LBM 6

KELUAR DARAH SAAT BAB

STEP 1
STEP 2
1. Bagaimana anatomi dan fisiologi serta histologi dari organ rectum yang berkaitan
dengan skenario ?
2. Mengapa penderita mengalami diare dan konstipasi secara bergantian ?
3. Apakah ada hubungan antara riwayat ayah penderita mendapatkan kanker usus dan
didapatkan tanda anemia dengan penyakkit penderita ?
4. Apa hubungan nafsu makan berkurang dan tidak suka makan sayur terhadap keluhan
penderita ?
5. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik ?
6. Apa saja pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis !
7. Apa etiologi dari skenario ?
8. Bagaimana patofisiologi dari skenario ?
9. Apa diagnosis dan DD dari Hemoroid ?
10.Apa penatalaksaanan pada skenario ? medikamentosa dan non medikamentosa

STEP 3
1. Bagaimana anatomi dan fisiologi serta histologi dari organ rectum yang berkaitan
dengan skenario ?
Anatomi
Rectum
Merupakan intestinum crasum lanjutkan ke sigmoid
Laki2 : belakan vesica urinaria
Wanita : berhadapan dengan uterus
Tunika muscularis : staturm longitudinal dan sirkular mmbentuk lipatan  plica
transversa recti berfungsu untuk membentuk feses dan memisahkan dengan gas
Dalam mukosa : bentuk melebar (ampula recti ) dan kemudian menyempit

2/3 mukosa bagian atas membuat suatu colum dan bawah (columna analis ), dan
terdapat valvula analis  membentuk line yang memisahkan 2/3 mukosa atas
dengan 1/3 mukosa bawah disebut linea dentata.

- Di rectum memepunyai plexus hemoroid mempunyai vena

Menuji canalis analis , 4 cm dari bawah. Mempunyai musculus , yaitu m. Spinter ani
internus et externus. Internus : sifat volunter

Externus : involunter  ketika menahan BAB

Vaskularisasi :
 - Arteri recti superior cabangn a. Mesenterica superior

Inervasi
-Parasimpatis :
-Simpatis : nervus pudenda
Vena hemoroidalis superior bermuara ke v. Porta
Vena hemoriodalis inferio : Ke sistem vena cava
Diatas linea dentata di sarafnya bersifat otonom , di canalis analis

Histoligis
Diatas lintea dentata : mukosa glanduler yang berasal dari usus
Fisiologi
Sbg tempat smentara feses, di colon descenden kmudian turun ke rectum trjd proses
defekasi .
Rectum berasal dari ektoderm dan canalis abalis bersar dari endoderm

2. Apa hubungan nafsu makan berkurang dan tidak suka makan sayur terhadap keluhan
penderita ?

Sayur mengandunga serat bebbentuk selulosa , hemiselulosa dan lignin: tdk dpat di
hancurkan oleh enzim d sal. Cerna.

Di sal cerna menyerap air shg feses lbh besar, merangsang saraf di rectum untuk
defikasi .
Jika kekurangan serat defekasi lama, ontak feses dengan mukosa usus lama bs
menyebbkan penykt2 di rectum
 Jika kontaknya lama(di penampungan)  penyerapan trus berlangsung pda
feses, feses keras, shg bs melukai mukosa
 gesekan di mukosa (di spinter) , kmudian luka , trjd ulserasi

serat sbg prebiotik kurang, untuk memberi asupan bakteri flora normal 
carsinogenik
hemoid trjd pada pleksus hemoroidalis di atas linea dentata (antara rectum dan
canalis analis)

apa saja macam hemoroid , jelaskan?

3. Apa hubungan diare dan kontipasi dengan hemoroid ?

Hemoroid ada 2 :
1. interna
diatas linea dentata. mengenai v.hemoroidalis superior dan media
2. ekterna : dibawah linea dentata mengenai v.hemoroidalis inferior.

Konstipasi kemampuan untuk mengejan

Feses lbh besar Menekan v. Hemoroidalis sehingga mlorot ke bawah

Patofisiologi diare yang menyebakan hemoroid ?

Patofisiologi konstipasi yang menyebakan hemoroid ?
 Apakah IBS bisa menyebabkan hemoroid ?

4. Apakah ada hubungan antara riwayat ayah penderita mendapatkan kanker usus dan
didapatkan tanda anemia dengan penyakkit penderita ?
 Anemia terjadi karna kluar darah terus

5. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik ?

1. Rt : perianal berbenjol2 dan rapuh ( sudah Ca rectum)
Hemoroid tdk rapuh, di RT tdk teraba dan terasa sakit
Derajat
2 : darah, benjol =+ bs kembali lg
3 : darah, menonjol, di kembalikan dengan jari
Rt untuk menyingkirkan Ca rectum
Hemoroid Interna
Stage 1 : perdarahan sedikit, tonjolan msh kecil
Stage 2 : Colaps bs kembali ke semula
Stage 3 : perdarahn lebih byk, penonjolan besar , permanen
Stage 4 : hemoroid mengalamipelebaran. Colaps tdk bs dikembalikan ke semula,
dan sudah terjadi infeksi
6. Apa saja pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis !
1. Anoskopi : diperlukan untuk hemoroid yang interna tp yg tdk sampe menonjol
kluar (stage 1)
2. Proptosigmoidoskopi : memastikan keluhan bukan dari proses radang atau
keganasan(stage 2,3,4)
3. Pemeriksaan feses
4. Px. Darah rutin : Px.leukosit  mengetahui anemianya
7. Apa etiologi dari skenario ?
- Konstipasi : menekan plexus
- Diet rendah serat : transit ke colon lama
8. Bagaimana patofisiologi dari skenario ?
Konstipasi , diet rendah serat  transit di colon lama  penyerapan air berlanjut 
feses mengeras susah dikeluarkan dan dipaksaan keluar sehinggan melukai
mukosa

9. Apa diagnosis dan DD dari skenario?

DD :
1. Ca Colorectal
2. Fissura ani : terjadi ke canalis analis persarafan cenderung somatik : nyeri sekali
ketika mengeluarkan feses (tenesmus)
3. Polip : benjolan
4. Hemoroid interna et interna

Diagnosis
Ca colorectal : ada benjolan saat di RT, ada jaringan nekrotik.
Gambar Cc Colon
 10. Apa penatalaksaanan pada skenario ? medikamentosa dan non medikamentosa
 Mediamentaso : ambefen
untuk mengurasi nyeri akibat kurang serat
 Non medikamentosa : terapi bedah , hemoroidektomi (untuk reposisi
pleksus)

STEP 4
Tidak makan sayur

Konstipasi/ Diare
BAB keras

mengejan

Ca Colorectal
BAB Berdarah
Fissura Ani
Anamnesis

PF
PF  RT

Hemoroid
Px.Penunjang : anoskopi
STEP 7

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi serta histologi dari organ rectum yang berkaitan
dengan skenario ?
Anatomi Anal Canal
Anal canal adalah akhir dari usus besar dengan panjang 4 cm dari rektum hingga
orifisium anal. Setengah bagian ke bawah dari anal canal dilapisi oleh epitel skuamosa
dan setengah bagian ke atas oleh epitel kolumnar. Pada bagian yang dilapisi oleh epitel
kolumnar tersebut membentuk lajur mukosa (lajur morgagni).
Suplai darah bagian atas anal canal berasal dari pembuluh rektal superior sedangkan
bagian bawahnya berasal dari pembuluh rektal inferior. Kedua pembuluh tersebut
merupakan percabangan pembuluh darah rektal yang berasal dari arteri pudendal interna.
Arteri ini adalah salah satu cabang arteri iliaka interna. Arteri-arteri tersebut akan
membentuk pleksus disekitar orifisium anal.

Gambar 2.1.
Anatomi anal canal yang memperlihatkan pleksus hemoroid internal dan eksternal (
Penninger dan Zainea, 2001).
Hemoroid adalah bantalan vaskular yang terdapat di anal canal yang biasanya ditemukan
di tiga daerah utama yaitu kiri samping, kanan depan, dan bagian kanan belakang.
Hemoroid berada dibawah lapisan epitel anal canal dan
terdiri dari plexus arteriovenosus terutama antara cabang terminal arteri rektal superior
dan arteri hemoroid superior. Selain itu hemoroid juga menghubungkan antara arteri
hemoroid dengan jaringan sekitar.
Persarafan pada bagian atas anal canal disuplai oleh plexus otonom, bagian bawah
dipersarafi oleh saraf somatik rektal inferior yang merupakan akhir percabangan saraf
pudendal (Snell, 2006).
Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari
ampulla recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh
m.levator ani dan sphincter ani.1
Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang
merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di
lateral di batasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior
dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea,
dan bulbus penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma
urogenitalis dan bagian bawah vagina.1
Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum distal
Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi sebagai Fungsi
kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat Fungsi
lainnya adalah efektif sebagai katup kenyal yang “watertight”1
Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos. Bantalan
hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya.
Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate 1
Jaringan hemorrhoid mengandung struktur arterio-venous fistula yang dindingnya
tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan vena
Gambar 1.Bantalan hemorrhoid (dari www.hemorrhoid.net)

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut).
Gambaran anatomi yang penting adalah :
1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.
2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu
sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan valvula
analis (sisa membran proctedeum.
3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom
pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.
4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri
rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah vena
terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior.
5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju
nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan
struktur sebagai berikut :
1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus
dengan epidermis perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka terhadap
nyeri, suhu, raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda
interna. Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna, yang
mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis
medialis.

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi menjadi
lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular pada ujung
atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter. Sphincter
internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenus
volunter.1

Gambar 2.Skema Penampang Memanjang Anus (dari www.hemorrhoid.net)

Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani internus
dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis memebentuk
cincin yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan cincin
anorectal.

Gambar 3 :Anal Kanal dan organ di anterion

Secara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar berikut.

Gambar 5. Anal Kanal

(Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of Surgery,
Saunders Company, Phyladelphia 2001)
2. Apa hubungan nafsu makan berkurang dan tidak suka makan sayur terhadap keluhan
penderita ?

apa saja macam hemoroid , jelaskan!

Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asalnya, dimana dentate line menjadi batas
histologis. Klasifikasi hemoroid yaitu:
a. Hemoroid eksternal, berasal dari dari bagian distal dentate line dan dilapisi oleh
epitel skuamos yang telah termodifikasi serta banyak persarafan serabut saraf nyeri
somatik
b. Hemoroid internal, berasal dari bagian proksimal dentate line dan dilapisi mukosa.
c. Hemoroid internal-eksternal dilapisi oleh mukosa di bagian superior dan kulit pada
bagian inferior serta memiliki serabut saraf nyeri
(Corman, 2004)

Diagnosa hemorrhoid dapat ditegakkan salah satunya dengan anoskopi.

Anoskopi adalah pemeriksaan pada anus dan rektum dengan menggunakan
sebuah spekulum. Pemeriksaan ini dapat menentukan letak dari hemorrhoid
tersebut. Secara anoskopi, berdasarkan letaknya hemorrhoid terbagi atas :
a. Hemorrhoid eksterna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis inferior yang
timbul di sebelah luar musculus sphincter ani.
b. Hemorrhoid interna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis superior dan
media yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter ani.
Kedua jenis hemorrhoid ini sangat sering dijumpai dan terjadi pada sekitar 35%
penduduk yang berusia di atas 25 tahun.

Hemorrhoid eksterna diklasifikasikan sebagai bentuk akut dan kronis.

Bentuk akut dapat berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus yang
merupakan suatu hematoma. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan gatal
karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemorrhoid
eksterna kronis atau skin tag biasanya merupakan sequele dari hematoma akut.
(Lindseth G. Gangguan Usus Besar. Dalam: Price S, Wilson L, penyunting.
Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi ke-6. Jakarta: EGC;
2006. hal. 467-468.)

Hemorrhoid interna dikelompokkan ke dalam 4 derajat, yakni:

a. Derajat I : bila terjadi pembesaran hemorrhoid yang tidak prolaps
ke luar kanalis analis yang hanya dapat dilihat dengan
anorektoskop.
b. Derajat II : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dan menghilang
atau dapat masuk kembali ke dalam anus secara
spontan.
c. Derajat III : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dimana harus
dibantu dengan dorongan jari untuk memasukkannya
kembali ke dalam anus.
d. Derajat IV : prolaps hemorrhoid yang yang permanen. Prolaps ini
rentan dan cenderung mengalami trombosis dan infark.
Risiko perdarahan dapat dideteksi oleh adanya stigmata perdarahan
berupa bekuan darah yang masih menempel, erosi, kemerahan di atas
hemorrhoid.
(Simadibrata M. Hemoroid. Dalam: Sudoyo Aru W, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati
 S, Simadibrata M, penyunting. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna
Publishing; 2006. hal. 397-399. )

Tipe Hemorrhoid
Hemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna.

Tingkat I I Tingkat II I Tingkat III Tingkat IV

Gambar 6
Derajat Pada Hemorrhoid Interna
Klasifikasi Tingkat Penyakit Hemoroid (IH=Internal Hemoroid, EH=External Hemoroid,
AC=Anal Canal, AT=Anchoring Tisue, PL=Pecten Ligamen. Hemoroid Tingkat III dan IV,
Pleksus Hemoroid berada diluar anal kanal.

Tabel I
Klasifikasi Hemorrhoid Interna5

Classification Treatment Options

1st Degree – No rectal prolapse  Diet

 Local & general drugs
 Sclerotherapy
 Infrared coagulation

2nd Degree – Rectal prolapse is  Sclerotherapy

spontaneously reducible  Infrared coagulation
 Banding [recurring banding may
require Procedure for Prolapse and
Hemorrhoids (PPH)]
 3rd Degree – Rectal prolapse is  Banding
manually reducible  Hemorrhoidectomy
 Procedure for Prolapse and
Hemorrhoids (PPH)

4th Degree – Rectal prolapse  Hemorrhoidectomy

irreducible  Procedure for Prolapse and
Hemorrhoids (PPH)

Dikutip dari : ethicon-endo surgery , www.pph.com 2007

3. Apa hubungan diare dan kontipasi dengan hemoroid ?

Patofisiologi diare yang menyebakan hemoroid ?
Patofisiologi konstipasi yang menyebakan hemoroid ?
Apakah IBS bisa menyebabkan hemoroid ?
4. Apakah ada hubungan antara riwayat ayah penderita mendapatkan kanker usus dan
didapatkan tanda anemia dengan penyakkit penderita ?
5. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik ?
6. Apa saja pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis !
d.test occult blood
i.kolonoskopi
7. Apa etiologi dari skenario ?

8. Bagaimana patofisiologi dari skenario ?

Dalam keadaan normal sirkulasi darah yang melalui vena hemoroidalis
mengalir dengan lancar sedangkan pada keadaan hemoroid terjadi gangguan aliran
darah balik yang melalui vena hemoroidalis. Gangguan aliran darah ini antara lain
dapat disebabkan oleh peningkatan tekanan intra abdominal. Vena porta dan vena
sistematik, bila aliran darah vena balik terus terganggu makan dapat menimbulkan
pembesaran vena (varices) yang dimulai pada bagian struktur normal di regio anal,
dengan pembesaran yang melebihi katup vena dimana sfingter anal membantu
pembatasan pembesaran tersebut. Hal ini yang menyebabkan pasien merasa nyeri
dan faeces berdarah pada hemoroid interna karena varices terjepit oleh sfingter
anal.
Peningkatan tekanan intra abdominal menyebabkan peningkatan vena portal
dan vena sistemik dimana tekanan ini disalurkan ke vena anorektal. Arteriola regio
anorektal menyalurkan darah dan peningkatan tekanan langsung ke pembesaran
(varices) vena anorektal. Dengan berulangnya peningkatan tekanan dari peningkatan
tekanan intra abdominal dan aliran darah dari arteriola, pembesaran vena (varices)
akhirnya terpisah dari otot halus yang mengelilinginya ini menghasilkan prolap
pembuluh darah hemoroidalis. Hemoroid interna terjadi pada bagian dalam sfingter
anal, dapat berupa terjepitnya pembuluh darah dan nyeri, ini biasanya sering
menyebabkan pendarahan dalam faeces, jumlah darah yang hilang sedikit tetapi bila
dalam waktu yang lama bisa menyebabkan anemia defisiensi besi. Hemoroid
eksterna terjadi di bagian luar sfingter anal tampak merah kebiruan, jarang
menyebabkan perdarahan dan nyeri kecuali bila vena ruptur. Jika ada darah beku
(trombus) dalam hemoroid eksternal bisa menimbulkan peradangan dan nyeri
hebat.
Anal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion) atau alas dari
jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh jaringan ikat yang
berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap bantalan
terdapat plexus vena yang diperdarahi oleh arteriovenosus. Struktur vaskular
tersebut membuat tiap bantalan membesar untuk mencegah terjadinya
inkontinensia
 (Nisar dan Scholefield, 2003).
Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong dan
bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta
mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan
mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu aliran
balik venanya. Bantalan menjadi semakin membesar dikarenakan mengedan,
konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama ketika buang air besar, serta
kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra abdominal. Perdarahan
yang timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau
inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya
(Acheson dan Schofield, 2006).
Taweevisit dkk (2008) menyimpulkan bahwa sel mast memiliki peran
multidimensional terhadap patogenesis hemoroid, melalui mediator dan sitokin yang
dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap awal vasokonstriksi terjadi bersamaan
dengan peningkatan vasopermeabilitas dan kontraksi otot polos yang diinduksi oleh
histamin dan leukotrin. Ketika vena submukosal meregang akibat dinding pembuluh
darah pada hemoroid melemah, akan terjadi ekstravasasi sel darah merah dan
perdarahan. Sel mast juga melepaskan platelet-activating factor sehingga terjadi
agregasi dan trombosis yang merupakan komplikasi akut hemoroid.
Pada tahap selanjutnya hemoroid yang mengalami trombosis akan mengalami
rekanalisasi dan resolusi. Proses ini dipengaruhi oleh kandungan granul sel mast.
Termasuk diantaranya tryptase dan chymase untuk degradasi jaringan stroma,
heparin untuk migrasi sel endotel dan sitokin sebagai TNF-α serta interleukin 4 untuk
pertumbuhan fibroblas dan proliferasi. Selanjutnya pembentukan jaringan parut
akan dibantu oleh basic fibroblast growth factor dari sel mast.

9. Apa diagnosis dan DD dari skenario?

10. Apa penatalaksaanan pada skenario ?(medikamentosa dan non medikamentosa)
1. Hemorrhoid externa
Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri yang
konstan pada anus. Penderita umumnya pederita berobat kedokter pada fase akut (
2- 3 hari pertama). Jika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan local
anestesi.Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan
karena trombosis biasanya meliputi satu pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin
tidak sepenuhnya mengevakuasi bekuan darah dan mungkin menimbulkan
pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi pembuluh darah
subkutan . Incisi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag daripada eksisi.5
2. Hemorrhoid Interna
A. Non InvasiveTreatment
Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal.Yang disampaikan meliputi
a. nasehat
- jangan mengedan terlalu lama
- mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi
- membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda
- minum sekira 8 gelas sehari5
b. Obat-obatan vasostopik
Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema
dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada
vascular dan mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis
pada vena dan memperbaiki permeabilitas kapiler.7
Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan
selanjutnya1x1tab.

B. Ambulatory Treatment
1. Skleroterapi
Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 % dalam
minyak nabati, atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke sub mukosa
dalam jaringan areolar longgar di bawah jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy
dilakukan untuk menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik
dan meninggalkan parut pada hemorrhoid. Secara teoritis, teknik ini bekerja dengan
cara mengoblitersi pembuluh darah dan memfiksasinya ke lapisan mukosa anorektal
untuk mencegah prolaps. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid interna grade I yang
disertai perdarahan> Kontra indikasi teknik ini adalah pada keadaan inflammatory
bowel desease, hipertensi portal, kondisi immunocomprommise, infeksi anorectal,
atau trombosis hemorrhoid yang prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat
penyuntikan cairan yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada satu tempat.
Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang bisa
menimbulkan abses.5

2. Infrared Coagulation
Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu
tungsten-halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate emas
melalui tabung polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus
jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi,
destruksi jaringan di daerah tersebut. Daerah yang akan dikoagulasi diberi local
anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya berupa
koagulasi pada daerah yang tidak tepat.5

3. Bipolar Diatheraphy
Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada ujung
cauter. Cara ini efektif untuk hemorrhoid derajat III atau dibawahnya.5

4. Cryotheraphy
Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan yang secara teori
menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.5

5.Rubber Band Ligation

Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak
menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada
hemorrhoid derajat III. Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat
diatasi dengan ligasi menurut Baron ini.5
Dengan bantuan anoskop, mukossa diatas hemorrhoid yang menonjol dijepit
dan ditarik atau dihisap kedalam lubang ligator khusus. Rubber band didorong dan
ligator ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis.
Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama rubber band
akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkalnya. Komplikasi yang
sering terjadi berupa edema dan trombosis.5
Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band Ligation
adalah cara terpilih di AS untuk terpi hemorrhoid internal. Prosedur ini , jaringan
hemorrhoid ditarik ke dalam double-sleeved cylinder untuk menempatkan karet
disekeliling jaringan. Seiring dengan jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan
mengecil.5

Gambar 7.Rubber Band Ligation (dari www.pph.com )

C. Surgical Approach
Hemorrhoidectomy
Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada
penderita yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan
cara lain.Penderita yang mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami
trombosis dan nyeri yang hebat dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip
yang harus diperhatikan pada hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan
pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dengan tidak mengganggu spincter ani.4
Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi dan
hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan yang
patologis diangkat. Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan selama
pengankatan hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar diperhatikan.4
Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton lebih
dikenal karena
- mengambil jaringan patologis
 - perbaikan jaringan cepat
- lebih nyaman
- gangguan defekasi minimal
Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan, tahun1973.
Ada 2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu:
1. Open hemorrhoidectomy
2. Closed hemorrhoidectomy
Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal ditutup
atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi5

Open Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid yang
telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila terlalu
sempit untuk masuk retractor.2
Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)
1. Posisi lithotomy
2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1 :
300.000
3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan
ditarik
4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.
5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 – 3 cm dari
anal verge.
6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 – 2 cm
7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal
hemorrhoid.
9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid2

Closed Hemorrhoidectomy2
Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:
 1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan
anoderm.
2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses
penyembuhan dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis
gepeng (anoderm)
3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas yang
diisi jaringan granulasi.
Indikasi :
1. Perdarahan berlebihan
2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.
3. Prolaps hebat disertai nyeri.
4. Adanya penyakit anorectal lain.
Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy
Ferguson Hemorrhoidectomy
- Posisi LLD
- Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem
- Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan hemorrhoid
- Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian subcutan
spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.
- Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining mukosa.
- Ligasi dengan cat gut 2 – 0 atau 3 – 0, bias dengan dexon 4-0 atau 5 – 0
dengan vicril2

-
(Gambar 8. Ferguson Hemorrhoidectomy dari www.pph.com)
Operasi Hemoroid Tanpa Rasa Sakit
Pada saat ini telah banyak kemajuan pada teknik operasi dalam mengurangkan rasa
sakit pasca operasi, malahan pada akhir-akhir ini telah dikembangkan cara operasi
tanpa rasa sakit. Tenik operasi itu pertama kali dikembangkan oleh Longo, seorang
spesialis bedah bangsa Italia.5
Tindakan bedah hemoroid umumnya menyebabkan rasa sakit hebat, apabila muko-
kutan yakni bagian kulit tipis yang meliputi lubang anus terpaksa dilukai. Bagian yang
sangat sensitif Ano-Cutan, mempunyai sensor syaraf rasa raba dan rasa sakit yang
sangat rapat sebagaimana perabaan ujung jari tangan yang sangat nyeri apabila
terluka pada teknik operasi tanpa rasa sakit, bagian muko-kutan sengaja tidak
dilukai, dan pleksus hemoroid yang melipat keluar yang tidak mempunyai sensor
rasa sakit, dipotong dan difiksasi kembali kearah proksimal.5

a) b) c) d)

(Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com Ethicon

Endo-Surgery, Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon Endo-Surgery, Inc.
and is intended for U.S. audiences only.)