CONTOH : LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA

PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 06 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : ..............................

Instansi : Masa penilaian bulan : ………………………… s.d …………………………

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK
4 Nomor Seri KARPEG
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 Jenis Kelamin
8 Pendidikan Tertinggi
9 Jabatan Fungsional / TMT
Lama
10 Masa kerja golongan
Baru
11 Unit kerja

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA

A Pendidikan
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
1)
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

C Pengembangan keprofesian berkelanjutan

1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III
DAPAT/TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN ............................
PANGKAT ...............; Golongan .................., TMT ..............................

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

__________________________
NIP
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan