UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
ASUHAN KEPERAWATAN Tn. H

Tanggal pengkajian : Rabu, 30 Oktober 2019

Jam : 20.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
2. Identitas Klien
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Alamat : Jl. Desa langadai
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : karyawan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : Oktober 2019
Diagnosa Medis : Heart Failure
Tanggal Pengkajian : 28 Oktober 2018
No RM : 21-XX-XX

Penanggung jawab
- Nama : Tn. M
- Usia : 27 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Karyawan
- Hubungan dengan klien : Menantu

II. KELUHAN UTAMA

Pada saat pengkajian tanggal 30 Oktober 2019 pukul 20.00 WITA, klien
mengatakan merasakan sesak napas kadang-kadang pada saat tidur dan
beraktivitas seperti tertindih
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Sebelum klien di bawa ke rumah sakit pada tanggal 28 Oktober 2019, klien
mengeluh sesak napas pada saat tidur dan nyeri dada seperti tertindih,
kemudian klien di rujuk ke IGD Rumah Sakit Islam Banjarmasin.

2. Riwayat kesehatan lalu

klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi. Klien
tidak memiliki penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, dan HIV AIDS

3. Riwayat kesehatan keluarga

klien mengatakan keluarga klien mempunyai riwayat keluarga penyakit
hipertensi. Anggota klien yang mempunyai riwayat hipertensi adalah ayah
dan ibu klien
Genogram

Laki laki :
Meninggal :
Perempuan :
Klien :
hubungan dengan keluarga :
serumah :

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Hubungan klien dengan keluarga baik, klien sering berinteraksi dengan
tetangga klien.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Keluarga klien mengatakan ketika dirumah sering menjalankan ibadah, selama
di rumah sakit klien tidak pernah melakukan ibadah.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
- Berpakaian dan kebersihan umum: bersih.
- Klien tampak lemas
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan :
TB : 170 cm
BB : 78 Kg
IMT : 27,0 (obesitas 1)
Gaya berjalan : klien bedrest
2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 37,2ºC
- Nadi : 100 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Tekanan darah : 135/101 mmHg
- SPO2 : 98%
3. Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada sekret pada hidung, tidak ada pernapasan
cuping hidung, terpasang oksigen di samping bed klien untuk berjaga jaga
apa bila sesaak, tidak ada pembesaran kelenjar atau tumor, bentuk dada
normal, tidak ada retraksi intercosta, suara vesikuler, tidak ada suara napas
tambahan.
4. Sistem kardiovaskuler
Conjungtiva anemis, Arteri carotis teraba, turgor kulit baik (bila dicubit
kembali >2 detik), Capillary refilling time: < 2 detik, tugor kulit suara
jantung S1 S2 tunggal.
5. Sistem pencernaan
Bibir tampak kering, jumlah gigi tidak lengkap, klien tidak terpasang NGT,
gerakan pristaltik usus 7x/menit.
6. Sistem indra
Struktur mata kiri dan kanan simetris, penglihatan klien baik, klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata/lensa. penciuman
klien baik, tidak ada perih di hidung, tidak ada secret di hidung, keadaan
telinga kurang bersih, pendengaran klien baik, klien tidak menggunakan
alat bantu dengar
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Daya ingat klien baik, bicara baik namun, Tingkat kesadaran compos
mentis
GCS: E : 4 (membuka mata spontan), V : 5 (berkata normal), M : 6
(dapat di perintah)
 b. Fungsi kranial (saraf cranial I s/d XII) :
 Nervus I (Olfactorius)
Penciuman baik
 Nervus II (Opticus)
Penglihatan baik
 Nervus III, IV, VI (Okulomotoris, Trochlearis, Abduscen)
Fungsi kelopak mata, pupil dan putaran mata baik.
 Nervus V (Trigeminus)
Membuka mulut baik.
 Nervus VII (Facial)
Ekspresi baik, mampu mengangkat alis, dan fungsi lidah baik.
 Nervus VIII (Vestibulochloclearis)
Fungsi pendengaran baik.
 Nervus IX dan X (Glossopharingeus, Vagus)
Indra pengecap dan fungsi menelan baik.
 Nervus XI (Accesorius)
Fungsi motorik ekstrimitas kanan atas dan bawah baik, ekstremitas
kiri bawah dan atas baik.
 Nervus XII (Hypoglosus)
Pergerakan lidah, suara baik dan bisa menalan.
c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)
Skala Otot

5555 D S 5555
5555 D S 5555

Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan Gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Dapat menahan tekanan berat
8. Sistem musculoskeletal
Tidak ada gangguan pada ekstrimitas kiri atas dan bawah dan pada
ekstrimitas kanan atas dan bawah tidak terdapat gangguan.
 9. Sistem integument
Rambut kurang bersih pendek dan tipis, warna rambut putih, warna kulit
sawo matang, kulit lembab, bibir kering, bulu kulit tipis, tidak ada ruam.
Keadaan kuku bersih, kuku pendek.
10. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada gejala kreatisme atau
gigantisme, eksresi urin normal,
11. Sistem perkemihan
Tidak ada gangguan pada perkemihan dan klien terpasang kateter.
12. Sistem reproduksi
Kelien tidak berkumis, jakun menonjol dan suara serak.
13. Sistem immune
Klien tidak memiliki riwayat alergi.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
Di Rumah Sakit :
Klien selalu menghabiskan makanan yang disediakan.
Dirumah :
Klien mengatakan selera makan klien baik , klien makan 2-3 kali di rumah.
2. Kebutuhan Cairan
Di Rumah Sakit :
Klien minum setiap hari sekitar 1 liter, klien terpasang infus.
Di Rumah :
Klien mengatakan klien setiap hari meminum sekitar 1-2 liter sehari
3. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)
Di Rumah Sakit :
Klien BAK 1200cc/6jam, selama dirawat klien tidak ada BAB.
Di Rumah :
Klien BAK sekitar 4-6 kali, BAB 1 kali setiap hari
4. Kebutuhan Istirahat Tidur
Di Rumah Sakit :
Selama di rumah sakit klien selalu istirahat dan tidur (klien badrest)
Di Rumah :
Klien selalu istirahat, dan tidur setiap malam 7-9 jam.
5. Kebutuhan Olahraga
Di Rumah Sakit :
Klien hanya berbaring ditempat tidur
 Di Rumah :
Klien sering berolahraga setiap 3 kali seminggu.

6. Rokok, alkohol dan obat-obatan

Di Rumah Sakit :
Klien tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak mengkonsumsi obat-obat
terlarang.
Di Rumah :
Klien tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak mengkonsumsi obat-obat
terlarang.
7. Personal Hygiene
Di Rumah Sakit :
Selama di rumah sakit melakukan personal hygiene dibantu anak dan istri
klien.
Di Rumah :
Klien dirumah melakukan personal haygine.
8. Aktivitas / mobilisasi fisik
Di Rumah Sakit :
Klien tidak melakukan aktifitas selama di rumah sakit, klien hanya
berbaring
Di Rumah :
Klien dirumah hanya berbaring dan kadang didudukkan oleh keluarga klien

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan darah
Tanggal Pemeriksaan: 07 Oktober 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 13,9 11-16 g/dl
Jumlah Leokosit 5.5 4-10 ribu/jam
Jumlah Eritrosit 4,74 4,5-6,2 juta/mm3
Jumlah Trombosit 225 150-450 ribu/mm3
Hematokrit 41.2 40-54 %
CK-MB 49 0-24 u/l
Urid acid 8.5 3.4-7.4 Mg/dl
Creatinin 1.2 0.5-1.1 Mg/dl
SGPT 57 0-45 u/l
SGOT 61 0-45 u/l

2. Pemeriksaan ronsent
 Cardiomegali , bentuk ukuran jantung membesar kekiri

IX. ANALISA DATA

No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 30 Oktober DS : Ketidakseimba Intoleransi
2018 - klien mengatakan ngan antara aktifitas
20.00 merasakan sesak napas suplai dan
kadang-kadang pada saat kebutuhan
tidur dan beraktivitas oksigen
seperti tertindih
DO :
- Klien tampak lemas
- Klien hanya berbaring
ditempat tidur
TB : 170 cm
BB : 78 Kg
IMT : 27,0 (obesitas 1)
Gaya berjalan : klien bedrest
Tanda-tanda vital
- Suhu : 37,2ºC
- Nadi : 100 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Tekanan darah : 135/101
mmHg
- SPO2 : 98%
- Hasil lab darah :
 CK-MB : 49 u/l
 Urid acid : 8.5 mg/dl
 Creatinin : 1.2 mg/dl
 SGPT : 57 u/l
 SGOT : 61 u/l
-

X. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen.
XI. PERENCANAAN KEPERAWATAN
30 Oktober 2019
No Hari/ Diagnosa Keperawatan Rencana asuhan keperawatan
Tanggal Tujuan/Kriteria Intervensi Rasionalisasi
Rabu 31 Intoleransi aktivitas Dalam 1 x 6 jam diharapkan
2 oktober berhubungan dengan dapat beraktivitas seperti 1. Kaji kemampuan klien sejauh mana dapat 1. Untuk menentukan sejauh mana
2019 Ketidakseimbangan antara biasanya beraktivitas dan aktivitas yang dapat ketidakmampuan klien melakukan perawatan
Kriteria : dilakukan tanpa menambah beban kerja diri secara mandiri tanpa menambah beban kerja
suplai dan kebutuhan oksigen. jantung. jantung.
- Meningkatnya toleransi
DS :
terhadap aktivitas yang
- klien mengatakan diinginkan dilakukan.
merasakan sesak napas - berkurangnya kelemahan 2. Kaji tanda-tanda vital dan hasil EKG 2. Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan
kadang-kadang pada saat dan kelelahan yang sebelum dan sesudah beraktivitas. aktivitas karena efek obat (Vasodilatasi),
tidur dan beraktivitas dirasakan. perpindahan cairan (diuretik), atau pengaruh
fungsi jantung.
seperti tertindih 3. Evaluasi peningkatan toleransi terhadap
DO : aktivitas. 3. dapat menunjukkan peningkatan dekompesasi
- Klien tampak lemas jantung karena aktivitas yang berlebihan.
- Klien hanya berbaring 4. Berikan bantuan dalam beraktivitas untuk
ditempat tidur pemenuhan kebutuhan perawatan diri 4. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien
TB : 170 cm sesuai indikasi. selingi periode aktivitas tanpa mempengaruhi stress miokard/ kebutuhan
dengan periode istirahat oksigen berlebihan.
BB : 78 Kg
IMT : 27,0 (obesitas 1)
Gaya berjalan : klien bedrest 5. Kolaborasi dengan mengikutkan klien
Tanda-tanda vital dalam program aktivitas. 5. Meningkatkan proses kesembuhan klien.
- Suhu : 37,2ºC
- Nadi : 100 x/menit
6. Dokumentasi semua hasil pencapaian dan 6. Menjadi pedoman lanjutan bagi pelaksanaan
- Pernafasan : 20 x/menit tindakan keperawatan yang dilaksanakan asuhan keperawatan
- Tekanan darah : 135/101
mmHg
- SPO2 : 98%
- Hasil lab darah :
 CK-MB : 49 u/l
 Urid acid : 8.5 mg/dl
 Creatinin : 1.2 mg/dl
 SGPT : 57 u/l
 SGOT : 61 u/l
XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Jam Tindakan Tindakan Evaluasi Tindakan
1 31 Oktober 1. Mengkaji kemampuan klien sejauh mana dapat beraktivitas dan 1. Klien hanya bisa beraktivitas duduk dan ke kamar mandi. Klien di
2019 aktivitas yang dapat dilakukan tanpa menambah beban kerja jantung. anjurkan untuk mulai berjalan tidak terlalu jauh
11.30 WITA
2. Mengkaji tanda-tanda vital dan hasil EKG sebelum dan sesudah 2. TTV:
beraktivitas
TD : 127/88 mmHg
N : 95
3. Mengevaluasi peningkatan toleransi terhadap aktivitas. S : 36,7
R : 21x/menit
4. Memberikan bantuan dalam beraktivitas untuk pemenuhan kebutuhan
SPO2: 99%
perawatan diri sesuai indikasi. selingi periode aktivitas dengan periode
istirahat 3. Klien mulai bisa beraktivitas kecil seperti berjalan namun tidak
jauh
5. Berkolaborasi dengan mengikutkan klien dalam program aktivitas. 4. Keluarga mulai membatu klien untuk melakukan aktivitas bisa
dilakukan klien seperti berjalan dan kekamar mandi
6. Mendokumentasi semua hasil pencapaian dan tindakan keperawatan 5. Klien mampu untuk menyusun program kegiatan yang dapat
yang dilaksanakan. dilakukan
6. Tindakan di catat dalam catatan perawat
2. 1 November 1. Mengkaji kemampuan klien sejauh mana dapat beraktivitas dan aktivitas 1. Klien masih hanya bisa beraktivitas duduk dan ke kamar mandi. Klien
2019 yang dapat dilakukan tanpa menambah beban kerja jantung. di anjurkan untuk mulai berjalan tidak terlalu jauh di kamar
11.30 WITA
2. Mengkaji tanda-tanda vital dan hasil EKG sebelum dan sesudah 2. TTV:
beraktivitas
TD : 144/90 mmHg
N : 96
3. Mengevaluasi peningkatan toleransi terhadap aktivitas. S : 36,2
R : 24x/menit
4. Memberikan bantuan dalam beraktivitas untuk pemenuhan kebutuhan
SPO2 : 97%
perawatan diri sesuai indikasi. selingi periode aktivitas dengan periode
istirahat
3. Klien mulai bisa beraktivitas kecil seperti berjalan namun tidak
5. Berkolaborasi dengan mengikutkan klien dalam program aktivitas. jauh didalam ruangan

6. Mendokumentasi semua hasil pencapaian dan tindakan keperawatan yang 4. Klien bisa beraktivitas namun masih di bantuan namun dengan
dilaksanakan. pengawasan keluarga

5. Klien mampu untuk menyusun program kegiatan yang dapat

dilakukan

6. Tindakan di catat dalam catatan perawat

 XIII. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Analisa Perencanaan
Waktu Respon
No Respon Objektif (O) Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi Subjektif (S)
(A) (P)
1. 31 - Klien masih - Klien masih terlihat Intoleransi Intervensi
oktober mengeluh lemas aktivitas dilanjutkan
2019 saat tidur - Klien terlihat mulai
12.00 dan melakukan aktivitas
beraktivitas kecil
merasa sesak TTV:
- Klien merasa TD : 127/88 mmHg
lemas N : 95
S : 36,7
R : 21x/menit
SPO2: 99%

2 31 - Klien - Klien terlihat sudah Intoleransi Intervensi

oktober mengatakan mulai bertenaga aktivitas dilanjutkan
2019 merasa - Klien terlihat mulai
12.00 sudah mulai melakukan aktivitas
bertenaga kecil
- Klien masih - Klien terlihat mulai
mengeluh paham aktivitas yang
saat tidur bisa di lakukan
dan TTV:
beraktivitas TD : 127/88 mmHg
merasa sesak N : 95
- Klien S : 36,7
mengatakan R : 21x/menit
sudah SPO2: 99%
mengetahui
aktivitas
yang bisa di
lakukan

Banjarmasin, 1 Oktober 2019

Ners Muda

(Muhammad Taufik Hidayat, S.Kep)

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(Muhsinin, Ns., M.Kep., Sp.Anak) (Hilda Mariana, S.Kep., Ns)