membandingkan hasil dari evaluasi dan Keselamatan Pasien untuk menelusuri dan 10 melakukan analisa data hasil
Kepala unit kerja membandingkan hasil dari evaluasi
evaluasi
Dokumen :
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari Bantuan tersebut sesuai dengan 0 Ada anggaran untuk
evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan sumber daya yang ada di rumah 5 pen gad aan komp uter,
dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada sakit 10 sof twa re untuk sistem
manajemen informasi program
pen ingkatan mutu dan
keselamatan pasien.
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.1.4. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan Pimpinan RS Pelaksanaan penyampaian Dokumen :
0
pasien di sampaikan kepada staf Ketua dan anggota panitia mutu informasi tentang peningkatan Kebijakan mekanisme
5
dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien penyampaian informasi
10
kepada staf Bukti informasi yang
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran Pelaksanaan komunikasi secara disampaikan
0
yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). reguler melalui saluran yang
5
efektif
10
2. Seorang individu yang berpengetahuan luas Ketua dan anggota panitia mutu Pelatihan dilakukan oleh seorang 0 Materi pelatiahn
memberikan pelatihan dan keselamatan pasien individu yang berpengetahuan 5 Kualifikasi pelatih
luas 10
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari Pelaksanaan pelatihan staf sesuai
0
pekerjaan rutin mereka dengan pekerjaan rutin mereka
5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program Pimpinan RS Adanya rancangan proses yang Regulasi RS:
0
diterapkan pada rancangan proses baru atau yang Ketua dan anggota panitia mutu baru atau yang dimodifikasi Pedoman/Panduan/Manual
5
dimodifikasi dan keselamatan pasien terhadap peningkatan mutu dan Mutu/Design Mutu
10
alat ukur program
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i Penggunaan elemen dalam Dokumen:
0
digunakan apabila relevan dengan proses yang Maksud dan Tujuan dari huruf a Evaluasi dan revisi yang dibuat
5
dirancang atau yang dimodifikasi s/d i dalam proses yang Penetapan indikator
10
dirancang
Pemilihan atau yanguntuk
dimodifikasi Data yang dianalisis
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah indikator 0
pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan melaksanakan evaluasi 5
ulang proses telah berjalan baik. 10
4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur Tersedianya data sebagai
0
proses yang sedang berjalan indikator yang digunakan untuk
5
mengukur proses yang sedang
10
berjalan
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.2.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima Pimpinan RS Penetapan paling sedikit 5 area 0 Acuan:
area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman Ketua dan anggota panitia mutu prioritas oleh pimpinan RS 5
PMK 1438/2010 tentang Standar
klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis dengan fokus penggunaan 10 Pelayanan Kedokteran
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.3.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk Pimpinan RS Indikator yang ditetapkan untuk Regulasi :
0
setiap area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Ketua dan anggota panitia mutu setiap area klinis yang disebut di Kebijakan indikator yang ditetapkan
5
Maksud dan Tujuan. Kepala unit kerja 1) sampai 11) di Maksud dan Sistem Pencatatan dan pelaporan
10
Tujuan. indikator
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih. Paling sedikit ada 5 indikator 0
yang harus ditetapkan dari 11 5 Dokumen:
indikator klinis. 10 Data indikator mutu
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan Adanya muatan ”ilmu” (science) Hasil evaluasi dan tindak lanjut
0
”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk dan ‘bukti’ (evidence) untuk
5
mendukung setiap indikator yang dipilih. mendukung setiap indikator yang
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci Pimpinan RS indikator kunci yang ditetapkan Regulasi :
0
untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) Ketua dan anggota panitia mutu untuk setiap area manajerial Penetapan indikator manajerial di
5
sampai i) dari Maksud dan Tujuan. dan keselamatan pasien yang diuraikan di a) sampai i) dari rumah sakit.
10
Kepala unit kerja Maksud dan Tujuan. Sistem pencatatan, pelaporan
2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” Landasan ”ilmu” dan ”bukti” dan analisa data.
(evidence) untuk mendukung masing-masing (evidence) untuk mendukung 0
5
indicator yang dipilih masing-masing indikator yang Dokumen:
10
dipilih Data indikator mutu
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil Pelaksanaan penilaian mencakup 0 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
(outcome) struktur, proses dan hasil 5
(outcome) 10
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk Penetapan cakupan, metodologi 0
setiap penilaian dan frekuensi untuk setiap 5
indikator 10
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan Pelaksanaan evaluasi terhadap
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari data penilaian manajerial untuk 0
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 33/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.4. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi Pimpinan RS Pelaksanaan analisis terhadap 0 Regulasi :
informasi Ketua dan anggota panitia mutu data yang dikumpulkan, dan 5 Panduan sistem pencatatan dan
dan keselamatan pasien diubah menjadi informasi 10 pelaporan indikator (termasuk
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau Kepala unit kerja Keterlibatan personil yang analisa dan validasi data)
0
manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat mempunyai pengalaman klinis
5
dalam proses atau manajerial, pengetahuan
10
dan keterampilan dalam proses Dokumen:
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam Metoda dan tehnik-tehnik 0 Data indikator mutu
melakukan analisis dari proses, bila sesuai. statistik yang digunakan dalam 5 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
melakukan analisis dari proses 10
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang Pelaporan hasil analisis kepada 0
bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut mereka yang bertanggung jawab 5
(lihat juga TKP.3.4, EP 2) untuk melakukan tindak lanjut 10
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.4.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan Pimpinan RS Pelaksanaan analisis data sesuai 0 Dokumen:
dengan proses yang sedang dikaji Ketua dan anggota panitia mutu dengan proses yang sedang dikaji 5 Data indikator mutu
dan keselamatan pasien 10 Hasil evaluasi berkala
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan Kepala unit kerja Penetapan rumah sakit tentang 0
rumah sakit frekuensi pelaksanaan analisis 5
data 10
TELUSUR
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 34/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
SASARAN MATERI
1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam Pimpinan RS Analisis dilakukan dengan 0 Dokumen :
rumah sakit Ketua dan anggota panitia mutu membuat perbandingan waktu 5 Hasil analisis evaluasi
dan keselamatan pasien ke waktu didalam rumah sakit 10
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang Kepala unit kerja Analisis dilakukan dengan
0
sejenis, bila ada kesempatan membuat perbandingan dengan
rumah sakit lain yang 5
10
sejenis/setara
3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila Melaksanakan perbandingan 0
memungkinkan dengan standar, bila 5
memungkinkan 10
4. Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik Perbandingan dilakukan dengan 0
carayan g baik dan benar 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.5. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah
kedalamsakit mengintegrasikan
proses manajemen mutu kegiatan validasi data
dan proses
Pimpinan
Ketua danRS
anggota panitia mutu Pelaksanaan pengintegrasian
kegiatan validasi data kedalam 0
5 Regulasi
:
SPO validasi data
peningkatan. dan keselamatan pasien proses manajemen mutu dan 10
Kepala unit kerja proses peningkatan Dokumen :
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara Ada proses validasi data secara 0 Hasil validasi data
internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di internal yang memasukkan hal- 5
huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan. hal yang dimuat di huruf a) 10
sampai f) dari Maksud dan
tujuan.
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator Proses validasi data yang 0
yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1. dilaksanakan, memuat paling 5
sedikit indikator yang dipilih 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 35/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.5.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Ditunjukkan bahwa data yang Regulasi :
1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data
Ketua dan anggota panitia mutu disampaikan ke publik dapat di 0 SPO validasi data
yang disampaikan ke publik dapat di
dan keselamatan pasien pertanggungjawabkan oleh 5
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya
(outcome). Piminan rumah sakit dari segi 10 Dokumen :
mutu dan hasilnya (outcome). Hasil validasi data
Bukti bahwa data yang Data yang disampaikan kepada
0
2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi disampaikan kepada publik telah publik
5
dari segi validitas dan reliabilitasnya. dievaluasi dari segi validitas dan
10
reliabilitasnya.
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.6. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian Pimpinan RS Penetapan definisi kejadian Regulasi :
sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang Ketua dan anggota panitia sentinel oleh Pimpinan rumah 0 Definisi sentinel
dimuat di Maksud dan Tujuan keselamatan pasien sakit, yang meliputi paling sedikit 5 Panduan Sistem pencatatan dan
a) sampai d) yang dimuat di 10 pelaporan insiden keselamatan
Maksud dan Tujuan pasien.
2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ Hasil analisis akar masalah ‘RCA’
terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam terhadap semua kejadian 0 Dokumen :
batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan sentinel yang terjadi dalam batas 5 Hasil Root Cause Analysis
rumah sakit waktu tertentu yang ditetapkan 10 mengenai adanya Insiden
pimpinan rumah sakit Keselamatan Pasien
3. Kejadian dianalisis bila terjadi Pelaksanaan analisis bila terjadi 0 Tindak lanjut atas hasil RCA
insiden 5
10
4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan Tindak lanjut Pimpinan rumah 0
berdasarkan hasil RCA sakit berdasarkan hasil RCA 5
10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 36/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.7. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika Pimpinan RS Pelaksanaan analisis secara 0 Regulasi :
terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau Ketua dan anggota panitia intensif terhadap data saat 5 Penetapan KTD yang harus di
kecenderungan dari KTD keselamatan pasien terjadi KTD 10 analisa
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit,
Analisis yang dilakukan bila 0
Panduan Sistem pencatatan dan
dianalisis terjadi reaksi transfusi 5 pelaporan insiden keselamatan
10 pasien
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika Analisis yang dilakukan terhadap
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, semua reaksi obat yang tidak 0 Dokumen :
dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3) diharapkan yang serius, sesuai 5 Hasil analisis KTD dan laporannya
definisi yang ditetapkan rumah 10
sakit
4. Semua kesalahan medis (medical error ) yang signifikan Analisis yang dilakukan terhadap 0
dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) semua kesalahan medis (medical 5
error ) yang signifikan 10
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis Analisis yang dilakukan terhadap
0
pra dan pasca operasi dianalisis semua ketidakcocokan 5
(discrepancy) antara diagnosis
10
pra dan pasca operasi
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam Analisis yang dilakukan terhadap 0
dan anestesi dianalisis KTD atau pola KTD selama sedasi 5
moderat atau dalam dan anestesi 10
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit Analisis yang dilakukan terhadap 0
dianalisis kejadian lainnya yang ditetapkan 5
oleh rumah sakit 10
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.8. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 37/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC Pimpinan RS Penetapan rumah sakit tentang 0 Acuan:
Ketua dan anggota panitia definisi KNC 5 PMK 1691/2011 tentang
keselamatan pasien 10 Keselamatan Pasien RS
Panduan Nasional Keselamatan
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus Penetapan rumah sakit tentang 0
dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC jenis kejadian yang harus 5 Pasien Rumah Sakit (Patient
obat/medikasi) dilaporkan sebagai KNC 10 Safety), Depkes 2008
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan Penetapan rumah sakit tentang 0
pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC proses untuk melakukan Regulasi RS :
5
obat/medikasi) pelaporan KNC 10 Panduan Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi Pelaksanaan analisis data dan
pasien
KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) tindakan yang diambil untuk
0 Definisi KNC
mengurangi KNC
5
10 Dokumen :
Laporan KNC
Hasil analisis dan tindak lanjutnya
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP. 9. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Program dan melaksanakan Regulasi RS :
0
1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan Ketua dan anggota panitia mutu peningkatan mutu dan Program Peningkatan Mutu dan
5
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
10
direncanakan rumah sakit
Adanya proses yang konsisten Dokumen :
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk untuk melakukan identifikasi area 0 Laporan bulanan dan analisis
melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan prioritas untuk perbaikan 5 peningkatan mutu dan keselamatan
sebagaimana yang ditetapkan pimpinan sebagaimana yang ditetapkan 10 pasien
pimpinan Bukti-bukti perbaikan
Pelaksanaan pendokumentasian 0 Tindak lanjut dan hasilnya
3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang
perbaikan yang dicapai dan 5
dicapai dan mempertahankannya. upaya mempertahankannya. 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 38/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.10. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit Pimpinan RS Pelaksanaan kegiatan Regulasi RS:
0
dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga Ketua dan anggota panitia mutu peningkatan mutu dengan Program peningkatan mutu
5
PMKP.3, EP 1) memasukkan area yang pelayanan rumah sakit
10
ditetapkan pimpinan rumah sakit
SK Panitia Mutu RS
2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan Penyediaan sumber daya
0
untuk melaksanakan peningkatan disediakan atau manusia atau lainnya yang Dokumen :
5
diberikan. dibutuhkan untuk melaksanakan Laporan pelaksanaan kegiatan
10
peningkatan mutu upaya peningkatan mutu
3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji Perencanaan dan pengujian 0 pelayanan rumah sakit
terhadap perubahan-perubahan 5 Bukti-bukti perbaikan/perubahan
yang akan dilaksanakan 10 Hasil analisis
4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan Pelaksanaan perubahan yang 0
peningkatan menghasilkan peningkatan 5
10
5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan Adanya data yang menunjukkan 0
tercapai secara efektif dan langgeng bahwa peningkatan tercapai 5
secara efektif dan langgeng 10
6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk Penyusunan perubahan kebijakan
merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang yang diperlukan untuk
0
sudah dicapai, dan mempertahankannya merencanakan, untuk
5
melaksanakan pelaksanaan yang
10
sudah dicapai, dan
mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan Pendokumentasian perubahan 0
yang berhasil dilakukan 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.11. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 39/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
Adanya pendokumentasian
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan paling sedikit setiap tahun
0
dan mendokumentasikan penggunaan alat terhadap penggunaan alat
5
pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu pengurangan-proaktif-terhadap-
10
prioritas proses risiko risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko
Rancangan ulang yang ditetapkan
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat Pimpinan rumah sakit 0
rancang ulang dari proses yang mengandung risiko nerdasarkan hasil analisis, untuk 5
tinggi. proses yang mengandung risiko 10
tinggi.
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 40/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya monitoring dan evaluasi, serta dan penunjang di Rumah Sakit
sistem pelaporannya b. Pelaksanaan Rujukan
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 41/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
0 Program :
Penyusunan regulasi, penyediaan
3. Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh fasilitas dan dukungan 5 Rencana Strategi
manajemen dalam pelayanan penanggulangan pembiayaan dalam RKA serta 10 Rencana Kerja & Anggaran
HIV/AIDS realisasinya Pelatihan Tim HIV AIDS
Pelatihan HIV AIDS pada unit
Pembentukan Tim/Panitia 0 kerja terkait
pelayanan HIV/AIDS, 5
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Dokumen implementasi :
pengorganisasian, operasional, 10
Sakit Laporan kegiatan
program kerja, monitoring dan
evaluasi pelaksanaannya Sertifikasi pelatihan HIV AIDS
Pelaksanaan pelatihan untuk 0 MoU Rujukan dengan RS Rujukan
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
meningkatkan pelayanan 5
kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
HIV/AIDS 10
Pelaksanaan rujukan 0
6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah
5
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
10
Pelaksanaan pelayanan VCT, ART,
7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA PMTCT, IO, ODHA dgn faktor 0
dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan 5
risiko IDU, penunjang sesuai
kebijakan 10
dengan kebijakan
Telusur
Elemen Penilaian SMDGs.III. Skor DOKUMEN
Sasaran Materi
Pimpinan RS Rencana rumah sakit untuk 0 Acuan:
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
Ketua dan anggota Tim DOTS TB melaksanakan pelayanan DOTS 5 SK Direktur Rumah Sakit
pelayanan DOTS TB
Kepala unit kerja dan pelaksana TB 10 tentangPembentukan Tim DOTS
pelayanan DOTS TB (tenaga Lingkup pelayanan DOTS TB yang TB
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan 0
medis, keperawatan, farmasi dilaksanakan, strategi Kebijakan/ Pedoman/ Panduan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program 5
dsb.) pelaksanaan, mekanisme tentang :
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya monitoring dan evaluasi, serta 10 a. Pelayanan TB dengan
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 42/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 43/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
inap dan rawat jalan yang tepat. pelayanan yang dibutuhkan pasien 10
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik Proses melengkapi skrining dengan
dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien hasil tes diagnostik dan tanggung 0
diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk. jawab untuk membuat keputusan 5
pasien diterima atau dirujuk 10
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes Adanya regulasi tentang standar
0
diagnosa yang mana merupakan standar sebelum pelaksanaan skrining dan tes
5
penerimaan pasien. diagnosis yang diperlukan sebelum
10
penerimaan pasien
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum Pelaksanaan tindakan tidak
0
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia. merawat atau memindahkan atau
5
merujuk pasien sebelum hasil tes
10
yang dibutuhkan tersedia
TELUSUR
Elemen Penilaian APK 1.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 44/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat Penyusunan standar proses
tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah penanganan pasien bila tempat 0
sakit. tidur tidak tersedia dan 5
pelaksanaan proses sesuai standar 10
di seluruh rumah sakit
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses Penyusunan kebijakan dan
0
penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien prosedur tertulis tentang proses
5
rawat jalan. penerimaan pasien rawat inap dan
10
rawat jalan
7. Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut Sosialisasi dan edukasi kepada
0
serta melaksanakannya. seluruh petugas terkait tentang
5
ketentuan prosedur dan
10
pelaksanaannya
TELUSUR
Elemen penilaian APK 1.1.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti Tim Dokter dan Dokter Gigi Pelaksanaan proses triase berbasis Regulasi RS :
untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan Kepala Unit dan Staf bukti untuk memprioritaskan 0 Kebijakan/ panduan/ prosedur
kegawatannya. Keperawatan pasien sesuai dengan 5 TRIAGE
Pasien kegawatannya 10 Kriteria transfer/rujukan
Dokumen implemntasi :
2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. Pelatihan staf terkait tentang 0 Rekam medis
penggunaan kriteria triase berbasis
5 Sertifikasi pelatihan TRIAGE
bukti
10
3. Pasi en d iprioritaskan atas d asar urgen si kebu tuhannya. Pelaksanaan p enanganan p asien 0
sesuai prioritas urgensi 5
kebutuhannya 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 45/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai Pemeriksaan dan stabilisasi pasien
0
kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat emergensi sesuai kemampuan
5
APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 ) rumah sakit sebelum pasien
10
ditransfer
TELUSUR
Elemen penilaian APK 1.1.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf Tim Dokter dan Dokter Gigi Pelaksanaan skrining untuk 0 Regulasi RS :
mengetahui kebutuhan pasien. Staf Keperawatan membantu staf mengetahui 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur
Staf Laboratorium dan kebutuhan pasien 10 skrining pasien menetapkan
2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai Pemeriksaan Penunjang Pemilihan pelayanan sesuai 0 kebutuhan pelayanannya
kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining. Pasien kebutuhan berdasarkan hasil 5
skrining 10
3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan Penentuan prioritas kebutuhan 0
preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan. pasien terkait pelayanan preventif, 5
kuratif, rehabilitatif, dan paliatif 10
TELUSUR
Elemen penilaian APK 1.1.3. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan Pimpinan Rumah Sakit Pemberian informasi kepada pasien Regulasi RS :
0
informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan Staf Admission Rawat Inap dan bila akan terjadi penundaan Kebijakan/ panduan penundaan
5
atau pengobatan. Rawat Jalan pelayanan atau pengobatan pelayanan atau pengobatan
10
Tim Dokter dan Dokter Gigi Prosedur pemberian informasi
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau Tim Medical Information Pemberian informasi kepada pasien
0
menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif Staf Keperawatan tentang alasan penundaan dan Dokumen implementasi :
5
yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka. Pasien tentang alternatif yang tersedia Rekam medis
10
sesuai keperluan klinik pasien
3. Informasi di dokumentasikan di dalam rekam medis. Pencatatan informasi dalam rekam 0
medis pasien 5
10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 46/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan Pemberian informasi kepada pasien
yang diharapkan. dan keluarganya tentang hasil 0
5 Dokumen implementasi :
pelayanan yang diharapkan rekam medis
10
website/ brosur/ leaflet
4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya Pemberian informasi kepada pasien
0
kepada pasien dan keluarganya. dan keluarganya tentang estimasi
5
biaya
10
5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk Pemberian informasi yang
0
membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3). memadai bagi pasien dan
5
keluarganya untuk mengambil
10
keputusan secara benar
TELUSUR
Elemen enilaian APK 1.3. SKOR DOKUMEN
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 47/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
SASARAN MATERI
1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi Pimpinan Rumah Sakit Identifikasi hambatan yang ada 0 Regulasi RS :
hambatan yang ada dipopulasi pasiennya. Staf Admission Rawat Inap dan pada pasien 5 kebijakan RS dalam
Rawat Jalan 10 mengidentifikasi hambatan dalam
2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi Tim Dokter dan Dokter Gigi Penyusunan prosedur untuk populasi pasiennya
Tim Medical Information 0 Prosedur mengatasi, membatasi,
hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan. Staf Keperawatan mengatasi ataupasien
hambatan saat membatasi
mencari 5 mengurangi hambatan
Pasien 10
pelayanan
3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan Penyusunan prosedur untuk 0 Dokumen implementasi :
dalam memberikan pelayanan. mengurangi dampak dari hambatan 5 Data cakupan RS
dalam memberikan pelayanan 10
4. Prosedur ini telah dilaksanakan. Pelaksanaan prosedur tersebut di 0
atas 5
10
TELUSUR
Elemen penilaian APK 1.4. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 48/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang Pemeriksaan rekam medis pasien
menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi yang diterima masuk unit
0
bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan spesialistis atau intensif
5
pelayanan yang dibutuhkan. mengenai bukti-bukti yang
10
memenuhi kriteria yang tepat
untuk pelayanan yang dibutuhkan
6. Rekam medis
unit yang pasien yang
menyediakan dipindahkan
pelayanan atau/keluar
intensif dari
spesialistik Pemeriksaan rekam
yang dipindahkan medis
atau pasien
keluar dari
berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria unit pelayanan spesialistis atau 0
untuk berada di unit tersebut. intensif mengenai bukti-bukti yang 5
menyatakan pasien tidak 10
memenuhi kriteria yang tepat
untuk unit tersebut
TELUSUR
Elemen penilaian APK.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan Pimpinan Rumah Sakit Penetapan desain dan pelaksanaan Regulasi RS :
melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas Tim Dokter dan Dokter Gigi proses yang mendukung 0 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi
Staf Keperawatan kontinuitas pelayanan dan 5 transfer pasien
semua yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas. Staf Laboratorium dan koordinasi pelayanan meliputi 10 Kriteria transfer
Pemeriksaan Penunjang semua yang tercantum di atas
2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan Tim Customer Service, atau Penyusunan kriteria dan kebijakan 0 Dokumen implementasi :
menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di yang terkait tentang tata cara transfer pasien 5 Rekam medis
rumah sakit. Pasien yang tepat di rumah sakit 10
3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang Koordinasi dan pelaksanaan secara
0
meliputi seluruh fase pelayanan pasien. berkesinambungan meliputi
5
seluruh fase pelayanan pasien
10
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh Umpan balik pasien dan 0
pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2) keluarganya 5
10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 49/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
TELUSUR
Elemen penilaian APK.2.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi Pimpinan Rumah Sakit Koordinasi staf yang bertanggung Regulasi RS :
pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia Tim Dokter dan Dokter Gigi jawab pelayanan selama pasien Kebijakan/ panduan/ prosedur
0
dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, Staf Keperawatan dirawat transfer pasien
5
EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)
Staf Farmasi 10
Panduan/Prosedur koordinasi
Staf Rehabilitasi Medik pelayanan, tentang pelayanan
Staf Gizi DPJP, UTW
2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab Pelatihan staf terkait dalam 0 Medical staff bylaws
Staf Laboratorium dan
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 50/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas Pimpinan Rumah Sakit Proses merujuk atau memulangkan Regulasi RS :
status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. Tim Dokter dan Dokter Gigi pasien berdasarkan status Kebijakan/ panduan/ prosedur
(lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3) kesehatan dan kebutuhan 0 pemulangan pasien, termasuk
Staf Keperawatan
pelayanan selanjutnya 5 cuti
Pasien
10
Discharge Planning List
Dokumen implementasi :
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk Penyusunan kriteria pasien yang 0 Rekam Medis
dipulangkan. siap dipulangkan 5
10
3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan Proses merujuk dan memulangkan
0
memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan pasien mengikutsertakan keluarga
5
apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga dan bisa dilakukan lebih awal jika
10
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1). diperlukan
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas Proses merujuk dan memulangkan 0
kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 pasien berdasarkan kebutuhannya 5
dan AP.2, EP 2). 10
5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang Penyusunan kebijakan yang
0
diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara mengatur rencana pemulangan
5
dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang pasien 10
disetujui untuk waktu tertentu.
TELUSUR
Elemen penilaian APK.3.1.
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan Pimpinan Rumah Sakit Perencanaan pemulangan pasien Regulasi RS :
pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. Tim Dokter dan Dokter Gigi dilakukan dengan 0 Kebijakan/ panduan/ prosedur
Staf Keperawatan mempertimbangkan pelayanan 5 rujukan
penunjang dan kelanjutan 10 Kriteria rujukan ke RS lain
pelayanan medis
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 51/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu Identifikasi organisasi dan individu
penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang penyedia layanan kesehatan di 0 Dokumen implementasi :
sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di lingkungannya yang berkaitan 5 Rekam medis
rumah sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2). dengan pasien dan pelayanan yang 10 MoU
ada di rumah sakit
3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit Proses merujuk keluar rumah sakit
0
ditujukan kepada
mana pasien individu secara spesifik dan badan dari
berasal. ditujukan kepada
badan secara individu
spesifik bila atau 5
10
memungkinkan
4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan Proses merujuk dilakukan untuk
0
penunjang. pelayanan penunjang bila
5
memungkinkan
10
TELUSUR
Elemen penilaian APK.3.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien Pimpinan Rumah Sakit Pembuatan resume pasien pulang 0 Regulasi RS :
pulang. Tim Dokter dan Dokter Gigi oleh DPJP sebelum pasien pulang 5 Kebijakan yang menetapkan
Staf Keperawatan 10 bahwa resume asuhan pasien
2. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. Pembuatan resume mencantumkan 0 dibuat oleh DPJP sebelum pasien
instruksi tindak lanjut 5 pulang dari rumah sakit
10
3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan Pendokumentasian salinan 0 Dokumen implementasi :
dalam rekam medis. ringkasan pelayanan pasien dalam 5 Rekam medis
rekam medis pasien 10
4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada Pemberian salinan resume pasien 0
pasien pulang kepada pasien atau 5
keluarganya 10
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi Pemberian salinan resume pasien 0
kesehatan perujuk pulang kepada praktisi kesehatan 5
yang kepadanya pasien dirujuk 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 52/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
SASARAN MATERI
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, Tim Dokter dan Dokter Gigi Pembuatan resume pasien pulang Regulasi RS :
0
diagnosis dan penyakit penyertanya. Staf Keperawatan mencantumkan alasan pasien Kebijakan yang menetapkan
5
dirawat, diagnosis, dan penyakit resume pasien berisi :
10
penyertanya a. Alasan masuk rumah
2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain Pembuatan resume pasien pulang 0 sakit.
yang penting. mencantumkan temuan fisik dan 5 b. Penemuan kelainan fisik
hal lain yang penting 10 dan lainnya yang penting.
3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan Pembuatan resume pasien pulang c. Prosedur diagnosis dan
0
terapetik yang telah dilakukan. mencantumkan prosedur pengobatan yang telah
5
diagnostik dan terapeutik yang dilakukan.
10
telah dilakukan d. Pemberian
4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk Pembuatan resume pasien pulang 0 medikamentosa dan
obat waktu pulang. mencantumkan medikamentosa 5 pemberian obat waktu
termasuk obat waktu pulang 10 pulang.
5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien Pembuatan resume pasien pulang 0 e. Status/kondisi pasien
pada saat pulang. mencantumkan keadaan/status 5 waktu pulang.
pasien pada saat pulang 10 f. Instruksi follow-up /
6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak Pembuatan resume pasien pulang tindak lanjut.
0
lanjut/kontrol. mencantumkan instruksi untuk
5
tindak lanjut atau kontrol Dokumen implementasi :
10
Rekam medis
TELUSUR
Elemen penilaian APK.3.3. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 53/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien Pimpinan Rumah Sakit Identifikasi pelayanan lanjutan 0 Regulasi RS :
yang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan. Tim Dokter dan Dokter Gigi mana dalam resume yang pertama 5 Prosedur pembuatan resume pd
Staf Unit Rekam Medis dilaksanakan 10 pelayanan RJ
2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume Identifikasi bagaimana resume 0 Format dan Isi Resume pelayanan
pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang pelayanan dijaga kelangsungannya 5 RJ
menjaga. dan siapa yang menjaga 10 Dokumen impementasi :
3. Rumah
resumesakit telah menetapkan format dan isi dari
pelayanan. Penetapan
pelayanan format dan isi resume 0
5 rekam medis
10
4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan Penentuan tentang apa yang 0
resume saat ini. dimaksud dengan resume saat ini 5
10
5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar Pengecekan apakah rekam medis 0
resume sesuai kebijakan. berisi daftar resume secara lengkap 5
sesuai kebijakan 10
TELUSUR
Elemen penilaian APK.3.4. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 54/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
TELUSUR
Elemen penilaian APK.3.5 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut Pimpinan Rumah Sakit Penyusunan proses Regulasi RS :
bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang Tim Dokter dan Dokter Gigi penatalaksanaan dan tindak lanjut 0 Regulasi tentang penolakan
pulang karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, Staf Keperawatan bagi pasien rawat inap dan rawat 5 pelayanan atau pengobatan
EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan). jalan yang pulang paksa atau 10 Dokumen impementasi :
menolak nasihat medis rekam medis
2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, Pemberitahuan kepada keluarga 0
kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2). pasien yang dokter 5
10
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan Pelaksanaan proses sesuai hukum 0
peraturan yang berlaku. dan peraturan yang berlaku 5
10
TELUSUR
Elemen penilaian APK.4. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk Tim Dokter dan Dokter Gigi Proses merujuk pasien berdasarkan 0 Regulasi RS :
pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan Staf Keperawatan kebutuhan pasien untuk pelayanan 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur
TKP.6.1, EP 3). Staf Ambulans berkelanjutan 10 rujukan pasien, termasuk
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke Staf Rumah Tangga (pengadaan Proses merujuk mencakup 0 Penanggung jawab pelayanan
rumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). alat) pengalihan tanggung jawab ke 5 rujukan, tranportasi rujukan
rumah sakit yang menerima 10 Dokumen implementasi :
3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung Proses merujuk menunjuk orang MoU rujukan
jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan atau badan yang bertanggung 0 Rekam medis
peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi (lihat jawab selama proses rujukan serta 5
juga TKP.6.1, EP 3) peralatan yang dibutuhkan selama 10
transportasi
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak Proses merujuk menjelaskan situasi 0
mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3). di mana rujukan tidak mungkin 5
dilaksanakan 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 55/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima Proses merujuk pasien dilakukan 0
(lihat juga APK.1.1.1, EP 4). secara tepat ke rumah sakit 5
penerima 10
TELUSUR
Elemen penilaian APK.4.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
TELUSUR
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 56/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
SASARAN MATERI
1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien Tim Dokter dan Dokter Gigi Monitor pasien selama proses 0 Regulasi RS :
selalu dimonitor. Staf Keperawatan rujukan 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur
10 rujukan pasien, termasuk
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan Pelatihan kompetensi staf yang pendamping, UTW-nya
0
kondisi pasien. melakukan monitor agar
disesuaikan dengan kondisi pasien 5 Dokumentasi implementasi :
10
Rekam medis
TELUSUR
Elemen penilaian APK.4.4. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah Tim Dokter dan Dokter Gigi Pencatatan dalam rekam medis Dokumen implementasi :
sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan Staf Keperawatan pasien yang pindah tentang nama 0 Rekam medis
pasien. rumah sakit tujuan dan nama staf 5
yang menyetujui penerimaan 10
pasien
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain Pencatatan dalam rekam medis
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 57/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
TELUSUR
Elemen penilaian APK.5. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi Tim Dokter dan Dokter Gigi Penilaian terhadap kebutuhan Regulasi RS :
apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, Staf Keperawatan transportasi apabila pasien dirujuk Regulasi tentang transportasi
ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap Staf Ambulans ke pusat pelayanan yang lain, 0 rujukan, pemulangan
pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
Tim Customer Service ditransfer ke penyedia pelayanan 5 Dokumen implementasi :
yang lain atau siap pulang dari 10
rawat inap atau kunjungan rawat Bukti pemeliharaan transportasi
jalan MoU
2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan Penyediaan dan pengaturan 0
kebutuhan dan status pasien. transportasi sesuai dengan 5
kebutuhan dan status pasien 10
3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi Pengadaan kendaraan transportasi
hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan rumah sakit yang memenuhi hukum
0
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan. dan peraturan yang berlaku
5
berkenaan dengan pengoperasian,
10
kondisi dan pemeliharaan
kendaraan
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan Pelayanan transportasi dengan
0
dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan kontrak disesuaikan dengan
5
keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan kebutuhan rumah sakit dalam hal
10
Tujuan). kualitas dan keamanan
5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, Proses melengkapi semua
baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi kendaraan untuk transportasi, baik
dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan kontrak maupun milik rumah sakit 0
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dengan peralatan yang memadai, 5
dibawa. perbekalan dan medikamentosa 10
sesuai dengan kebutuhan pasien
yang dibawa
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 58/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan Monitor kualitas dan keamanan
0
transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit, transportasi yang disediakan atau
5
termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga dikelola rumah sakit termasuk
10
TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). proses menanggapi keluhan
ASESMEN PASIEN (AP)
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan Pimpinan RS Pelaksanaan asesmen informasi 0 Acuan:
asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien Kepala Unit Rawat Jalan dan informasi yang harus tersedia 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
rawat inap. Kepala Unit Rawat Inap untuk pasien rawat inap 10
2. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan Pelaksana keperawatan Pelaksanaan asesmen informasi 0 Regulasi RS:
asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien dan informasi yang harus tersedia 5 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP
rawat jalan. untuk pasien rawat jalan 10 O tentang Asesmen Informasi
0 Pasien Rawat Jalan dan Rawat
Ketentuan RS tentang informasi
5 Inap
yang didokumentasikan untuk
asesmen 10
Dokumen:
3. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang
Hasil asesmen pada rekam medis
informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis Pimpinan RS Penetapan asesmen oleh setiap 0 Acuan:
yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang Kepala Unit Rawat Jalan disiplin klinis 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik Kepala Unit Rawat Inap 10 KMK tentang standar profesi
(lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1). Kepala Unit Rekam Medis
2. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang- Pelaksana keperawatan Penetapan tenaga kesehatan 0 Regulasi RS:
undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat Pelaksana Rekam Medis yang dapat melakukan asesmen 5 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP
melakukan asesmen. 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 59/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 60/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang Regulasi terkait semua uraian di 0
5
atas
konsisten dalam semua bidang. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.3.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Kepala Unit Gawat Darurat Pelaksanaan asesmen medis 0 Acuan:
1. Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis Pelaksana medis dan untuk pasien gawat darurat 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. keperawatan UGD 10
Pelaksanaan asesmen 0 Regulasi RS:
2. Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan keperawatan untuk pasien gawat 5 Kebijakan/Pedoman/Panduan/
berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. darurat 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 61/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 62/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 63/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien rekam medis dalam waktu 24 jam 10
dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap. setelah pasien di rawat inap
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.5.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen medis 0
asesmen medis sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP 1 Ketua kelompok dan staf medis sebelum operasi bagi pasien yang 5 Dokumen:
dan 2). Kepala unit/kepala ruang unit direncanakan operasi 10 Rekam medis
kerja terkait Hasil asesmen medis dicatat 0
dalam rekam medis sebelum 5
2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi. operasi dimulai 10
TELUSUR
Elemen Penilaian 1.6 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen nutrisi 0 Regulasi RS:
1. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria
Ketua kelompok dan staf medis 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen
Kepala unit/kepala ruang unit 10 asesmen
nutrisional lebih lanjut.
kerja terkait
Penetapan risiko nutrisional 0 Dokumen:
Pelaksana keperawatan
2. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian sebagai hasil asesmen nutrisi 5
Hasil asesmen di rekam medis
dari asesmen awal. 10
Bukti konsultasi
Pelaksanaan asesmen gizi untuk 0
3. Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria pasien dengan risiko nutrisional 5
akan mendapat asesmen gizi. 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 64/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 65/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu o Pasien yang daya imunnya penyakit menular
dilaksanakan direndahkan o Pasien yang mendapatkan
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 66/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
TELUSUR
Elemen Penilaian 1.9 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen bagi pasien Regulasi RS:
0
asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i Ketua kelompok dan staf medis yang akan meninggal Kebijakan/Panduan/SPO tentang
5
dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka Kepala unit/kepala ruang unit asesmen pasien terminal
10
yang diidentifikasi. kerja terkait
Pelaksana keperawatan Pelayanan yang diberikan sesuai 0 Dokumen:
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang dengan hasil asesmen 5 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya
diberikan (lihat juga AP.2, EP 2) 10 di rekam medis
Hasil asesmen dicatat dalam 0
3. Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 5
rekam medis pasien 10
TELUSUR
Elemen Penilaian 1.10 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan rujukan bila 0 Regulasi RS:
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen Ketua kelompok dan staf medis teridentifikasi adanya kebutuhan 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit tambahan asesmen khusus 10 asesmen pasien
(lihat juga APK.3, EP 1) Kepala unit/kepala ruang unit
kerja terkait
Pelaksana keperawatan Pencatatan hasil asesmen khusus 0 Dokumen:
2. Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit di dalam rekam medis 5 Hasil asesmen khusus dan tindak
dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien 10 lanjutnya di rekam medis
TELUSUR
Elemen Penilaian 1.11 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan identifikasi pasien 0 Regulasi RS:
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana Ketua kelompok dan staf medis yang saat pemulangannya dalam 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2) kondisi kritis 10 rencana pemulangan pasien
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 67/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 68/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 69/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.4 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan bahwa data dan 0
1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan Ketua kelompok dan staf medis informasi asesmen pasien dianalisis 5 Dokumen:
diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1). Kepala unit/kepala ruang unit dan diintegrasikan 10 Rekam medis
kerja terkait Mereka yang bertanggung jawab 0
2. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien Pelaksana keperawatan atas pelayanan pasien 5
diikutsertakan dalam proses. diikutsertakan dalam proses 10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.4.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan rumah sakit Kebutuhan pasien disusun skala 0
1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya Ketua kelompok dan staf medis prioritasnya berdasarkan hasil 5 Dokumen:
berdasarkan hasil asesmen. Kepala unit/kepala ruang unit asesmen 10 Rekam medis
kerja terkait Pasien dan keluarga diberi 0
Pelaksana keperawatan informasi tentang hasil dari proses 5
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari
asesmen dan setiap diagnosis yang 10
proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah
telah ditetapkan apabila diperlukan
ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pelaksanaan pemberian informasi 0
kepada pasien dan keluarganya 5
3. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang tentang rencana pelayanan dan 10
rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan pengobatan, dan diikutsertakan
dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang dalam keputusan tentang prioritas
perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan kebutuhan yang perlu dipenuhi
APK.1.2, EP 5).
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS 0 Acuan:
1. Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, Kepala unit laboratorium
Pelayanan laboratorium harus 5 Pedoman Praktik Laboratorium
nasional, undang-undang dan peraturan. memenuhi standar, nasional,
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 70/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 71/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
Program keselamatan/keamanan 0 tentang Standar Kesehatan dan
laboratorium merupakan bagian 5 Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
2. Program ini adalah bagian dari program manajemen dari program manajemen 10 Pedoman Praktik Laboratorium
keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan keselamatan / keamanan rumah Kesehatan Yang Benar, Depkes,
ke struktural manjemen keselamatan tersebut, sakit, dan dilaporkan sekurang- 2008
sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi kurangnya setahun sekali atau
insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2). bila terjadi insiden keselamatan Regulasi RS:
Ada regulasi dan pelaksanaan 0 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
3. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang tentang penanganan dan 5 laboratorium
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (lihat pembuangan bahan berbahaya 10 Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3
juga MFK.5, EP 2). (B3) dan APD
Pelaksanaan identifikasi risiko 0 Kebijaka/Panduan/SPO tentang
keselamatan yang dijabarkan 5 K3RS
4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui melalui proses yang spesifik dan 10 Program laboratorium
proses yang spesifik dan atau peralatan untuk atau adanya peralatan untuk
mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5). mengurangi risiko keselamatan Dokumen:
Pelaksanaan orientasi untuk staf 0 Pelaksanaan pelatihan
5. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur laboratorium tentang prosedur 5
dan praktik keselamatan/keamanan kerja (lihat juga dan praktik 10
MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1). keselamatan/keamanan kerja
Pelaksanaan pelatihan untuk staf 0
6. Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan laboratorium tentang prosedur 5
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya baru dan penggunaan bahan 10
yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). berbahaya (B3) yang baru
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Penetapan petugas yang 0 Acuan:
Kepala unit laboratorium melaksanakan pemeriksaan 5 KMK 370 tahun 2007 tentang
Pelaksana laboratorium laboratorium, dan staf yang 10 standar profesi ahli tehnologi
1. mengarahkan
Para petugas yang
atau melaksanakan tesditetapkan.
mensupervisi tes dan mereka yang mengarahkan atau mensupervisi
pelaksanaan pemeriksaan laboratorium kesehatan
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 72/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
laboratorium Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasian
laboratorium (pola ketenagaan)
Staf yang melaksanakan 0
pemeriksaan laboratorium 5
Dokumen:
2. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman memiliki kompetensi dan cukup 10
Sertifikat kompetensi
melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1). berpengalaman
Ada staf yang kompeten dan 0
cukup berpengalaman melakukan 5
3. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman interpretasi hasil tes (lihat juga 10
melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1). KPS.4, EP 1).
Tersedia jumlah staf yang 0
4. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi adekuat untuk memenuhi 5
kebutuhan pasien. kebutuhan pasien. 10
Staf yang ditunjuk sebagai 0
supervisor memiliki kompetensi 5
5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan (qualified) dan cukup 10
berpengalaman. berpengalaman.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.3 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS 0 Regulasi RS:
1. Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk Kepala unit laboratorium Penetapan waktu selesainya 5 Program mutu pelayanan
laporan hasil pemeriksaan. Pelaksana laboratorium laporan hasil pemeriksaan. 10 laboratorium
Pemantauan ketepatan waktu 0
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang laporan hasil pemeriksaan yang 5 Dokumen:
urgen / gawat darurat diukur. urgen / gawat darurat 10 Laporan kerja
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu Hasil laboratorium selesai dalam 0
guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP kerangka waktu yang ditetapkan 5
1). untuk memenuhi kebutuhan pasien 10
TELUSUR
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 73/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 74/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
juga MFK.8, EP 3) . alat pengetesan 5
10
5. Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat 0
juga MFK.8, EP 4) . Program termasuk kalibrasi dan 5
pemeliharaan alat 10
6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat 0
juga MFK.8, EP 5) . Program termasuk monitoring 5
dan tindak lanjut 10
Semua tes, pemeliharaan dan 0
7. Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat kalibrasi alat didokumentasi 5
didokumentasi secara adekuat (lihat juga MFK.8.1, EP 1) secara adekuat 10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.5 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Penetapan reagensia esensial dan 0 Regulasi RS:
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga Kepala unit laboratorium bahan lain 5 Pedoman pelayanan farmasi
MFK.5, EP 1). Pelaksana laboratorium 10 (tentang pengelolaan reagensia)
Reagensia esensial dan bahan 0
lain tersedia, dan ada proses 5 Dokumen:
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada untuk menyatakan kapan reagen 10 Daftar reagensia
proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia. tidak tersedia. Laporan stok dan proses
Penyimpanan dan distribusi 0 pengadaan reagensia
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai semua reagensia sesuai 5
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada pedoman dari distribusi atau 10
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). instruksi pada kemasannya
Adanya regulasi dan 0
pelaksanaannya, serta valuasi 5
4. Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan semua reagensia agar 10
mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat
memberikan hasil yang akurat dan presisi. dan presisi
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 75/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
Semua reagensia dan larutan 0
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap diberi label secara lengkap dan 5
dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). akurat 10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.6 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. Pimpinan RS Adanya prosedur permintaan 0 Regulasi RS:
Kepala unit laboratorium pemeriksaan. 5 Kebijakan/Pedoman/SPO
Pelaksana laboratorium 10 pelayanan laboratorium
2. Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi Adanya prosedur pengambilan 0
spesimen. dan identifikasi spesimen. 5
10
3. Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan Adanya prosedur pengiriman, 0
pengawetan spesimen. penyimpanan dan pengawetan 5
spesimen. 10
4. Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen. Adanya prosedur penerimaan 0
dan tracking spesimen. 5
10
5. Prosedur dilaksanakan. Semua prosedur dilaksanakan. 0
5
10
6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di Prosedur diperhatikan untuk 0
laboratorium di luar rumah sakit. pemeriksaan yang dilakukan di 5
laboratorium di luar rumah sakit. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.7 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai Pimpinan RS Penetapan nilai/rentang nilai 0 Dokumen:
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan. Kepala unit laboratorium rujukan untuk setiap 5 Hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang dilaksanakan. 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 76/190
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam
5/23/2018
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
Pelaksana laboratorium Rentang-nilai rujukan ini harus 0
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. disertakan dalam catatan klinis 5
pada waktu hasil pemeriksaan 10
dilaporkan.
3. Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan Rentang-nilai dilengkapi bila 0
laboratorium luar. pemeriksaan dilaksanakan 5
laboratorium luar. 10
4. Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi Rentang-nilai sesuai dengan 0
rumah sakit. geografi dan demografi rumah 5
sakit. 10
5. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. Rentang-nilai dievaluasi dan 0
direvisi berkala seperlunya. 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.8 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di Pimpinan RS Penunjukan staf rumah sakit yang 0 Dokumen:
seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan Kepala unit laboratorium kompeten yang melaksanakan 5 SK PenunjukanBukti pelaksanaan
pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten pengarahan dan pengawasan 10
(lihat juga TPK.5, EP 1). Pelaksana laboratorium pelayanan laboratorium klinis
dan laboratorium lain di seluruh
rumah sakit
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, Pelaksanaan pemeliharaan dan 0
dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan pengembangan ketentuan dan 5
prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. prosedur, 10
3. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan Penetapan dan pelaksanaan 0
dan dilaksanakan. tanggung jawab pengawasan 5
administrasi 10
4. Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program Penetapan dan pelaksanaan 0
kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. tanggung jawab untuk menjaga 5
10
terlaksananya
mutu program kontrol
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 77/190
5. Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium
5/23/2018
Penetapan dan pelaksanaan
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
0
rujukan ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, tanggung jawab untuk 5
EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2). merekomendasi laboratorium 10
rujukan
6. Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview Penetapan dan pelaksanaan 0
semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar tanggung jawab untuk 5
laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga memonitor dan mereview semua 10
TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1). pelayanan laboratorium di dalam
dan diluar laboratorium
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.9 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Pimpinan RS Ada program kontrol mutu untuk 0 Regulasi RS:
Kepala unit laboratorium laboratorium klinis 5 Program mutu laboratorium
Pelaksana laboratorium 10
2. Program termasuk validasi metode tes Program termasuk validasi 0 Dokumen:
metode tes 5 Bukti pelaksanaan program
10
3. Program termasuk surveilens harian atas hasil tes Program termasuk surveilens 0
harian atas hasil tes 5
10
4. Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program termasuk koreksi cepat 0
untuk kekurangan 5
10
5. Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan Program termasuk dokumentasi 0
koreksi hasil dan tindakan koreksi 5
10
6. Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas Elemen-elemen program a) s/d e) 0
ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan. tersebut diatas ditetapkan dalam 5
Maksud dan Tujuan dan 10
dilaksanakan.
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 78/190
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.9.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Laboratorium ikut serta dalam 0 Dokumen:
1. Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, Kepala unit laboratorium program pemeliharaan mutu 5 Bukti PME laboratorium
atau alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes Pelaksana laboratorium eksternal untuk semua pelayanan 10
laboratorium spesialistik. dan tes laboratorium spesialistik.
0
Catatan kumulatif dari 5
2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. keikutsertaan dipelihara. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.10 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Ada penetapan frekuensi dan tipe 0 Dokumen:
Kepala unit laboratorium data kontrol mutu dari 5 SK penunjukan beserta uraian
1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium Pelaksana laboratorium laboratorium luar oleh rumah 10 tugasnya
luar ditetapkan oleh rumah sakit sakit Laporan tentang pelaksanaan
Penunjukan staf yang kompeten 0 kontrol mutu
yang bertanggungjawab atas 5 MoU dengan laboratorium luar/lain
2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu kontrol mutu laboratorium atau 10
laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untuk untuk mereview hasil kontrol
mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah mutu dari sumber luar rumah
sakit sakit
Penunjukan staf yang 0
bertanggungjawab atau orang 5
3. Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang kompeten yang melakukan tindak 10
ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil lanjut atas dasar hasil kontrol
kontrol mutu mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium Laporan tahunan data kontrol 0
luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk mutu dari laboratorium luar 5
digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan rumah sakit diserahkan kepada 10
pembaharuan kontrak. pimpinan untuk digunakan dalam
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 79/190
5/23/2018 memfasilitasi manajemen
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.11 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik Pimpinan RS Penetapan nama ahli untuk 0 Dokumen:
dijaga/dipertahankan Kepala unit laboratorium diagnostik spesialistik 5 Penetapan dokter spesialis di
Pelaksana laboratorium 10 rumah sakit
2. Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila Ahli dalam bidang diagnostik 0
diperlukan. spesialistik dihubungi bila 5
diperlukan. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Pelayanan radiologi dan 0 Acuan:
1. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi Kepala unit radiologi diagnostik imajing memenuhi 5 KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008
standar nasional, undang-undang dan peraturan yang Pelaksana radiologi standar nasional, undang-undang 10 tentang Standar Pelayanan
berlaku. dan peraturan yang berlaku. Radiologi Diagnostik di Sarana
Pelaksanaan pelayanan radiologi 0 Pelayanan Kesehatan
dan diagnostik imajing yang 5
2. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman 10 Regulasi RS:
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi untuk memenuhi kebutuhan Kebijakan/Pedoman/SPO
kebutuhan pasien. pasien. pelayanan radiologi
Pelaksanaan pelayanan radiologi 0
3. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk dan diagnostik imajing untuk 5
gawat darurat diluar jam kerja. gawat darurat 24 jam 10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 80/190
5/23/2018 Pimpinan RS Sta nda r Akre dita si RS 2012
Penetapan pelayanan
- slide pdf.c om diluar 0 Dokumen:
Kepala unit radiologi rumah sakit dipilih berdasarkan 5 MoU dengan pelayanan radiologi
Pelaksana radiologi rekomendasi direktur dan 10 di luar rumah sakit
1. Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan memiliki rekam jejak kinerja yang
rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja baik tentang tepat-waktu dan
yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang- memenuhi undang-undang dan
undang dan peraturan yang berlaku. peraturan yang berlaku.
Pasien diberi tahu tentang 0
hubungan dokter yang merujuk 5
2. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang dan pelayanan diluar rumah sakit 10
merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut yang dimiliki dokter untuk
untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing (lihat pelayanan radiologi dan
juga TKP.6.1, EP 1). diagnostik imajing
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Ada program keamanan radiasi 0
1. Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko Kepala unit radiologi yang mengatur risiko keamanan 5
keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di Pelaksana radiologi dan antisipasi bahaya yang bisa 10
dalam atau di luar unit kerja (lihat juga MFK.4 dan terjadi di dalam atau di luar unit
MFK.5). kerja
2. Program keamanan merupakan bagian dari program Program keamanan merupakan 0
pengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepada bagian dari program K3 rumah 5
bagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sakit, dan dilaporkan sekurang- 10
sekali setahun dan bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, kurangnya sekali setahun dan bila
EP 2) ada kejadian/insiden
Adanya regulasi RS yang 0
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan mengatur dan memenuhi standar 5
memenuhi standar terkait, undang-undang dan terkait, undang-undang dan 10
peraturan yang berlaku. peraturan yang berlaku.
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 81/190
5/23/2018 Adanya regulasi RS yang
2012 - slide pdf.c om
Sta nda r Akre dita si RS 0
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur mengatur penanganan dan 5
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan pembuangan bahan infeksius dan 10
berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4). berbahaya (B3)
Pelaksanaan pengamanan radiasi 0
yang dengan prosedur atau 5
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi peralatan khusus untuk 10
dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi timah, badge radiasi dan yang
dan yang sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5) sejenis)
Staf radiologi dan diagnostik 0
6. Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi imajing telah diberi orientasi dan 5
tentang prosedur dan praktek keselamatan (lihat juga pelatihan tentang prosedur dan 10
MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2). praktik keselamatan
Staf radiologi dan diagnostik 0
7. Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat imajing mendapat pelatihan 5
pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya untuk prosedur baru dan bahan 10
(lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). berbahaya
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 82/190
5/23/2018 Adanya staf medis yang
2012 - slide pdf.c om
Sta nda r Akre dita si RS 0
3. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai kompeten dan pengalaman yang 5
menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP memadai menginterpretasi hasil 10
1). pemeriksaan
Adanya staf yang kompeten yang 0
memadai, memverifikasi dan 5
4. Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil 10
membuat laporan hasil pemeriksaan pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang 0
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk adekuat (sesuai pola ketenagaan) 5
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3 untuk memenuhi kebutuhan 10
dan KPS.6, EP 3) pelayanan pasien
Adanya penunjukan staf sebagai 0
6. Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman supervisor yang kompeten dan 5
yang memadai. berpengalaman yang memadai. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.4 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Penetapan waktu selesainya 0 Dokumen:
1. Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu Kepala unit radiologi laporan hasil pemeriksaan 5 Hasil pemeriksaan radiologi
pelaporan hasil pemeriksaan. Pelaksana radiologi 10 Evaluasi ketepatan waktu
Evaluasi ketepatan waktu 0
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / pelaporan hasil pemeriksaan 5
cito di ukur. kasus / cito 10
Hasil pemeriksaan radiologi dan 0
diagnostik imajing dilaporkan 5
3. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing sesuai waktu yang ditetapkan 10
dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi untuk memenuhi kebutuhan
kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1). pasien
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.5 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 83/190
1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan
5/23/2018 Pimpinan RS Sta nda r Akre dita si RS 2012
Ada-program dan pelaksanaan
slide pdf.c om
0 Regulasi RS:
diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat juga MFK.8, Kepala unit radiologi pengelolaan peralatan radiologi 5 Program unit radiologi
EP 1) Pelaksana radiologi dan diagnostik imajing 10
2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan Program termasuk pemilihan dan 0 Dokumen:
pengadaan peralatan 5 Hasil monitoring dan evaluasi
10
3. Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga Program termasuk inventarisasi 0
MFK.8, EP 2) peralatan 5
10
4. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat Program termasuk inspeksi dan 0
juga MFK.8, EP 3) testing peralatan 5
10
5. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan Program termasuk kalibrasi dan 0
(lihat juga MFK.8, EP 4) perawatan peralatan 5
10
6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat Program termasuk monitoring 0
juga MFK.8, EP 5) dan tindak lanjut 5
10
7. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, Ada dokumentasi yang adekuat 0
perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1, untuk semua testing, perawatan 5
EP 1) dan kalibrasi peralatan 10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.6 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting Pimpinan RS Adanya penetapan X-ray film, 0 Dokumen:
ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1). Kepala unit radiologi reagensia dan semua perbekalan 5 Daftar perbekalan farmasi untuk
Pelaksana radiologi penting 10 pelayanan radiologi
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain Ketersediaan X-ray film, 0 Hasil monitoring dan evaluasi
tersedia. reagensia dan perbekalan 5
penting lain 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 84/190
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai
5/23/2018
Pelaksanaan penyimpanan dan
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
0
dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2). distribusi semua perbekalan 5
sesuai dengan regulasi rumah 10
sakit
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk Pelaksanaan evaluasi secara 0
akurasi dan hasilnya. periodik semua perbekalan untuk 5
menilai akurasi dan hasilnya 10
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan Pelaksanaan pemberian label 0
akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). untuk semua perbekalan secara 5
lengkap dan akurat 10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.7 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah Pimpinan RS Adanya pimpinan unit pelayanan 0 Regulasi RS:
pimpinan seorang atau lebih individu yang kompeten Kepala unit radiologi radiologi dan diagnostik Imajing 5 SK Kepala unit radiologi
(lihat juga TKP.5, EP 1). Pelaksana radiologi yang kompeten 10 SK penanggung jawab administrasi
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, Ada ketentuan tertulis yang 0 pelayanan radiologi
melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan dilaksanakan untuk 5 Pedoman/SPO pelayanan radiologi
prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. mengembangkan, melaksanakan, 10 Program unit radiologi, termasuk
mempertahankan pelayanan kegiatan mutu
3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi Kepala unit bertanggung jawab 0 Hasil evaluasi
ditetapkan dan dilaksanakan. untuk pengawasan administrasi, 5
dan dilaksanakan dengan baik 10
4. Tanggung jawab untuk mempertahankan program Kepala unit bertanggung jawab 0
kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. untuk mempertahankan program 5
kontrol mutu dan dilaksanakan 10
dengan baik
5. Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi Kepala unit bertanggung jawab 0
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar untuk memberikan rekomendasi 5
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4). dan menetapkan pelayanan 10
radiologi dan diagnostik imajing
diluar, dan dilaksanakan dengan
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 85/190
5/23/2018
baik
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
6. Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua Kepala unit bertanggung jawab 0
pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memantau dan mereview 5
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1). semua pelayanan radiologi dan 10
pelayanan diagnostik imajing
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.8 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan Pimpinan RS Ada program kontrol mutu untuk 0 Dokumen:
diagnostik imajing, dan dilaksanakan. Kepala unit radiologi pelayanan radiologi dan 5 Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
Pelaksana radiologi diagnostik imajing, dan 10
dilaksanakan
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. Program kontrol mutu termasuk 0
validasi metode tes. 5
10
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil Program kontrol mutu termasuk 0
pemeriksaan imajing. pengawasan harian hasil 5
pemeriksaan imajing. 10
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila Program kontrol mutu termasuk 0
ditemukan kekurangan. perbaikan cepat bila ditemukan 5
kekurangan. 10
5. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia Program kontrol mutu termasuk 0
dan larutan. pengetesan reagensia dan 5
larutan. 10
6. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil Program kontrol mutu termasuk 0
dan langkah-langkah perbaikan. pendokumentasian hasil dan 5
langkah-langkah perbaikan. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.9 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 86/190
5/23/2018
Pimpinan RS Ada penetapan frekuensi dan tipe
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
0 Dokumen:
Kepala unit radiologi data kontrol mutu dari hasil 5 SK penunjukan beserta uraian
1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja Pelaksana radiologi pemeriksaan radiologi di luar 10 tugasnya
radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit rumah sakit oleh rumah sakit Laporan tentang pelaksanaan
Penunjukan staf yang kompeten 0 kontrol mutu
yang bertanggungjawab atas 5 MoU dengan unit radiologi luar/lain
kontrol mutu hasil pemeriksaan 10
2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu radiologi atau untuk mereview
atau individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasil hasil kontrol mutu dari sumber
kontrol mutu unit radiologi di luar rumah sakit. luar rumah sakit
Penunjukan staf yang 0
bertanggungjawab atau orang 5
3. Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten yang melakukan tindak 10
kompeten ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan lanjut atas dasar hasil kontrol
hasil kontrol mutu mutu
Laporan tahunan data kontrol 0
mutu dari laboratorium luar 5
rumah sakit diserahkan kepada 10
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi pimpinan untuk digunakan dalam
dluar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk memfasilitasi manajemen
digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau kontrak dan pembaharuan
pembaharuan perjanjian. kontrak.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.10 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang Pimpinan RS Ada daftar dokter spesialis dalam 0 Dokumen:
diagnostik spesialistik. Kepala unit radiologi bidang diagnostik spesialistik 5 SK penugasan klinis
Pelaksana radiologi 10
2. Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang Prosedur untuk menghubungi 0
diagnostik spesialistik bila perlu. dokter spesialis tersebut bila 5
diperlukan 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 87/190
5/23/2018 PELAYANAN PASIEN (PP)
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
TELUSUR
Elemen Penilaian PP.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk Pimpinan Rumah Sakit Penyusunan Panduan Pelayanan 0 Regulasi RS :
memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat juga Kepala Unit, Dokter, Perawat, Pasien 5 Kebijakan, Panduan, Prosedur,
APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1) PPK lain yang memberikan 10 tentang asuhan pasien yang
asuhan pasien Penyusunan kebijakan atau seragam di seluruh rumah sakit
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan 0
Kepala Unit & Staf Laboratorium prosedur tentang keseragaman Kompetensi /kewenangan/UTW
yang seragam sesuai dengan undang-undang dan 5
dan Pemeriksaan Penunjang pemberian pelayanan sesuai PPK dalam pelayanan
peraturan terkait. 10
Kepala Unit & Staf Farmasi peraturan atau undang-undang
Kepala Unit & Staf Keselamatan Pelaksanaan atau implementasi
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud panduan pelayanan pasien 0
Pasien
dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas (lihat juga 5
Kepala Unit & Staf Gizi
PAB.3, EP 1). 10
Pasien
TELUSUR
Elemen Penilaian PP.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan Pimpinan Rumah Sakit Koordinasi antar unit tim kerja dan 0 Regulasi RS :
diantara berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga Manajemen Unit, Dokter, pelayanan terkait di rumah sakit 5
Kebijakan, Panduan, Prosedur
APK.2, EP 3) Perawat, PPK lain yang 10
mengenai pengintegrasian dan
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan memberikan asuhan pasien Pelaksanaan terintegrasi antar unit 0
koordinasi aktivitas asuhan pasien
terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan Pasien kerja, departemen, dan pelayanan 5
pelayanan di rumah sakit 10 Dokumen implementasi :
Pencatatan kolaborasi hasil atau
Pengkajian dokter, perawat dan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi kesimpulan rapat dari tim asuhan 0
praktisi kesehatan lainnya dalam
lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis dalam rekam medis pasien 5
rekam medis : a.l. Catatan
pasien. 10
Terintegrasi.
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 88/190
5/23/2018 SASARANSta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.cMATERI
om
Dokter, Perawat, PPK lain yang Perencanaan asuhan untuk setiap Regulasi Pemberian asuhan pasien
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter
memberikan asuhan pasien pasien oleh DPJP, perawat, dan 0 Dokumen implemetasi :
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan
Pasien pemberi layanan kesehatan lain 5 Penjabaran dgn pola SOAP
pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam
dalam 24 jam sesudah pasien 10 (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan
sesudah pasien masuk rawat inap.
dirawat inap
) di rekam medis
2. Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan Penyusunan rencana asuhan secara 0
individual dan berdasarkan data 5
data asesmen awal pasien.
awal pasien 10
Pencatatan rencana asuhan dalam 0
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam
rekam medis 5
bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran.
10
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai Pencatatan atau revisi kemajuan 0
kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien berdasarkan hasil asesmen ulang 5
oleh praktisi pelayanan kesehatan. pasien 10
5. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di Review atau evaluasi dan verifikasi 0
verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya (lihat rencana asuhan untuk tiap pasien 5
juga APK.2, EP 1). dan pencatatan kemajuannya 10
6. Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud Penyediaan ren cana asuh an 0
5
dan Tujuan).
10
7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat Pencatatan asuhan untuk tiap
0
dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat pasien dalam rekam medis
5
juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan
10
PP.2.3, EP 1).
TELUSUR
Elemen Penilaian PP.2.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Penulisan perintah atau permintaan 0 Regulasi RS :
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti
Dokter, Perawat, PPK lain yang pemeriksaan atau terapi (sesuai 5 Kebijakan yang menetapkan
kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1) memberikan asuhan pasien kebijakan rumah sakit) 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 89/190
2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan Penulisan permintaan laboratorium tentang :
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
dan pemeriksaan penunjang 0 o Pemberian asuhan pasien;
laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis dan
mencantumkan alasan dan indikasi 5 o Permintaan pemeriksaan
alasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan
klinis 10 diagnostik imajing dan
interpretasi yg diperlukan.
pemeriksaan laboratorium
Penulisan permintaan dilakukan 0 klinik termasuk indikasi
3. Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan
hanya oleh petugas yang 5 klinis/ rasional;
perintah.
berwenang 10 o
Tiap pengecualian di
Penulisan permintaan di lokasi yang pelayanan khusus seperti IGD
seragam dalam rekam medis pasien dan Unit Pelayanan Intesif;
o Kompetensi/kewenangan
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Formulir permintaan pemeriksaan
TELUSUR
Elemen Penilaian PP.2.3
SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN
Dokter, Perawat, PPK lain yang Pencatatan tindakan dalam rekam 0 Dokumen implementasi :
1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam
memberikan asuhan pasien medis pasien 5 Rekam medis
medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7).
10
Pencatatan hasil tindakan dalam 0
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis
rekam medis pasien 5
pasien.
10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 90/190
5/23/2018
SASARANSta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.cMATERI
om
TELUSUR
Elemen Penilaian PP.3.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Tim Dokter dan Dokter Gigi Pelaksanaan asuhan pasien gawat 0 Regulasi RS :
1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan
Staf Keperawatan darurat sesuai kebijakan dan 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur
dan prosedur yang sesuai.
Pasien prosedur 10 pelayanan pasien gawat darurat
0 Dokumen implementasi :
2. Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan
5 Rekam medis
kebijakan dan prosedur. 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 91/190
5/23/2018
TELUSUR
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
Elemen Penilaian PP.3.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam Dokter, Perawat, PPK lain yang Penatalaksanaan resusitasi yang 0 Regulasi RS :
diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan memberikan asuhan pasien seragam sesuai kebijakan dan 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur
prosedur yang sesuai. Pasien prosedur di seluruh rumah sakit 10 pelayanan resusitasi
0 Dokumen implementasi :
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan 5 Rekam medis
prosedur. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian PP.3.3 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan Dokter, Perawat, PPK lain yang Penanganan, penggunaan, dan 0 Regulasi RS :
produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur memberikan asuhan pasien pemberian darah dan produk darah 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur
yang sesuai. Staf Laboratorium sesuai kebijakan dan prosedur 10 penanganan, penggunaan, dan
Pasien pemberian darah dan
0
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan komponen darah.
5
prosedur. Dokumen implementasi :
10
Rekam medis
TELUSUR
Elemen Penilaian PP.3.4 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang Pemberian asuhan untuk pasien 0 Regulasi RS :
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan
memberikan asuhan pasien koma sesuai kebijakan dan 5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
prosedur yang sesuai.
Pasien/keluarga prosedur 10 pelayanan pasien tahap terminal
Pemberian asuhan untuk pasien 0 Kebijakan/ panduan/ prosedur
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh
dengan alat bantu hidup sesuai 5 pelayanan pasien dengan alat
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
kebijakan dan prosedur 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 92/190
bantu hidup
0
3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
Dokumen implementasi :
5
menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. Rekam medis
10
TELUSUR
Elemen Penilaian 3.5 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Manajemen unit Pemberian asuhan untuk pasien 0 Regulasi RS :
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh Dokter, Perawat, PPK lain yang dengan penyakit menular sesuai 5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
kebijakan dan prosedur yang sesuai. memberikan asuhan pasien kebijakan dan prosedur 10 pelayanan pasien dengan
Pasien Pemberian asuhan untuk pasien 0 penyakit menular
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh immuno-suppressed sesuai 5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
kebijakan dan prosedur yang sesuai. kebijakan dan prosedur 10 pelayanan pasien immuno-
suppressed
0 Dokumen implementasi :
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit 5 Rekam medis
menular menerima asuhan sesuai kebijakan dan 10
prosedur.
TELUSUR
Elemen Penilaian PP.3.6 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN
Manajemen unit Pemberian asuhan untuk pasien 0 Regulasi RS :
1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan Dokter, Perawat, PPK lain yang dialisis sesuai kebijakan dan 5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
prosedur yang sesuai. memberikan asuhan pasien prosedur 10 pelayanan pasien dialisis
Pasien 0 Dokumen implementasi :
2. Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan 5 Rekam medis
prosedur. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian PP.3.7 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang Penggunaan alat pengikat sesuai 0 Regulasi RS :
1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai. memberikan asuhan pasien kebijakan dan prosedur 5
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 93/190
Pasien 10 pelayanan pasien dengan alat
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
pengikat (restraint)
Dokumen implementasi :
0 Rekam medis
2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai 5
kebijakan dan prosedur. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian PP.3.8 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan Dokter, Perawat, PPK lain yang Pemberian asuhan untuk pasien 0 Regulasi RS :
ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan memberikan asuhan pasien yang rentan dan lanjut usia dengan 5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
prosedur yang sesuai. Termasuk Staf Rehabilitasi Medik ketergantungan sesuai kebijakan 10 pelayanan pasien rentan, lanjut
Pasien dan prosedur 0 usia, anak-anak dengan
2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri 5 ketergantungan bantuan dan
menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 10 risiko kekerasan.
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan Pemberian asuhan untuk pasien 0 Dokumen implementasi :
bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang anak dan anak dengan 5 Rekam medis
sesuai. ketergantungan sesuai kebijakan 10
dan prosedur 0
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima 5
asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 10
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus Identifikasi pasien dengan risiko 0
diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan kekerasan dan pemberian asuhan 5
dan prosedur yang sesuai. untuk pasien dengan risiko 10
6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan sesuai kebijakan dan 0
kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur 5
prosedur. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian PP.3.9 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 94/190
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau Tim Dokter dan Dokter Gigi Pemberian asuhan untuk pasien 0 Regulasi RS :
pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan
5/23/2018 Staf Keperawatan yang
Sta nda r Akre dita si RS 2012mendapat kemoterapi atau
- slide pdf.c om 5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
dan prosedur yang sesuai. Staf Rehabilitasi Medik pengobatan risiko tinggi lain sesuai 10 pelayanan pasien kemoterapi
Pasien kebijakan dan prosedur
0
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan
5
risiko tinggi lain menerima pelayanan sesuai kebijakan
10
dan prosedur.
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 95/190
dan pembusukan 10 gizi
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om Prosedur penyiapan makanan
Prosedur penyimpanan makanan
Penyimpanan makanan dengan 0
Prosedur penyaluran makanan
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko meminimalkan risiko kontaminasi 5
kontaminasi dan pembusukan dan pembusukan 10
Dokumen implementasi :
Penyimpanan produk nutrisi enteral 0
Laporan proses/kegiatan
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi sesuai rekomendasi pabrik 5
pabrik 10
Jadwal pemberian makanan
Pendistribusian makanan secara 0
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi tepat waktu dan memenuhi 5
permintaan khusus permintaan khusus 10
Pelaksanaan praktik sesuai 0
5. Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan peraturan dan perundangan yang 5
perundangan yang berlaku berlaku 10
TELUSUR
Elemen Penilaian PP.5 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Staf Gizi Pemberian terapi nutrisi kepada 0 Regulasi RS :
TELUSUR
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 96/190
SASARAN MATERI
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah Pimpinan Rumah Sakit Penyusunan prosedur identifikasi Regulasi RS :
0
sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien Tim Dokter dan Dokter Gigi pasien yang kesakitan (atau Kebijakan/ panduan/ prosedur
5
yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP Staf Keperawatan berisiko mengalami nyeri) manajemen nyeri
10
1). Tim Penatalaksanaan Nyeri
Pasien Pemberian asuhan untuk pasien 0 Dokumen implementasi :
2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai yang mengalami nyeri sesuai 5 Pengkajian nyeri dalam rekam
pedoman Manajemen nyeri pedoman manajemen nyeri 10 medis
3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah Komunikasi dan edukasi pasien dan Dokumen pelatihan
0
sakit menjalankan proses untuk berkomunikasi dan keluarganya tentang rasa nyeri
5
mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit (lihat
10
juga PPK.4, EP 4).
4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah Edukasi dan pelatihan staf rumah 0
sakit menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit yang terkait tentang rasa nyeri 5
sakit (lihat juga KPS.3, EP 1). 10
TELUSUR
Elemen Penilaian PP.7 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang Edukasi atau sosialisasi staf tentang 0 Regulasi RS :
1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik memberikan asuhan pasien kebutuhan pasien yang unik pada 5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pada akhir kehidupan. Staf lain dilingkungan pasien akhir kehidupan 10 pelayanan pasien tahap terminal
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai Pasien, keluarga Penyusunan panduan pelayanan yang memuat :
0
dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal tahap terminal sesuai dengan o memastikan bahwa gejala-
5
(termasuk melakukan evaluasi elemen a sampai dengan kebutuhan pasien yang akan gejalanya akan dilakukan
10
e diatas). meninggal asesmen dan dikelola secara
Evaluasi tentang kualitas tepat.
pemberian asuhan akhir kehidupan o memastikan bahwa pasien
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 97/190
sesuai kebutuhan untuk
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om mengidentifikasi gejala-
gejala.
o merencanakan pendekatan
masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan
pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
o Rekam medis
TELUSUR
Elemen Penilaian PP.7.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang Pemberian intervensi kepada 0 Regulasi RS :
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan memberikan asuhan pasien pasien untuk mengatasi rasa nyeri 5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
gejala primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1) Staf lain dilingkungan pasien dan gejala primer atau sekunder 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 98/190
Pasien, k eluar ga Pe nce ga ha n ter ja diny a gej ala dan 0 pelayanan pasien tahap terminal
2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya
5/23/2018 komplikasi terkait intervensi nyeri
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om 5 yang memuat :
gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2) pada pasien 10 o memastikan bahwa gejala-
masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 99/190
keluarganya.
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om o mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
TELUSUR
Elemen Penilaian PAB.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan Pimpinan RS Implementasi pelayanan anestesi 0 Regulasi pelayanan anestesi
dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di Penangung-jawab/Kepala yang seragam di RS 5 UTW PJ Pelayanan Anestesi
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 100/190
Pelayanan seluruh pelayanan Persyaratan ketua tim anestesi
2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan 0
anestesi
dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
5
lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5) Pasien 10
Implementasi dari uraian tugas
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, 0
ketua tim tersebut
implementasi dan m emelihara/menegakkan kebijakan 5
serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan 10
4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan Implementasi dari uraian tugas 0
program pengendalian mutu yang ditetapkan dan ketua tim tersebut 5
dilaksanakan 10
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar Implementasi dari uraian tugas
0
untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat ketua tim tersebut
5
dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat
10
juga TKP.3.3, EP 1)
Implementasi dari uraian tugas
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah 0
ketua tim tersebut
seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat 5
dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 101/190
Implementasi asesmen prasedasi para PPK terkait
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah 0
sesuai regulasi pelayanan Asesmen prasedasi dalam rekam
sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om 5
bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1). 10 medis pasien
Hasil pemantauan pasien selama
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab Persyaratan tim anestesi sedasi
0
untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang- Kriteria untuk pemulihan dari
5
kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut sedasi
10
di Maksud dan Tujuan
Implementasi dari tim tersebut
0
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien dalam memonitor pasien selama
5
selama sedasi dan mencatat semua pemantauan. sedasi
10
Pendokumentasian kriteria
0
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan pemulihan dan pemulangan dari
5
discharge dari sedasi. sedasi
10
Implementasi sedasi moderat dan 0
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan
dalam 5
rumah sakit
10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 102/190
4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis Pendokumentasian dalam rekam 0
5/23/2018
medis
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian PAB.5 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan PPK anestesi Implementasi perencanaan 0 Regulasi pelayanan anestesi
pelayanan anestesi di tiap pasien 5
10 Dokumen :
2. Rencana tersebut didokumentasikan Pendokumentasian pelayanan 0 Bukti pencatatan perencanaan
tersebut 5 pelayanan aneatesi dalam rekam
10 medis
TELUSUR
Elemen Penilaian PAB.5.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi Ketua dan anggota tim anestesi Implementasi pemberian edukasi 0 Regulasi persetujuan tindakan
pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif Pasien dan atau keluarga informed consent tentang risiko, 5 kedokteran
anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2). manfaat dan alternatif anestesi 10
Dokumen :
2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten Persyaratan pemberi edukasi/
memberikan edukasi tersebut informed consent tersebut 0
Materi edukasi
5 Formulir persetujuan/ penolakan
10 tindakan
TELUSUR
Elemen Penilaian PAB.5.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis PPK anestesi Implementasi pencatatan obat 0 Dokumen :
pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) Pasien anestesi yang digunakan dalam 5 Rekam medis pasien
rekam medis 10
2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam Implementasi pencatatan teknik 0
medis anestesi pasien anestesi yang digunakan dalam 5
rekam medis 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 103/190
3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi Implementasi pencatatan tim 0
dan asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi anestesi yang terlibat dalam rekam 5
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
pasien. medis 10
TELUSUR
Elemen Penilaian PAB.5.3 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum PPK anestesi Implementasi regulasi pemantauan Regulasi pemberian anestesi
dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan selama pemberian anestesi 0 Dokumen :
polanya seragam untuk pasien yang serupa yang 5 Bukti hasil pemantauan status
menerima tindakan anestesi yang sama waktu 10 fisiologis pasien selama
pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 – 3) pemberian anestesi dalam rekam
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama Implementasi pemantauan status 0 medis
pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur fisiologis pasien sekama pemberian 5
(lihat juga AP.2, EP 1 dan 2) anestesi 10
Pendokumentasian hasil 0
3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis
pemantauan dalam rekam medis 5
anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
10
TELUSUR
Elemen Penilaian PAB.6 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
PPK anestesi, pelayanan ruang Implementasi pemantauan selama 0 Regulasi monitoring pasca anestesi
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode
pulih pemulihan 5 Dokumen :
pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3)
Pasien 10 Daftar PPK pelayanan ruang pulih
Pendokumentasian hasil temuan Hasil pemantauan selama di
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam 0
selama dalam pemantauan ruang pemulihan dalam rekam
rekam medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik 5
(lihat juga MKI.19.1, EP 4) 10 medis
Kriteria pemindahan pasien dari
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau Implementasi pemindahan pasien unit pasca anestesi/ruang pulih
0
monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan dari unit pasca anestesi sesuai
5
alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan alternatif yang diuraikan dalam a)
10
Tujuan samapai c)
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 104/190
4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam Pendokumentasian waktu dimulai 0
rekam medis pasien dan diakhirinya pemulihan 5
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
10
TELUSUR
Elemen Penilaian PAB.7 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang Dokter pelayanan bedah / DPJP Implementasi dari Dokumen :
bertanggungjawab mendokumentasikan informasi Bedah pendokumentasian informasi 0
Kewenangan klinis
asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan Pasien asesmen pasien 5 Asesmen pra operasi dalam
mendukung tindakan invasif yang direncanakan (lihat 10 rekam medis
juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, E P 3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan Implementasi rencana asuhan 0
informasi asesmen bedah sesuai informasi asesmen 5
10
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana Pendokumentasian diagnosis pra
0
tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien operatif dan rencana tindakan
5
oleh dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, dalam rekam medis
10
EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
TELUSUR
Elemen Penilaian PAB.7.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi DPJP Bedah Implementasi pemberian informed Acuan :
tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta Pasien dan keluarga consent pada pasien, keluarga dan Manual Konsil Kedokteran
alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah pembuat keputusan tentang risiko, 0 Indonesia tentang persetujuan
yang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1). manfaat, komplikasi dan alternatif 5 tindakan kedokteran
terkait prosedur bedah yang 10
direncanakan
Implementasi pemberian informed Regulasi tentang komunikasi yang
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat 0
consent juga mencakup kebutuhan, efektif dalam pemberian edukasi dan
dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk 5
risiko, manfaat maupun alternatif informasi
darah yang digunakan 10
darah dan produk darah yang
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 105/190
digunakan Dokumen :
Formulir informed consent
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
Formulir persetujuan/ penolakan
Implementasi pemberian informed 0
3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten tindakan kedokteran
consent oleh dokter bedah 5
memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)
10
TELUSUR
Elemen Penilaian PAB.7.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Ahli bedah/ DPJP Implementasi pencatatan laporan Prosedur bedah dan tenta ng
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi 0
Perawat bedah operasi yang sekurang-kurangnya laporannya
termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari 5
memuat a) sampai f) Dokumen :
Maksud dan Tujuan. 10
Laporan operasi dalam rekam
Implementasi pencatatan laporan medis pasien
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi
operasi tersebut dalam rekam 0
dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien
medis pasien tersedia sebelum 5
meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat
pasien meninggalkan ruang 10
juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
pemulihan
TELUSUR
Elemen Penilaian PAB.7.3 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus Ahli bedah/ DPJP Implementasi pemantauan status 0 Prosedur monitoring pasca bedah
selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) Perawat bedah fisiologis pasien selama 5 Dokumen :
pembedahan 10 Bukti pemantauan status
fisiologis pasien selama
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga Pendokumentasian hasil 0
pembedahan dalam rekam medis
AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4) pemantauan dalam rekam medis 5
pasien 10
TELUSUR
Elemen Penilaian PAB.7.4 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 106/190
1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien Ahli bedah/ DPJP terkait Implementasi asuhan pasca bedah Dokumen :
0
direncanakan dan termasuk asuhan medis, Perawat terkait termasuk asuhan medis, Bukti rencana asuhan pasca
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om 5
keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan keperawatan dan yang lainnya bedah dalam rekam medis
10
pasien. sesuai kebutuhan pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam Pendokumentasian rencana asuhan
rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung pasca bedah oleh ahli bedah/ DPJP
0
jawab / DPJP atau d iverifikasi oleh DPJP yang atau seseorang yang mewakili DPJP
5
bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co- 10
signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh
seorang yang mewakili DPJP.
Pendokumentasian rencana 0
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah
keperawatan pasca bedah 5
didokumentasikan pada rekam medis pasien.
10
4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan Implementasi pendokumentasian 0
pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam dalam rekam medis pasien 5
rekam medis pasien. tersebut. 10
Pendokumentasian dalam rekam 0
5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam
medis pasien dalam 24 jam 5
medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah.
tindakan bedah 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 107/190
Staf Keperawatan Struktur organisasi terkait dalam 0
2. Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola
pengelolaan proses obat 5 Regulasi RS :
proses obat dilibatkan dalam struktur organisasi
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
10 Kebijakan pelayanan farmasi
Kebijakan atau regulasi Pedoman pengorganisasian
0
3. Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat pengarahan semua tahap farmasi
5
dan penggunaan obat dalam rumah sakit manajemen dan penggunaan Pedoman pelayanan farmasi
10
obat dalam rumah sakit
TELUSUR
Elemen Penilaian MPO.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 108/190
Kepala Unit Farmasi Daftar obat dalam stok obat rumah 0 Regulasi :
1. Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau
Staf Farmasi sakit atau yang siap tersedia dari 5 Pedoman Pelayanan Farmasi
siap tersedia dari sumber luar.
5/23/2018
Tim dokter dan dokter gigi sumber luar
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
10 Prosedur tentang penanganan
2. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk Proses revisi daftar obat secara 0 bila terjadi ketidaktersediaan
mengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh berkala sesuai perkembangan 5 stok obat di RS
peraturan atau otoritas di luar rumah sakit) terbaru 10
SPO ketidaktersediaan obat dan Dokumen implementasi :
3. Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana 0
obat tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pemberitahuan kepada dokter 5
Daftar stok obat RS
pembuat resep serta saran MoU dengan pemasok obat
pembuat resep serta saran substitusinya. 10
substitusinya
TELUSUR
Elemen Penilaian MPO.2.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Metode pengawasan penggunaan 0 Regulasi :
1. Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam
Kepala Unit Farmasi obat dalam rumah sakit 5 Kebijakan pengawasan obat di
rumah sakit
Staf Farmasi 10 unit
Panitia farmasi dan terapi Sistem pengamanan atau SK pembentukan PFT
0
2. Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di perlindungan terhadap kehilangan Pedoman pelayanan farmasi
5
seluruh rumah sakit atau pencurian di seluruh rumah tentang : pengawasan dan
10
sakit distribusi obat di RS
Sosialisasi dan pelibatan tentang
3. Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam
proses pemesanan, penyaluran, 0 Dokumen implementasi :
proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses
pemberian, dan proses monitorin 5 Form usulan obat baru
monitoring pasien, juga diikut-sertakan dalam
pasien, evaluasi dan menjaga daftar 10 Daftar obat baru
mengevaluasi dan menjaga daftar obat
obat Proses revisi formularium
Surat keputusan jika ada 0 Notulen rapat
4. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari
penambahan atau pengurangan 5
daftar dipandu dengan kriteria
obat dari daftar beserta kriterianya 10
5. Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada Monitoring bagaimana sekiranya 0
proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana ada penambahan obat baru dan 5
obat digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi KTD yang tidak diantisipasi 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 109/190
Review dan evaluasi tahunan atas
6. Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali 0
daftar obat rumah sakit
berdasarkan atas informasi tentang safety dan 5
5/23/2018
berdasarkan informasi tentang
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
efektivitas. 10
safety dan efektivitas
TELUSUR
Elemen Penilaian MPO.2.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 110/190
Pelabelan secara akurat terhadap Formulir edukasi
3. Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk obat-obatan dan bahan kimia yang 0
menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan
5/23/2018
digunakan untuk menyiapkan obat,
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
5
isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan dengan menyebutkan isi, tanggal 10
kadaluwarsa, dan peringatan
Inspeksi secara berkala sesuai
4. Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara kebijakan rumah sakit terhadap 0
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 111/190
TELUSUR
Elemen Penilaian MPO.3.2 SKOR DOKUMEN
5/23/2018 SASARANSta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.cMATERI
om
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan Pimpinan RS Penyediaan obat-obat emergensi Kebijakan penyimpanan obat
diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah Kepala Unit Farmasi pada unit-unit dimana diperlukan 0 emergensi
sakit untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat Staf Farmasi atau yang bisa segera diakses di 5 Pedoman pelayanan tentang
emergensi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP Panitia farmasi dan terapi dalam rumah sakit untuk 10 pengelolaan obat emergensi
1) kebutuhan emergensi
SPO penyimpanan obat
Kebijakan atau regulasi rumah sakit emergensi
2. Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat 0
tentang penyimpanan, penjagaan, SPO penggantian obat emergensi
emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari 5
dan perlindungan obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa
kehilangan atau pencurian 10
dari kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat Monitor dan penggantian obat 0
waktu sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan emergensi yang kadaluwarsa atau 5
atau bila kadaluwarsa atau rusak rusak secara tepat waktu 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MPO.3.3 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS SPO penarikan obat 0 Regulasi :
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 112/190
TELUSUR
Elemen Penilaian MPO.4 SKOR DOKUMEN
5/23/2018
SASARANSta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.cMATERI
om
1. Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan Pimpinan Rumah Sakit Kebijakan atau regulasi tentang Regulasi :
0
peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman Kepala Unit Farmasi peresepan, pemesanan, dan Kebijakan/ pedoman/ prosedur
5
di rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Staf Farmasi pencatatan obat yang aman di pelayanan tentang :
10
Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1) Tim dokter dan dokter gigi rumah sakit o Pemesanan obat
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 113/190
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 114/190
1. Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap Pimpinan RS Pencatatan obat yang diresepkan 0 Dokumen implementasi :
pasien Kepala Unit Farmasi atau dipesan untuk setiap pasien 5 Rekam medis
5/23/2018 Staf Farmasi Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om 10
2. Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis Pencatatan dosis untuk setiap 0
pemberian obat 5
10
3. Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien Penyimpanan informasi obat dalam
0
atau
atau diselipkan
dipindahkankedalam status pasien saat pemulangan rekam
pasien medis pasien atauatau
saat pemulangan status 5
10
pemindahan
TELUSUR
Elemen Penilaian MPO.5 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Persiapan dan penyaluran obat Regulasi :
1. Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang 0
Kepala Unit Farmasi dilakukan dalam area yang bersih Pedoman/ prosedur pelayanan
bersih dan aman dengan peralatan dan supplai yang 5
Staf Farmasi dan aman dengan peralatan dan tentang penyiapan dan
memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2) 10
suplai yang memadai penyaluran obat dan produk steril
Persiapan dan penyaluran obat
2. Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi 0
dilakukan sesuai undang-undang,
undang-undang, peraturan dan standar praktek 5
profesional peraturan, dan standar praktik 10
profesional
Pelatihan teknik aseptik kepada staf 0
3. Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal
yang menyiapkan produk steril 5
teknik aseptik
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MPO.5.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa Pimpinan RS Penjabaran informasi spesifik 0 Regulasi :
yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif Kepala Unit Farmasi pasien apa yang dibutuhkan untuk 5 Kebijakan yang menetapkan
(lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3) proses penelaahan yang efektif 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 115/190
2. Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan Staf Farmasi Proses penelaahan ketepatan resep petugas yang berwenang
pada Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan atau pesanan obat sebelum menelaah pesanan obat
5/23/2018 obat ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan dilakukan penyaluran dan
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om 0 Pedoman pengorganisasian
penyaluran dan pemberian serta meliputi elemen a) pemberian obat 5 Pedoman/ prosedur pelayanan
sampai dengan g) tersebut dalam Maksud dan Tujuan. 10 tentang :
Jadi, setiap resep atau pesanan obat dievaluasi untuk o Penulisan, pembacaan dan
6. Bila
checkdigunakan software
obat, untuk komputer,
interaksi obat danuntuk
alergi,meng-cross-
harus di- Update komputer
bila untuk secara berkala
meng-cross-check obat 0
5
update secara berkala memakai software komputer 10
TELUSUR
Elemen yang bisa diukur dari MPO.5.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pembuatan/penyusunan sistem Regulasi :
0
1. Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam Kepala Unit Farmasi yang seragam di rumah sakit dalam Kebijakan/ pedoman/ prosedur
5
penyaluran dan pendistribusian obat Staf Farmasi penyaluran dan pendistribusian pelayanan yang menetapkan
10
obat sistem penyaluran obat secara
2. Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, Pelabelan obat secara tepat, 0 akurat dan waktu pelayanan obat
dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal dengan nama obat, 5
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 116/190
TELUSUR
Elemen Penilaian MPO.6.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 117/190
1. Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan Pimpinan RS Verifikasi jenis obat berdasarkan 0 Regulasi :
Kepala Unit Farmasi resep atau pesanan 5 Kebijakan waktu tunggu
5/23/2018 Staf Farmasi Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
10 pelayanan obat
2. Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau Kepala unit rawat inap Verifikasi jumlah dan dosis obat 0 Pedoman/ prosedur verifikasi
pesanan obat Staf pelaksana keperawatan berdasarkan resep atau pesanan 5 pesanan obat berdasarkan
10 jumlah, dosis dan rute pemberian
3. Route pemberian di verifikasi dengan resep atau Verifikasi rute pemberian obat 0
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 118/190
TELUSUR
Elemen Penilaian MPO.7 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
1. Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk Pimpinan RS Monitor efek pengobatan terhadap 0 Regulasi :
efek yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga Kepala Unit Farmasi pasien termasuk efek yang tidak 5 Panduan patien safety yang
AP.2, EP 1) Staf Farmasi diharapkan 10 menetapkan :
Kepala unit rawat inap Kerjasama dalam melakukan o efek pengobatan sebagai IKP
0
o
2. Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif
Staf pelaksana keperawatan monitoring 5 IKP/KTD
medis dicatat dalam rekam
10
o Pelaporan IKP/KTD
Penyusunan kebijakan untuk
3. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang
identifikasi dan pencatatan efek 0 Dokumen implementasi :
mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus
obat yang tidak diharapkan di 5 Rekam medis
dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan
dalam status pasien serta 10 Laporan IKP/KTD
ke rumah sakit (lihat juga PMKP.6, EP 3)
pelaporannya kepada rumah sakit
Pendokumentasian efek obat yang
0
4. Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam tidak diharapkan ke dalam status
5
status pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan pasien dilakukan sesuai dengan
10
kebijakan
Pelaporan efek obat yang tidak 0
5. Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka diharapkan dalam jangka waktu 5
waktu yang ditetapkan oleh kebijakan
yang ditetapkan oleh kebijakan 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MPO.7.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Kerja sama dalam penyusunan 0 Regulasi :
1. Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses
Kepala Unit Farmasi pedoman tentang kesalahan obat 5 SK panitia keselamatan pasien
kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1)
Staf Farmasi dan KNC 10 Kebijakan tentang identifikasi
Kepala unit rawat inap Pelaporan tentang kesalahan obat 0 KNC dan pelaporannya
2. Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu
Staf pelaksana keperawatan dan KNC secara tepat waktu 5 Pedoman pengorganisasian dan
menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2)
menggunakan prosedur baku 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 119/190
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 120/190
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang asuhan dan Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian informasi 0 Regulasi RS:
pelayanan diberikan oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, Kepala/Ketua unit kerja yang tentang asuhan dan pelayanan RS 5 Pedoman pelayanan unit kerja
EP 2) mengelola edukasi dan informasi 10 pemberi informasi/PKRS
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
kepada pasien dan Pelaksanaan pemberian informasi Program kerja unit kerja/PKRS
0
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang bagaimana keluarganya/PKRS tentang bagaimana mengakses
5
mengakses pelayanan di rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, Pelaksana pemberi edukasi dan pelayanan di RS Dokumen/bukti informasi:
10
EP 2) informasi (tenaga medis, Brosur, leaflet dsb.
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 121/190
rumah sakit secara tepat waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, mengelola edukasi dan 10 pemberi informasi/PKRS
dan MPO.5.1, EP 1) informasi/PKRS Ketentuan tentang rapat
Pelaksana pemberi edukasi dan
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS Komunikasi
efektif
2012 - slide pdf.c om melalui rapat 0
informasi Dokumentasi:
2. Terjadi komunikasi yang efektif di rumah sakit antar teratur dan terstruktur 5
rapat/pertemuan
program rumah sakit (lihat juga APK.2, EP 1) 10
Surat Edaran
Bentuk komunikasi dengan pihak 0
Pengumuman
3. Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak luar rumah luar RS 5
sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1) 10
Pelaksanaan komunikasi dengan 0
4. Terjadi komunikasi yang efektif dengan pasien dan pasien dan keluarga 5
keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4) 10
Sosialisasi tentang visi, misi, 0
5. Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan
tujuan, kebijakan penting, 5
penting, rencana, dan tujuan rumah sakit kepada semua
rencana kerja RS 10
staf.
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 5 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Adanya Panitia/Kelompok Staf Regulasi RS:
Kepala/Ketua unit kerja/KSM Medis/bentuk lain yang dapat SK Penetapan unit kerja (Panitia,
0
1. Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien Pelaksana pemberi pelayanan sebagai media komunikasi yang Komite atau KSM)
5
antara departemen klinis dan non klinis, pelayanan dan kepada pasien efektif antar departemen klini Ketentuan tentang rapat
10
anggota staf indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan dan non klinis, dan komunikasi
MPO.5.1, EP 1) efektif antar staf RS Dokumentasi:
Pelaksanaan komunikasi dalam rapat/pertemuan
0
pelayanan klinis (misalnya
5
2. Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam pertemuan atau diskusi ilmiah,
10
memberikan pelayanan klinis. ronde, dll)
Bentuk komunikasi antara 0
3. Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang dibangun
pemilik dan manajemen 5
antara pemilik dengan manajemen.
10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 122/190
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 6 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 123/190
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 8 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
1. Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi Pelaksana pelayanan rekam Berkas rekam medis yang Regulasi RS:
0
pelayanan pasien ditransfer bersama pasien ke unit medis ditransfer bersama dengan Kebijakan/Panduan/SPO tentang
5
pelayanan lain di dalam rumah sakit. Pelaksana pelayanan kesehatan transfer pasien transfer pasien
10
Ringkasan alasan masuk rawat 0 Dokumen:
2. Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap inap 5 Dokumen transfer
10
3. Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan Ringkasan temuan yang penting 0
untuk disampaikan 5
10
4. Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan Ringkasa diagnosis yang telah 0
( dibuat) ditegakkan 5
10
5. Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan Ringkasan tindakan yang telah 0
dilakukan 5
10
6. Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan
Ringkasan obat/terapi yang telah 0
lainnya. diberikan 5
10
7. Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah ( Ringkasan kondisi pasien pada 0
transfer) saat ditransfer 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 9 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Informasi yang dibutuhkan oleh 0 Sumber informasi yang tersedia,
1. Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinis Kepala unit kerja rekam medis staf pelayananRS yang 5 misalnya:
dipertimbangkan dalam proses perencanaan. dipertimbangkan dalam proses 10 Pola penyakit
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 124/190
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 125/190
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 126/190
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 13 SKOR DOKUMEN
5/23/2018 SASARAN TELUSUR MATERI
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
1. Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan Pimpinan RS Ketentuan tentang standarisasi 0 Regulasi RS:
penggunanya dimonitor Kepala unit kerja rekam medis kode diagnosis 5 Kode diagnosis
Pelaksana pelayanan rekam 10 Kode prosedur/ tindakan
2. Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan medis Ketentuan tentang standarisasi 0
Definisi yang digunakan
dan penggunanya dimonitor Pelaksana pemberi pelayanan kode prosedur/ tindakan 5 Simbol, termasuk yang tidak boleh
kepada pasien 10 digunakan
3. Standarisasi definisi yang digunakan Ketentuan tentang standarisasi 0 Singkatan, termasuk yang tidak
definisi yang digunakan 5 boleh digunakan
10
4. Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh Ketentuan tentang standarisasi 0
digunakan didentifikasi dan dimonitor. simbol, termasuk yang tidak 5
boleh digunakan 10
5. Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak Ketentuan tentang standarisasi 0
boleh digunakan diidentifikasi dan dimonitor Singkatan, termasuk yang tidak 5
boleh digunakan 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 14 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan Pimpinan RS Pelaksanaan desiminasi data dan 0 Dokumen pelaporan sesuai
pengguna, Kepala unit kerja rekam medis informasi kepada yang 5 ketentuan yang berlaku
Pelaksana pelayanan rekam berwenang 10
2. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu, medis Pelaksanaan desiminasi harus 0 Dokumen evaluasi penyampaian
tepat waktu 5 data dan informasi oleh
10 pengguna data
Pelaksanaan sesuai dengan 0
3. Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang ditentukan 5
format yang membantu maksud penggunaannya 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 127/190
4. Staf mempunyai akses ke data dan informasi yang Pelaksanaan oleh staf rekam 0
dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung jawab medis 5
dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung jawab medis 5
pekerjaan mereka. 10
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 15 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusan Pimpinan RS Peran pelaksana pelayanan 0 Dokumentasi rapat
teknologi informasi.
Kepala unit SIRS dalam membangun SIRS 5
Pelaksana pemberi pelayanan 10
2. Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan Peran manajemen dan staf dalam 0
keputusan tentang teknologi informasi. membangun SIRS 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 16 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan Kepala unit rekam medis Upaya perlindungan rekam medis Regulasi RS:
dan kerusakan. dari: 0
Pelaksana pelayanan rekam Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
5
medis kehilangan dan kerusakan perlindungan dari:
10
o Kehilangan dan kerusakan
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 128/190
2. Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung Penyediaan data dan informasi 0
jawab pekerjaannya untuk mendukung manajemen 5
10
3. Data dan informasi klinis maupun manajerial
5/23/2018 Penggunaan data dan informasi
Sta nda r Akre dita si RS
2012 - slide pdf.c om 0
diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung klinis untuk pengambilan 5
pengambilan keputusan. keputusan 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 18 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan Pimpinan RS UU 44/2009 Tentang Rumah
persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga Manajer RS Pelaksanaan pengembangan 0 Sakit (Pasal 13)
kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a) Kepala unit kerja regulasi dan SPO 5
sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan Kepala unit SIRS 10
dilaksanakan.
Pelaksanaan adaptasi Regulasi RS:
0
2. Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana penggunaan regulasi dari luar RS Kebijakan/Panduan/SPO tentang
5
kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah dapat diimplementasikan perubahan regulasi RS, meliputi:
10
sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan. Pengembangan dan perubahan
3. Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan Pelaksanaan retensi regulasi dan regulasi
retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya SPO yang sudah tidak berlaku 0
Adaptasi regulasi nasional sebagai
untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan regulasi RS
5
perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa Retensi regulasi yang sudah
10
tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan dinyatakan tidak berlaku
kebijakan atau protokol tersebut diterapkan Pemantauan pelaksanaan regulasi
4. Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan Pelaksanaan pemantauan bahwa (misalnya oleh SPI)
0
bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar regulasi dan SPO diimplentasikan
5
dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta dengan benar
10
diimplementasikan.
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 19 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 129/190
Pimpinan RS 0 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
1. Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani Kepala unit rekam medis Pelaksanaan pencatatan dalam 5
asesmen atau diobati oleh rumah sakit. Pelaksana pelayanan rekam rekam medis 10
5/23/2018 medis Sta nda r Akre dita si
RS Sistem
2012 penyimpanan
- slide pdf.c om dan Regulasi RS:
Pelaksana pelayanan kepada pengambilan rekam medis 0 Pedoman
2. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pasien (DPJP, dokter ruangan, 5 Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam
pengidentifikasi pasien yang unik/khas menandai pasien perawat pelaksana, dan tenaga 10 Medis (Sistem penomoran RM)
atau metode lain yang efektif . kesehatan lainnya)
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI . 19.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Sistem pencatatan rekam medis, 0 Dokumen rekam medis
1. Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah Kepala unit rekam medis yang meliputi informasi tentang: 5
ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga AP.1.5, EP 1) Pelaksana pelayanan rekam Identitas pasien 10
medis Hasil pemeriksaan untuk 0
2. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai Pelaksana pelayanan kepada menetapkan diagnosis 5
untuk mengidentifikasi pasien, pasien (DPJP, dokter ruangan, 10
perawat pelaksana, dan tenaga Justifikasi pelayanan dan 0
3. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai kesehatan lainnya) pengobatan 5
untuk mendukung diagnosis, (lihat juga PAB.7, EP 3) 10
4. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai Hasil pelayanan/pengobatan 0
untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan. 5
(lihat juga PAB.7.3, EP 2) 10
5. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai
untuk mendokumentasikan jalannya/course dan hasil 0
pengobatan. (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan 5
Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, 10
EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI.19.1.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
0
Kepala unit rekam medis gawat darurat yang memuat
5
Kepala unit gawat darurat tentang:
10
5/23/2018 Pelaksana pelayanan
Sta nda r rekam
Akre ditasi RS Jam
2012 -kedatangan
slide pdf.c om pasien
0
pasien dikoreksi atau ditulis ulang. koreksi atau penulisan ulang
5
10
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
6. Ada proses untuk menjamin hanya individu yang Proses evaluasi bahwa hanya staf
0
mempunyai otorisasi yang mempunyai akses ke rekam yang berwenang yang
5
medis pasien mempunyai akses ke rekam
10
medis
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI.19.3. SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi Pimpinan RS Kepastian untuk dapat 0 Dokumen rekam medis
siapa yang mengisi Kepala unit rekam medis mengidentifikasi staf yang 5
Kepala unit kerja yang terkait mengisi rekam medis 10
2. Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan pelayanan kepada pasien
Waktu pengisian rekam medis 0
(rawat jalan, rawat inap, rawat dapat diketahui 5
intensif, dll) 10
Pelaksana pelayanan rekam
3. Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam medis Waktu pengisian rekam medis, 0
pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. meliputi tanggal dan jam 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 19.4 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan review rekam medis 0 UU 29/2004 Tentang Praktik
Kepala unit rekam medis yang dilakukan: 5 Kedokteran
1. Rekam medis pasien dIreview secara reguler/teratur secara teratur 10
2. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen Manajemen RS menggunakan 0 SPO Pelayanan Kedokteran
rumah sakit. data dan informasi dari luar RS, 5 Hasil analisis data dalam upaya
misalnya untuk menilai indikator 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 mutu peningkatan mutu RS 133/190
3. Kumpulan data dan informasi mendukung program 0
manajemen kualitas/mutu. 5
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 20.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan Pimpinan RS 0 Dokumen data
data dalam merespon sesuai identifikasi kebutuhan Penyedia dan pengelola data RS Prosedur permintaan data 5 Dokumen pelaporan data
pengguna (misalnya Kepala Unit Rekam 10
Medis dan SIRS) Laporan RS tentang data-data RS 0
2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada ke lembaga Pemerintah 5
lembaga di luar rumah sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1) 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 20.2 SKOR` DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau Pimpinan RS 0 UU 29/2004 Tentang Praktik
menggunakan informasi dari data base eksternal. Penyedia dan pengelola data RS Kalau ada sumber data eksternal 5 Kedokteran
(misalnya Kepala Unit Rekam 10
UU 36/2009 Tentang Kesehatan
2. Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi Medis dan SIRS) Pelaporan sesuai ketentuan yang 0 UU 44/2009 Tentang Rumah
data base eksternal sesuai peraturan dan perundang- berlaku 5 Sakit
undangan. 10 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Melaksanakan analisis data
0
3. Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan dengan cara membandingkan
5
menggunakan rujukan/ referensi dari data base data-data dari luar RS
10
eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)
4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi Pengamanan dan kerahasiaan 0
atau menggunakan data base eksternal. data 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 21 SKOR DOKUMEN
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 SASARAN MATERI 135/190
TELUSUR
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 SASARAN MATERI 136/190
Kredensi Dokumen:
Proses evaluasi staf klinis baru 0 Bukti evaluasi
2. Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai
5
menjalankan tanggung jawab pekerjaannya.
10
Proses evaluasi oleh unit kerja 0
3. Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu
5
ditempatkan, melakukan evaluasi
10
Regulasi RS tentang frekuensi 0
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi
evaluasi berkelanjutan terhadap 5
berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut
staf klinis 10
5. Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang Pendokumentasian evaluasi staf 0
didokumentasikan terhadap setiap staf klinis yang klinis 5
bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih sering 10
sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
TELUSUR
Elemen Penilaian KPS 4 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk Pimpinan RS Proses penerimaan staf non- 0 Dokumen:
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf Manajer SDM klinis yang sesuai dengan 5 Bukti proses penerimaan staf dan
nonklinis dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga Ketua unit/department terkait persyaratan jabatan 10 evaluasi berkelanjutan
AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3) Bukti evaluasi
Proses evaluasi staf klinis baru 0
2. Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai
5
menjalankan tugas tanggungjawab p ekerjaannya.
10
Proses evaluasi oleh unit kerja 0
3. Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu
5
ditugaskan melakukan evaluasi
10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 Regulasi RS tentang frekuensi 0 137/190
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi
evaulasi berkelanjutan terhadap 5
terhadap staf nonklinis.
staf klinis 10
5. Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang Pendokumentasian evaluasi staf 0
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf non klinis, klinis 5
atau lebih sering, sebagaimana ditetapkan rumah sakit. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian KPS 5 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Manajer SDM Regulasi tentang pemeliharaan 0 Dokumen:
1. Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf Staf pelaksana kepegawaian informasi kepegawaian 5 File kepegawaian
10
Dalam file kepegawaian ada 0
2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut bukti kualifikasi staf 5
10
Adanya uraian tugas untuk staf 0
3. File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut,
5
bila ada
10
Dalam file kepegawaian ada 0
4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf riwayat pekerjaan (CV) 5
10
Dalam file kepegawaian ada 0
5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi bukti hasil evaluasi 5
10
Dalam file kepegawaian ada 0
6. File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service
catatan pelatihan yang diikuti 5
yang diikutinya
10
Pemutakhiran file kepegawaian 0
7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian KPS 6 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 Pimpinan RS Penetapan perencanaan SDM 0 Dokumen: 138/190
1. Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan
Manajer SDM 5 Pola ketenagaan rumah sakit
kepegawaian di rumah sakit
Staf pelaksana kepegawaian 10 Proses penetapan pola
Proses penetapan perencanaan 0 ketenagaan
2. Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
SDM 5 Administrasi terkait proses
kolaboratif
10 kepegawaian dalam mutasi staf
Penetapan perencanaan SDM 0 rumah sakit
3. Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di
didasarkan pada pola ketenagaan 5
identifikasi dalam rencana dengan menggunakan metode yang ditetapkan berdasarkan 10
penyusunan pegawai/ penempatan staf yang diakui.
ketentuan/pedoman yang
(lihat juga AP.6.3, EP 5)
berlaku
Proses penetapan penugasan staf 0
4. Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali
5
staf
10
Penetapan tentang pelaksanaan 0
5. Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari alih tanggung jawab 5
petugas yang satu kepada yang lain 10
TELUSUR
Ø Elemen Penilaian KPS 6.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN
Pimpinan RS PelaksanaanMATERI evaluasi 0 Dokumen:
1. Efektifitas rencana penempatan staf/susunan
Manajer SDM penempatan staf dan pola 5 Bukti evaluasi
kepegawaian dimonitor secara terus-menerus
Staf pelaksana kepegawaian ketenagaan 10 Revisi pola ketenagaan
Pelaksanaan revisi pola 0
2. Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu ketenagaan 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian KPS 7 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi Pimpinan RS Pelaksanaan orientasi staf baru 0 Regulasi RS:
tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana Manajer SDM 5 Orientasi umum rumah sakit
mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab Kepala unit diklat
10 Orientasi khusus pada masing-
pekerjaan serta setiap penugasan khusus.
tentang unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan Staf pelaksana diklat kontrak (outsourcing) 5
dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap 10
penugasan khusus mereka.
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
Pelaksanaan orientasi tenaga 0
3. Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit
sukarela kalau ada 5
dan tanggungjawab yang diberikan
10
Pelaksanaan orientasi mahasiswa 0
4. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah atau pelajar magang 5
sakit dan tanggungjawab yang diberikan
10
TELUSUR
Elemen Penilaian KPS 8 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan Pimpinan RS Proses identifikasi kebutuhan 0 Acuan:
informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan Manajer SDM pelatihan sesuai kebutuhan 5 Standar profesi
mutu dan keselamatan, untuk mengidentifikasi Staf pelaksana kepegawaian kegiatan peningkatan mutu dan 10
kebutuhan pendidikan staf. keselamatan pasien Regulasi RS:
Proses perencanaan pelatihan 0 RKA
2. Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan Program diklat
5
informasi tersebut.
10
Dokumen:
3. Staf rumah
service sakit
secara diberi pendidikan
terus-menerus. (lihatdan
juga AP.5.1, in-
pelatihan EP6, dan Pelaksanaan pelatihan karyawan
secara kontinyu 0
5 Bukti pelaksanaan pelatihan
AP.6.2, EP 7) 10 Sertifikat pelatihan
4. Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf Pelatihan yang dilaksanakan 0
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau sesuai dengan kompetensi dalam 5
persyaratan pendidikan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, standar profesi 10
EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
TELUSUR
Ø Elemen Penilaian KPS 8.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang Pimpinan RS Pelaksanaan pelatihan CPR/RJP 0 Regulasi RS:
diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac Manajer SDM 5 RKA
life support yang ditetapkan. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian KPS 9
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 SKOR DOKUMEN 142/190
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penetapan staf rumah sakit yang 0 Dokumen:
1. Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan
Ketua Komite Medik dapat melaksanakan asuhan 5 Penetapan dan pengumuman staf
perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan
5/23/2018
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
Ketua Subkomite Kredensi pasien secara mandiri (SPK dg 10 medis yang dapat melakukan
asuhan pasien tanpa supervisi diidentifikasi.
Manajer SDM RKK) asuhan pasien secara mandiri (SPK
2. Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, Kepala unit Proses kredensial dan 0 dgn RKK)
surat izin, registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan Staf pelaksana pelayanan dokumentasinya 5 Proses dan data kredensialing
rumah sakit bagi setiap anggota staf medis dicopy oleh 10 Verifikasi ijasah dan STR dari
rumah sakit dan disimpan dalam file kepegawaian atau sumber aslinya
dalam file kredensial yang terpisah bagi setiap anggota
staf medis.
3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, Proses verifikasi ijasah dan surat 0
registrasi) diverifikasi dengan sumber yang tanda registrasi dari sumber 5
mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut aslinya 10
mulai memberikan pelayanan kepada pasien.
Proses pemutakhiran data 0
4. Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan,
kredensial 5
surat izin , registrasi) terkini dan terupdate sesuai
10
persyaratan.
Pengumuman kualifikasi terkini
0
5. Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang
dari staf medis baru untuk dapat 5
ketentuan kualifikasi terkini dari seseorang untuk
memberikan pelayanan kpd 10
memberikan pelayanan asuhan pasien.
pasien (SPK dan RKK diumumkan)
TELUSUR
Ø Elemen Penilaian KPS 9.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan review file
0 Dokumen RS:
1. Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file
Ketua Komite Medik kredensial staf medis 5 Bukti proses rekredensial
kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam
Ketua Subkomite Kredensi (rekredensial) minimal 3 tahun 10 Penetapan SPK dg RKK oleh
sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.
sekali oleh sub komite kredensial
2. Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat Manajer SDM Penetapan SPK dg RKK oleh 0 direktur
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 143/190
keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi Staf pelaksana pengurusan izin direktur 5 Bukti perpanjangan SPK dg RKK
10
setiap anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian 10
pelayanan asuhan medis di rumah sakit.
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan Ketua Komite Medik pelayanan oleh staf medis 5 PMK 1438/2010 tentang Standar
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 144/190
oleh setiap anggota staf medis yang direview dan Ketua Subkomite Kredensi minimal setahun sekali 10 Pelayanan Kedokteran
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis
Ketua Subkomite Mutu
sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, Ketua Subkomite Etika dan Regulasi RS:
EP 1)
5/23/2018
Disiplin Profesi Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
SPO Pelayanan Kedokteran
2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan Staf pelaksana pelayanan Penetapan proses evaluasi 0 Program kerja Komite Medik
review tahunan dari setiap anggota staf medis pelaksanaan pelayanan staf 5
dilaksanakan dengan proses yang seragam yang medis 10 Dokumen:
ditentukan oleh kebijakan rumah sakit. Bukti pelaksanaan evaluasi
Proses evaluasi yang berdasarkan 0
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
pada data dan kesesuaian 5
komparatif secara proaktif, seperti membandingkan
dengan SPO pelayanan 10
dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
kedokteran yang berlaku
4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan Proses evaluasi dengan 0
kesimpulan dari analisis yang mendalam terhadap melakukan audit medis 5
komplikasi yang dikenal dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; 10
PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
Pendokumentasian proses 0
5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional
evaluasi 5
tersebut didokumentasikan dalam file krendensial
10
anggota staf medis dan file lainnya yang relevan.
TELUSUR
Elemen Penilaian KPS 12 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk Pimpinan RS Proses pengumpulan kredensial 0 Acuan:
mengumpulkan kredensial dari setiap anggota staf Ketua Komite/Manajer/Pejabat untuk staf keperawatan 5 PMK 1796/2011 tentang Registrasi
keperawatan. Keperawatan 10 Tenaga Kesehatan
Manajer SDM Pendokumentasian izin, ijasah, 0
2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan
Staf keperawatan sertifikat pelatihan dan riwayat 5 Regulasi RS:
didokumentasikan
Staf kepegawaian hidup (cv) 10 Panduan kredensial staf
3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai Proses verifikasi terhadap data 0 keperawatan
parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9 kepegawaian 5
10 Doku men :
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 145/190
TELUSUR
Elemen Penilaian KPS 15
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012
SKOR DOKUMEN 146/190
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Prosedur kredensial staf tenaga 0 Acuan:
1. Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional Manajer SDM kesehatan 5 PMK 1796/2011 tentang Registrasi
kesehatan
5/23/2018
Ketua Komite Medik atau komite
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om 10 Tenaga Kesehatan
tenaga kesehatan lainnya Standar Profesi
Pendokumentasian izin, ijasah, 0
2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman Staf pelaksana terkait sertifikat pelatihan, riwayat 5
didokumentasian, bila relevan Regulasi RS:
hidup dan hal lain yang relevan 10 Kebijakan/Panduan/SPO proses
3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai Proses verifikasi atas data-data 0
kredensial staf tenaga kesehatan
parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan tersebut 5
KPS 9 10
Dokumen:
Pendokumentasian data 0
Bukti proses kredensi
kepegawaian staf 5
4. Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional Berkas kepegawaian
10
kesehatan lainnya
relevan. 10
5/23/2018 TELUSUR
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
Elemen Penilaian KPS 17 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam Pimpinan RS Proses partisipasi aktif 0 Dokumen:
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS Manajer SDM 5 Bukti partisipasi dalam kegiatan
1.1, EP 1) Kepala unit kerja 10 peningkatan mutu RS
2. Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya Staf pelaksana kepegawaian Penilaian kinerja 0 Review staf bila ada indikasi terkait
direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan 5 temuan pada upaya peningkatan
peningkatan mutu. 10 mutu RS
3. Informasi yang benar dari proses review Doumentasi dan verfikasi 0
didokumentasikan dalam file staf profesinal kesehatan 5
tersebut. 10
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
TELUSUR
Elemen Penilaian PPI.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Satu atau lebih individu mengawasi program Pimpinan RS Pembentukan Panitia PPI, 0 Acuan:
Kepala/Ketua unit kerja yang pengorganisasian, operasional, 5 Pedoman Manajerial Pencegahan
pencegahan dan pengendalian infeksi
terkait PPI program kerja, pelaksanaannya 10 dan Pengendalian Infeksi di RS dan
Anggota Panitia PPI Kualifikasi Ketua dan anggota 0 Fasilitas Kesehatan Lainnya,
2. Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah
Panitia PPI 5 Depkes, 2007
sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan
10 Pedoman Pencegahan dan
kompleksitasnya.
Pengendalian Infeksi di RS dan
Uraian tugas Ketua dan anggota Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes
3. Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan Panitia PPI 0 – Perdalin – JHPIEGO, 2007
sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian 5
tugas 10 Regulasi RS:
SK Panitia PPI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 150/190
Regulasi RS:
Pedoman pelayanan/operasional
Panitia PPI
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
Program kerja Panitia PPI
TELUSUR
Elemen Penilaian PPI.4. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pola ketenagaan Panitia PPI 0 Regulasi RS:
1. Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk
Ketua Panitia PPI 5 Pedoman pengorganisasian Panitia
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Anggota Panitia PPI 10 PPI (pola ketenagaan)
2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang Penganggaran program PPI 0 RKA RS
cukup untuk program pencegahan dan pengendalian 5
infeksi 10 Adanya SIRS untuk program PPI
Dukungan SIRS untuk program 0
3. Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung
PPI 5
program pencegahan dan pengendalian infeksi
10
TELUSUR
Elemen Penilaian PPI.5. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Program kerja Panitia PPI, yang Acuan:
0
1. Ada program komprehensif dan rencana menurunkan Ketua Panitia PPI meliputi: Pedoman Manajerial Pencegahan
5
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien Anggota Panitia PPI Upaya menurunkan risiko infeksi dan Pengendalian Infeksi di RS dan
10
Pelaksana pelayanan yang terkait pada pelayanan pasien Fasilitas Kesehatan Lainnya,
dengan program PPI Upaya menurunkan risiko infeksi Depkes, 2007
2. Ada program komprehensif dan rencana menurunkan 0
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga pada tenaga kesehatan 5
kesehatan. (lihat juga KPS.8.4) 10
3. Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik Kegiatan surveillance untuk 0 Regulasi RS:
dan proaktif untuk menentukan angka infeksi biasa mendapatkan angka infeksi 5 Kebijakan dan pedoman
(endemik) 10 pelayanan/operasional kerja Panitia
4. Program termasuk sistem investigasi outbreak dari Sistem investigasi pada outbreak 0 PPI
penyakit infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5,
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 penyakit infeksi 5 151/190
EP 1). 10
Regulasi RS dalam penyusunan 0
5. Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang
program kerja Panitia PPI 5
berlaku
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
10
Monitoring dan evaluasi angka 0
6. Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan
infeksi 5
direview secara teratur. 10
Kegiatan sesuai dengan besarnya 0
7. Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis,
RS, lokasi geografis RS, macam 5
pelayanan dan pasien rumah sakit.
pelayanan RS dan pola penyakit 10
TELUSUR
Elemen Penilaian PPI 5.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Semua area pelayanan pasien di rumah sakit Pimpinan RS Program PPI pada semua unit 0 Program kerja Panitia PPI
dimasukkan dalam program pencegahan dan Ketua Panitia PPI kerja pelayanan pasien 5 Bukti pelaksanaan
pengendalian infeksi Anggota Panitia PPI 10
Kepala unit kerja dan Pelaksana Program PPI untuk staf RS dalam 0
2. Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam
pelayanan yang terkait dengan upaya PPI 5
program pencegahan dan pengendalian infeksi program PPI 10
Program PPI untuk pengunjung 0
3. Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan
RS dalam upaya PPI 5
dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi
10
TELUSUR
Elemen Penilaian PPI 6. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui Pimpinan RS Data infeksi RS meliputi a) s/d f) 0 Laporan Panitia PPI
pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) Ketua Panitia PPI 5 Hasil analisis dan rekomendasi
sampai f) 10
Anggota Panitia PPI Analisis data 0 Tindak lanjut hasil analisis dan
2. Data
http://slide yang
pdf.c dikumpulkan
om/re a de r/full/sta ndaa)
r-a sampai f) dievaluasi/dianalisis.
kre dita si-rs-2012 5 rekomendasi 152/190
dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus Pelaksana unit sterilisasi sterilisasi yang dilaksanakan di 5
sesuai dengan tipe peralatan Pelaksana unit linen dan laundry luar Unit Sterilisasi 10 Regulasi RS:
5/23/2018
Pelaksana pelayanan pengguna
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
Pedoman dan SPO
alat steril Penyelenggaraan linen dan 0 pelayananan/operasional Unit
3. Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk
laundry di RS 5 Sterillisasi
meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien.
10 Pedoman dan SPO
4. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin
Monitoring dan evaluasi terhadap 0 pelayananan/operasional Unit
proses pembersihan peralatan, Linen dan Laundry
bahwa semua metode pembersihan, disinfeksi dan 5
disinfeksi dan sterilisasi di seluruh
sterilisasi sama di seluruh rumah sakit. 10
RS
TELUSUR
Elemen Penilaian PPI. 7.1.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan Pimpinan RS Regulasi RS tentang pengawasan Regulasi RS:
0
peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada Ketua Panitia PPI peralatan kadaluwarsa Kebijakan/Panduan dan SPO
5
standar profesi yang mengidentifikasi proses Anggota Panitia PPI tentang pengawasan peralatan
10
pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa Kepala unit sterilisai kadaluwarsa
Pelaksana unit sterilisasi Regulasi RS tentang pengaturan Kebijakan/Panduan dan SPO
2. Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, Pelaksana pelayanan pengguna peralatan dan material yang 0 tentang pemakaian ulang (re-use)
ada kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di 5
alat steril dilakukan re-use peralatan dan material
Maksud dan Tujuan. 10
Pelaksana pelayanan yang
menggunakan peralatan re-use Pelaksanaan kedua regulasi 0 Dokumen monitoring dan evaluasi
3. Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan tersebut 5
10
Monitoring dan evaluasi terhadap 0
4. Kebijakan telah di monitor. pelaksanaan regulasi tersebut 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian PPI 7.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh Pimpinan RS Pengelolaan sampah infeksius 0 Acuan:
http://slidedikelola untuk
pdf.c om/re meminimalisasi
a de r/full/sta risiko penularan. (lihat
nda r-a kre dita si-rs-2012 Ketua Panitia PPI dan cairan tubuh 5 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di154/190
juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan) Anggota Panitia PPI 10 Indonesia, Depkes, 2000
2. Penanganan dan pembuangan darah dan komponen Kepala unit sanitasi Pengelolaan darah dan 0 Pedoman penatalaksanaan
darah dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. Pelaksana unit sanitasi komponen darah 5 pengelolaan limbah padat dan
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
(lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan) Pelaksana pelayanan kamar 10 limbah cair di rumah sakit, Depkes,
jenazah Pengelolaan jenazah dan kamar 2006
jenazah Standar Kamar Jenazah, Depkes,
2004
0
3. Area kamar mayat dan post mortem untuk Regulasi RS:
5
meminimalisasi risiko penularan. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
10
pengelolaan limbah RS
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
pelayanan kamar jenazah
TELUSUR
Elemen penilaian PPI 7.3. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang Pimpinan RS Pelaksanaan pengumpulan 0 Acuan:
khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak Ketua Panitia PPI limbah medis berupa benda 5 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
direuse. Anggota Panitia PPI tajam dan jarum 10 Indonesia, Depkes, 2000
2. Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara Kepala unit sanitasi Pelaksanaan pembuangan/ Pedoman penatalaksanaan
aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang Pelaksana unit sanitasi/petugas pemusnahan limbah medis pengelolaan limbah padat dan
0
kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam kebersihan berupa benda tajam dan jarum limbah cair di rumah sakit, Depkes,
5
dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah 2006
10
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan. Regulasi RS:
Evaluasi terhadap seluruh proses Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
3. Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan 0
pelaksanaan pengelolaan limbah pengelolaan limbah RS
kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah 5
medis berupa benda tajam dan
sakit. 10
jarum
TELUSUR
Elemen Penilaian PPI 7.4 SKOR DOKUMEN
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 155/190
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan sanitasi dapur dan Acuan:
0
1. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani Ketua Panitia PPI proses penyiapan makanan Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om 5
dengan baik untuk meminimalisasi risiko infeksi Anggota Panitia PPI dengan upaya meminimalkan Indonesia, Depkes, 2000
10
Kepala unit sanitasi risiko kontaminasi/ infeksi Pedoman Manajerial Pencegahan
Kepala unit gizi/dapur Proses pengontrolan terhadap dan Pengendalian Infeksi di RS dan
Pelaksana unit sanitasi/petugas fasilitas yang digunakan untuk Fasilitas Kesehatan Lainnya,
kebersihan pengolahan makanan sehingga Depkes, 2007
Pelaksana pelayanan gizi RS dapat mengurangi risiko Pedoman Pencegahan dan
kontaminasi/infeksi Pengendalian Infeksi di RS dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes
– Perdalin – JHPIEGO, 2007
2. Pengontrolan engineering/Engineering control 0 Pedoman Pelayanan Gizi Rumah
diterapkan untuk meminimalisasi risiko infeksi di area 5 Sakit, Depkes 2003
yang tepat di rumah sakit 10
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
penyelenggaraan persiapan
makanan
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
pengontrolan fasilitas terkait
penyiapan makanan
TELUSUR
Elemen Penilaian PPI 7.5. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penetapan kriteria risiko akibat 0 Acuan:
1. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai
Ketua Panitia PPI dampak renovasi atau pekerjaan 5 Kepmenkes
dampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru.
pembangunan (konstruksi) baru 10 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang
TELUSUR
Elemen Penilaian PPI.10. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP) Ketua Panitia Mutu dengan PPI 10 Pelayanan Rumah Sakit, Depkes,
Ketua Panitia Keselamatan Pasien 1994
Anggota Panitia PPI Monitoring dan evalua si PMK 1691/2011 tentang
5/23/2018
Anggota Panitia Mutu pelaksanaan
Sta nda r Akre dita si RS 2012 PPI
- slide pdf.c om dalam program Keselamatan Pasien RS
Anggota Panitia Keselamatan peningk atan mutu RS dan Panduan Nasional Keselamatan
2. Kepemimpinan dari program pencegahan dan Pasien keselamatan pasien Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
0
pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme 5 Depkes 2008
pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien
10
rumah sakit Regulasi RS:
Pedoman upaya peningkatan mutu
pelayanan RS
Pedoman Keselamatan Pasien RS
TELUSUR
Ø Elemen Penilaian PPI 10.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Identifikasi risiko infeksi terkait 0 Data pemantauan angka infeksi
1. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Ketua Panitia PPI dengan pelayanan kesehatan 5 termasuk indikator angka infeksi
ditelusuri
Anggota Panitia PPI 10 Notulen rapat pembahasan
2. Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Indikator angka infeksi terkait 0 Laporan Panitia PPI
dengan pelayanan kesehatan 5
ditelusuri
10
Analisis data angka infeksi untuk
0
3. Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan menilai kecenderungan (trend)
5
kesehatan ditelusuri infeksi terkait dengan pelayanan
10
kesehatan
TELUSUR
Ø Elemen Penilaian PPI 10.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Monitoring dan evaluasi 0 Hasil monitoring dan evaluasi
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur.
pelaksanaan kegiatan PPI 5 pelaksanaan kegiatan PPI
keperawatan
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 Laporan hasil pengukuran kepada 0 160/190
5/23/2018
TELUSUR
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
Ø Elemen Penilaian PPI 10.6. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Laporan pelaksanaan program Dokumen laporan kepada Kemkes
1. Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi Ketua Panitia PPI PPI k e Kemke s a tau Dinas 0 atau Dinas Kesehatan
dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas 5
Anggota Panitia PPI Kesehatan sesuai ketentuan yang Bukti tindak lanjut atas laporan
Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1) 10
berlaku
2. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar Tindak lanjut terhadap laporan 0
terhadap laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas yang disampaikan 5
Kesehatan 10
TELUSUR
Elemen Penilaian PPI.11 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan Pimpinan RS Program PPI yang melibatkan 0 Program kerja Panitia PPI
Ketua Panitia PPI seluruh staf RS, pasien dan Bukti implementasi pelatihan dan
pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf 5
keluarga
dan profesional lain, pasien dan keluarga. Anggota Panitia PPI 10 edukasi
2. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang Program pelatihan PPI kepada 0
pencegahan dan pengendalian infeksi kepada seluruh seluruh staf RS 5
staf dan profesional lain. 10
3. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang Program edukasi PPI kepada 0
pencegahan dan pengendalian infeksi kepada pasien dan pasien dan keluarga 5
keluarga. 10
4. Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, Program pelatihan yang meliputi 0
prosedur, dan praktek-praktek program pencegahan dan regulasi dan implementasi 5
pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4) program PPI 10
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP. 1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Adanya penetapan struktur Regulasi RS:
1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) organisasi pengelola dan tata Pengorganisasian rumah sakit
0
diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang kelola (SOTK). Hospital Bylaws
5
bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan SK pengangkatan
10
dan mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama
Dokumentasi :
Adanya penetapan 0 Bukti evaluasi kinerja
2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola
tanggungjawab dan 5
dimuat dalam dokumen tersebut
akuntabilitas pengelola 10
3. Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja Pendokumentasian evaluasi 0
badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kinerja pengelola dan para 5
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP 1.3. SKOR DOKUMEN
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 SASARAN MATERI 163/190
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, Pimpinan RS Adanya RKA yang telah disetujui 0 Regulasi RS:
memberikan persetujuan atas modal (capital) dan oleh yang berwenang 5 Ketentuan di hospital bylaws :
anggaran operasional rumah sakit
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om 10 o Yang memberikan
memberikan
http://slide pdf.c om/re a depersetujuan atas
r/full/sta nda r-a kre rencana
dita si-rs-2012rumah sakit
RS, Depkes, 1994 164/190
5
untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga Pedoman Nasional Keselamatan
10
PMKP.1, Maksud dan Tujuan) Pasien RS, Depkes, 2008
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
Tersedianya laporan PMK 1691/2011 tentang
pelaksanaan program mutu dan Keselamatan Pasien RS
keselamatan pasien serta tindak
lanjutnya Regulasi RS:
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara Kebijakan/pedoman/SPO tentang
0 perencanaan, monitoring,
teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang
5 pelaporan program peningkatan
program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga
10 mutu dan keselamatan pasien
PMKP.1.4, EP 2)
Dokumentasi :
Laporan bulanan dan tindak
lanjutnya
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS
Persyaratan pendidikan dan 0 Regulasi :
1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai pengalaman pimpinan Persyaratan Direktur RS
5
dengan persyaratan di dalam uraian jabatan RS/manajer senior Uraian tugas Direktur
10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 165/190
Implementasi kepatuhan 0
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan
terhadap semua ketentuan yang 5
terhadap kebijakan yang telah disetujui
telah ditetapkan 10
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
Regulasi rumah sakit ditetapkan
5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan 0
dengan mengacu pada
terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku 5
peraturan perundang-undangan
(lihat juga APK.6, EP 1 dan 2) yang berlaku 10
Tindak lanjut atas hasil laporan 0
6. Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon
dari pengawas dan regulator 5
setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator
10
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.3 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi pengenalan para 0 Dokumentasi :
1. Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal
pimpinan RS 5 SK pengangkatan
atau informal
10 Dokumen bukti proses penetapan
Implementasi penentuan misi RS 0 misi RS
2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
menentukan misi rumah sakit 5
10 Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
Implementasi penyusunan dan
3. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk 0
penetapan regulasi RS
menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan 5
prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi 10
Implementasi misi dan regulasi RS 0
4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah
tersebut 5
sakit dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.
10
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP. 3.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh Pimpinan RS Implementasi pengembangan dan Dokumentasi :
perbaikan rencana strategi dan 0 Undangan rapat dinkes
masyarakat untuk mengembangkan dan memperbaiki
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 operasional dengan tokoh 5 Pertemuan perkumpulan- 166/190
rencana stratejik dan operasional guna menampung
masyarakat 10 perkumpulan di rumah sakit. Misal
kebutuhan masyarakat
perkumpulan diabet,
Implementasi penyusunan rencana
2. Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om 0 Rapat dan notulen rapat
bagi masyarakat bersama
organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencana 5 koordinasi dgn pemangku
pimpinan organisasi pelayanan
bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3) 10 kepentingan
kesehatan lain
Implementasi kerjasama dengan
Dokumen pelaksanaan, surat tugas
3. Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu
individu atau kelompok pemangku 0
atau kelompok pemangku kepentingan dalam
kepentingan dalam rencana 5
masyarakat sebagai bagian dari rencana stratejik dan
stratejik dan operasional 10
operasional
Implementasi promosi kesehatan
4. Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan 0
dan pencegahan penyakit
masyarakat tentang promosi kesehatan dan pencegahan 5
penyakit 10
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.3.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pendokumentasian perencanaan 0 Regulasi :
1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan
jenis asuhan dan pelayanan 5 Penetapan jenis pelayanan yang
pelayanan yang harus disediakan
10 ada di rumah sakit
Implementasi asuhan dan 0 Kebijakan kajian untuk alat atau
2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten
pelayanan yang konsisten di RS 5 bahan obat baru,
dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2)
10 Dokumentasi :
Implementasi renstra RS tentang 0 Renstra
3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang
jens asuhan dan pelayanan 5 Profil RS dan brosur RS serta
harus disediakan oleh rumah sakit
10
4. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian Implementasi pengkajian dan dokumen bukti
0
dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan persetujuan penggunaan teknologi/ Rapat koordinasi dan laporan
5
pasien,
http://slide prosedur,
pdf.c om/re teknologi,
a de r/full/sta peralatan
nda r-a kre dita (sediaan) farmasi
si-rs-2012 peralatan eksperimental bulanan 167/190
10
yang dianggap masih dalam tahap uji coba.
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.3.2.1.
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi penggunaan alat dan Regulasi:
1. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai
organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang perbekalan sesuai rekimendasi
0
Kebijakan seleksi, perencanaan,
yang berwenang pengadaan obat dan peralatan
untuk menentukan, peralatan dan perbekalan yang 5
habis pakai
dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga 10
MPO.2.2, EP 1)
TELUSUR
Elemen Penilaian 3.3.2. SKOR DOKUMEN
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 SASARAN MATERI 169/190
4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah Implementasi monitoring kinerja 0
sakit dimonitor sebagai komponen dari program praktisi independen tersebut 5
peningkatan mutu rumah sakit. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.3.4. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi pelatihan Regulasi
1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya 0
Manajer keperawatan manajemen mutu Program diklat
sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa 5
dengan konsep dan metode peningkatan mutu 10
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya Implementasi partisipasi dalam Dokumentasi :
peningkatan mutu dan keselamatan 0 Bukti pelatihan manajemen mutu
berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.3.5. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi regulasi penerimaan 0 Regulasi:
1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf
Staf terkait staf 5 Regulasi RS tentang penerimaan
(lihat juga KPS.2, EP 1);
10 staf
Implementasi regulasi untuk retensi 0
2. Ada proses terencana untuk retensi staf; staf 5 Dokumentasi :
10 SK penunjukan
Implementasi pelatih an staf 0 sertifikt pelatihan
3. Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan
5 Program pelatihan seluruh unit
pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8);
10
4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan Implementasi pelatihan seluruh 0
melibatkan semua departemen dan pelayanan di rumah unit kerja di RS 5
sakit 10
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.4. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Struktur organisasi RS dan unit Dokumentasi :
1. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh
kerja 0 Struktur Organisasi RS dan unit
pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
5 kerja
untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan
10
mereka
Implementasi dukungan 0
3. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung komunikasi antar profesi 5
adanya komunikasi antar p rofesi
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
10
Implementasi perencanaan klinik 0
4. Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung dan pengembangan kebijakan
perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan 5
10
Implementasi pengawasan isu etika 0
5. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung
profesi 5
pengawasan atas berbagai isu etika profesi
10
Implementasi pengawasan mutu 0
6. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung
pelayanan klinik 5
pengawasan atas mutu pelayanan klinik
10
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.5. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit Pimpinan RS Persyaratan jabatan Regulasi:
dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, 0 Regulasi RS tentang persyaratan
dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang 5 jabatan
diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan 10 Regulasi RS tentang uraian jabatan
MPO.1.1, EP 1)
Pendokumentasian uraian jabatan Dokumentasi :
2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, 0
Sertifikasi dan dokumen
maka tanggung jawab masing-masing dijabarkan secara 5
pendukung
tertulis. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.5.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan Pimpinan RS Implementasi keseragaman 0 Regulasi:
menggunakan format dan isi yang seragam untuk pendokumentasian program kerja 5 Kebijakan dan prosedur
dokumen
http://slide pdf.c om/reperencanaan
a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012
tiap unit 10 Formulir usuan obat, bahan habis
172/190
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau Implementasi regulasi tiap
unit 0
Pelatihan penerapan dalam SPO
kerja Pelayanan
pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang 5
ditetapkan 10
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau Implementasi pelatihan staf
0
pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan
5
staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan
10
memenuhi kebutuhan pasien.
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.5.1.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi pengkoordinasian 0 Dokumentasi :
1. Ada koordinasi dan integrasi p elayanan di setiap pelayanan tiap departemen atau Rapat rutin
5
departemen atau pelayanan pelayanan Rapat koordinasi
10
Implementasi pengkoordinasian 0
2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan
pelayanan antar depertemen atau 5
departemen dan pelayanan lain.
pelayanan lain 10
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.5.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.5.3. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan Pimpinan RS Persyaratan jabatan di unit kerja Dokumentasi :
0
pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan Dokumen persyaratan jabatan di
5 tiap unit kerja
pengalaman yang dibutuhkan staf profesional
10
departemen
2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu Implementasi seleksi staf berdasar 0
melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf persyaratan tersebut 5
profesional 10
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.5.4. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf Pimpinan RS Pendokumentasian orientasi staf 0 Dokumentasi :
departemen yang didokumentasikan. (lihat juga KPS.7; 5 Pelaksanaan orientasi
AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012
10 Program Orientasi 174/190
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP. 6. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 175/190
5. Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan Tindak lanjut bila terdapat konflik 0
menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan insentif finansial yang merugikan 5
pembayaran merugikan asuhan pasien asuhan pasien 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 176/190
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP. 6.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 Kesesuaian hasil laporan atau hasil 177/190
3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi 0
pemeriksaan fasilitas RS oleh
seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan 5
petugas yang berwenang
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat 10
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) Pimpinan RS Adanya pedoman/panduan untuk 0 Dokumen :
Maksud dan Tujuan Ketua dan anggota Panitia K3 penanggulangan bencana, K3, dan 5 Program kerja keselamatan dan
Staf RS pemeliharaan fasilitas RS 10 keamanaan (K3) RS
2. Rencana tersebut terkini atau di update Proses pemutakhiran 0 Jadwal pelaksanaan program kerja
pedoman/panduan tersebut 5 Evaluasi disertai tindak lanjut
10
3. Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya Impementasi terhadap 0
pedoman/panduan yang dibuat 5
10
4. Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan Proses evaluasi secara teratur 0
update rencana tahunan terhadap pedoman/panduan 5
tersebut 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 3 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Program pengawasan dan pengarahan dapat Pimpinan RS Pelaksanaan pengawasan dan 0 Dokumen:
ditugaskan kepada satu orang atau lebih. Kepala unit pemeliharaan sarana pengarahan manajemen risiko 5 Program pengawasan manajemen
Ketua dan anggota Panitia K3 fasilitas/ lingkungan RS 10 risiko fasilitas RS
2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas Tenaga pengawas Persyaratan petugas yang boleh 0 Sertifikasi kompetensi
pengalaman atau pelatihan melakukan pengawasan dan 5 Laporan kerja
pengarahan 10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 Pemanfaatan fasilitas pengamanan 0 179/190
5. Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana
oleh pimpinan RS 5
yang disetujui
10
6. Bila terdapat badan independen dalam fasilitas Semua pihak yang berada di area
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om 0
pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit RS mematuhi ketentuan program
5
memastikan bahwa badan tersebut mematuhi program keselamatan
keselamatan. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 4.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pendokumentasian hasil 0 Dokumen:
1. Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik
Kepala unit pemeliharaan sarana pemeriksaan fasilitas fisik terkini 5 Hasil pemeriksaan fasilitas
terkini dan akurat yang didokumentasikan
Ketua dan anggota Panitia K3 dan akurat 10 Tindak lanjut atas hasil
Tenaga pengawas Tindak lanjut atas temuan dalam 0 pemeriksaan
2. Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko
Staf RS terkait pemeriksaan fisik untuk 5 Hasil evaluasi
yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut
mengurangi risiko 10
Evaluasi terhadap upaya 0
3. Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam
mengurangi risiko 5
melaksanakan rencananya. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 4.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang Pimpinan RS Rencana kerja dan anggaran 0 Regulasi tentang fasilitas RS
memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain fasilitas RS sesuai peraturan yang 5 Dokumen :
berlaku 10
2. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk Implementasi dari RKA tersebut Anggaran untuk perbaikan
meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau 0
komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat 5
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 180/190
beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, 10
EP 5)
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 5
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
8. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan Semua pihak yang ada di RS
0
pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan mematuhi rencana penanganan
5
bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
10
bahan berbahaya.
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 6.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau Pimpinan RS Implementasi ujicoba Dokumen :
0
sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) dari Staf RS penanggulangan kedaruratan Program penanggulangan
5
rencana Penyewa lahan RS komunitas sekurang-kurangnya c) kebakaran, kewaspadaan bencana
10
sampai g) dan evakuasi
2. Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab Hasil tanya jawab/posttest dari Posttest
0
(debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan ujicoba tersebut Sertifikasi
5
10 MoU dengan penyewa lahan RS
3. Bila terdapat badan independen dalam fasilitas Semua pihak yang ada di RS
0
pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit mematuhi rencana kesiapan
5
memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana menghadapi bencana
10
kesiapan
http://slide pdf.c om/remenghadapi
a de r/full/sta ndabencana.
r-a kre dita si-rs-2012 182/190
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 7
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
5. Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman Program evakuasi/ jalan keluar bila
0
dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran terjadi kedaruratan akibat
5
dan kedaruratan bukan kebakaran. kebakaran dan kedaruratan bukan
5/23/2018 Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om 10
kebakaran
sekali
(Lihat dalam rencana
juga MFK 11.1, pengamanan
EP 1). kebakaran dan asap. sekali 5
10 dan
Sertifikasi
evakuasipelatihan pemadaman
1. Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur Pimpinan RS Peraturan larangan merokok Acuan :
untuk melarang merokok. Staf RS Instruksi Menkes RI No.
0
84/Menkes/Inst/II/2002 tentang
5
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 Kawasan Tanpa Rokok di Tempat
184/190
10
Kerja dan Sarana Kesehatan
2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi
5/23/2018
Sasaran peraturan tersebu t
Sta nda r Akre dita si RS 2012 - slide pdf.c om
0 Regulasi tentang larangan merokok
pasien, keluarga, pengunjung dan staf. 5
2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu pemeliharaan sarana RS Implementasi ketersediaan listrik 0
24 jam 5
10
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 TELUSUR 186/190
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 9.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit
alternatif melakukansetahun
sekurangnya uji cobasekali
sumber airlebih
atau minumsering Pimpinan RS Implementasi ujicoba sumber
alternatif air minum 0 Dokumen
Daftar: sumber alternatif air
Ketua dan anggota unit
5
bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang pemeliharaan sarana RS minum dan listrik
10
berlaku atau oleh kondisi sumber air Bukti ujicoba sumber alternatif
Pendokumentasian hasil uji coba 0 air minum dan listrik
2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 5 Data hasil ujicoba
10
3. Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alternatif Implementasi ujicoba sumber
0
sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila alternatif listrik
5
diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku
10
atau oleh kondisi sumber listrik.
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 10.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pemantauan kualitas air 0 Regulasi RS :
1. Kualitas air dimonitor secara teratur 5 Pengadaan air bersih
10 Pemantauan air bersih
Pemantauan air di ruang 0
2. Air yang digunakan untuk hemodialisis /chronic renal
hemodialisa 5
dialysis diperiksa secara teratur.
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan Tenaga pengawas sistem Pendokumentasian hasil 0 Dokumen :
didokumentasikan untuk program manajemen pendukung/ utiliti medis pemantauan sistem pendukung/ 5 Data hasil pemantauan sistem
pendukung/utiliti medis.
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012
utiliti 10 pendukung/utiliti 188/190
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 11.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi dalam 0 Regulasi RS tentang pengamanan
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
Staf RS penanggulangan kebakaran 5 kebakaran, keamanan, bahan
peran mereka dalam menghadapi kebakaran.
10 berbahaya dan kedaruratan
Implementasi dalam
2. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
menghilangkan, 0
tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau 5
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang
melaporkan tentang keselamatan, 10
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.
keamanan dan risiko lainnya.
http://slide pdf.c om/re a de r/full/sta nda r-a kre dita si-rs-2012 190/190