(KASUS GINEKOLOGI)

APLIKASI TEORI MODEL KONSEP ADAPTASI ROY DAN HEALTH BELIEF MODEL PADA ASUHAN
KEPERAWATAN NY..............DENGAN..............................................................

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan tanggal..................... di....................
1. Identitas Klien dan Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Hubungan :

2. Keluhan utama..

3. Riwayat penyakit saat ini

4. Riwayat penyakit dahulu

5. Riwayat penyakit keluarga

B. Pengkajian Tahap Pertama
a. Fisiologis:
1) Oksigenasi dan ventilasi

2) Cairan dan elektrolit

3) Nutrisi

4) Eliminasi

5) Fungsi neurologi

6) Aktivitas dan istirahat

7) Proteksi

8) Sense
9) Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran :
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada :
 Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
 Paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
 Mammae :
Abdomen :
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
Genitalia :
Ekstremitas :
Pemeriksaan tanda – tanda vital:
Tekanan darah :
Nadi :
Respiratori :
Suhu :
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Tes Diagnostik yang lain:

Therapi:

b. Konsep diri

c. Fungsi peran

d. Ketergantungan / interdependen

e. Pemahaman tentang kerentanan terhadap penyakit (perceived Susceptibility)

f. Pemahaman tentang manfaat yang dirasakan dari tindakan yang dilakukan (perceived
Benefits)

10) Pemahaman tentang hambatan yang sifatnya negatif untuk nelakukan tindakan yang
(perceived Barier)

11) Pemahaman tentang penyakit yang dieasakan (Perceived Severity / Seriously)

12) Modifikasi yang dilakukan berkaitan dengan penyakit yang dialami (Modifying Variables)

13) Dorongan untuk melakukan tindakan (Cues to Action)

14) Kemampuan untuk melakukan tindakan (Self Efficacy)

 C. Pengkajian Tahan Dua
Pengkajian Stimulus Fokal Stimulus Stimulus Diagnosa
Perilaku Kontekstual Residual

Gangguan
fisiologi
dan fisik

Gangguan
konsep diri

Model
peran

Gangguan
inter
dependensi
 D. ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

E. Diagnosa Keperawatan
 F. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa / Tujuan Intervensi Rasionalisasi

G. Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Implementasi Evaluasi