PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUBAH
Alamat : Jalan Raya Subah No. 7b Batang 51262 Telp. 0285-666263
Email : pusksubah@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS SUBAH
Nomor : C/VIII/SK/01/16/007

TENTANG
KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS UPTD PUSKESMAS SUBAH
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBAH

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan kebutuhan pasien

b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai kebutuhan
pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan pasien, maka perlu
disusun kebijakan penunjang pelayanan klinis di UPTD Puskesmas
Subah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS SUBAH.

Kesatu :Kebijakan penunjang pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Subah sebagaimana

tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
 keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkandengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : SUBAH
pada tanggal : 5 JANUARI 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBAH

dr.IDA SUSILAKSMI

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS SUBAH
NOMOR : C/VII/SK/01/16/007
 TENTANG :KEBIJAKAN PENUNJANG
PELAYANAN KLINIS UPTD
PUSKESMAS SUBAH

A. PELAYANAN LABORATORIUM:
1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di Puskesmas meliputi;
a. Pemeriksaan Hemoglobin
b. Pemeriksaan Lekosit
c. Pemeriksaan LED (Laju Endap Darah)
d. Pemeriksaan Hematokrit
e. Pemeriksaan Trombosit
f. Pemeriksaan Golongan Darah
g. Pemeriksaan Malaria
h. Pemeriksaan Widal
i. Pemeriksaan HIV
j. Pemeriksaan Urin Lengkap
k. Pemeriksaan Gula Darah
l. Pemeriksaan Cholesterol Total
m. Pemeriksaan Asam Urat
n. Pemeriksaan Tes Kehamilan
o. Pemeriksaan Sputum
p. Pemeriksaan IMS

2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten, yaitu: analis

kesehatan dan petugas dengan minimal lulusan SMA dan telah mendapat pelatihan
tentang laboratorium
3. Hasil pemeriksaan harus di interpretasi oleh petugas yang terlatih
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus dipandu dengan
prosedur mulai dari permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimapanan spesimen, pemeriksaan sampai penyerahan hasil
5. Jika ada permintaan pemeriksaan di luar jam kerja maka Kepala Puskesmas akan
menginstuksikan petugas laboratorium untuk menyiapkan perlengkapan yang
dibutuhkan untuk pemeriksaan
6. Untuk pemeriksaan kasus-kasus berisiko tinggi diatur sebagai berikut:
a. Untuk pemeriksaan pasien dengan suspek HIV/AIDS, maka petugas laboratorium
bekerja sesuai SOP
b. Untuk pemeriksaan pasien dengan suspek TB paru, maka petugas laboratorium
bekerja sesuai SOP
7. Petugas pemeriksa laboratorium wajib menggunakan APD
8. Bahan-bahan berbahaya beracun harus disimpan secara aman menurut ketentuan yang
berlaku
9. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium harus dikelola sebagai
limbah infeksius
10. Reagensia harus tersedia sesuai dengan jenis pemeriksaan yang disediakan
11. Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas dan pada tempat dan suhu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
12. Ketersediaan reagen wajib dievaluasi paling lambat setiap bulan sekali
13. Hasil pemeriksaan laboratorium harus diserahkan sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan sebagai berikut:
a. Pemeriksaan Hemoglobin : ± 15 menit
b. Pemeriksaan Darah Lengkap : ± 60 menit
 c. Pemeriksaan Pemeriksaan Golongan Darah : ± 15 menit
d. Pemeriksaan Pemeriksaan Malaria : ± 1 hari pada hari kerja
e. Pemeriksaan Widal : ± 30 menit
f. Pemeriksaan HIV : ± 60 menit
g. Pemeriksaan Urin Lengkap : ± 30 menit
h. Pemeriksaan Gula Darah : ± 15 menit
i. Pemeriksaan Cholesterol Total : ± 30 menit
j. Pemeriksaan Asam Urat : ± 15 menit
k. Pemeriksaan Tes Kehamilan : ± 15 menit
l. Pemeriksaan Sputum : ± 1 hari pada hari kerja

14. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan nilai normal
15. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera kepada tenaga
kesehatan yang meminta dalam batas waktu paling lambat satu jam setelah hasil
diperoleh dengan acuan sebagai berikut:
a. Untuk Pemeriksaan Hemoglobin, nilai kritis : <3 g/dl atau > 22g/dl
b. Untuk Pemeriksaan Hematokrit, nilai kritis : <9% atau > 55 %
c. Untuk Pemeriksaan lekosit, nilai kritis : < 500 /mm3 atau 30.000/mm3
d. Untuk Pemeriksaan Trombosit, nilai kritis : < 10.000/mm3 atau 1000.000/mm3
e. Untuk Pemeriksaan Gula Darah, nilai kritis : <50 mg/dl atau >500mg/dl

16. Harus dilakukan kendali mutu pelayanan laboratorium dengan pemantapan mutu .
Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium harus disusun dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dari program peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
17. Risiko dalam pelayanan lobaratorium harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti

D. PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan International Statistical Classification of

Diseases and Related Health Problems tenth revision ( ICD-X)
2. Pengkodean Klasifikasi Penyakit berdasarkan ICD-X
a. CHAPTER I (A00-B99) Certain infectious and parasitic diseases (Penyakit infeksi
dan parasit tertentu)
A00-A09 penyakit usus menular
A15-A19 Tuberkulosis
A20-A28 penyakit bakteri zoonosis tertentu
A30-A49 penyakit bakteri lainnya
A50-A64 Infeksi dengan modus dominan seksual penularan
A65-A69 Penyakit spirochaetal lain
A70-A74 Penyakit lain yang disebabkan oleh klamidia
A75-A79 Rickettsioses
A80-A89 Infeksi virus dari sistem saraf pusat
A90-A99 Arthropod-borne virus demam dan virus demam berdarah
B00-B09 inveksi virus ditandai oleh kulit dan lesi selaput lendir
B15-B19 Viral Hepatitis
B20-B24 Penyakit Human immunodeficiency virus [HIV]
B25-B34 penyakit virus lainnya
B35-B49 Mycoses
B50-B64 penyakit protozoa
B65-B83 Helminthiases
B85-B89 Pediculosis, acariasis dan infestasi lainnya
B90-B94 Gejala sisa dari penyakit infeksi dan parasit
B95-B97 bakteri, virus dan agen infeksi lainnya
B98-B99 Penyakit menular lainnya

b. CHAPTER II (C00-D48) Neoplasma

 C00 - C14 neoplasma bibir , rongga mulut dan faring ganas
C00 - C75 neoplasma ganas , dinyatakan atau dianggap bersifat primer , situs
tertentu , kecuali dari limfoid , jaringan haematopoietic dan terkait
C00 - C97 neoplasma ganas
C15 - C26 neoplasma ganas organ pencernaan
C30 - C39 neoplasma ganas organ pernapasan dan intrathoracic
C40 - C41 neoplasma ganas tulang dan tulang rawan artikular
C43 - C44 Melanoma dan neoplasma ganas kulit lainnya
C45 - C49 neoplasma ganas jaringan mesothelial dan lembut
C50 - C50 Neoplasma ganas payudara ( C50 )
C51 - C58 neoplasma ganas organ genital perempuan
C60 - C63 neoplasma ganas organ kelamin laki-laki
C64 - C68 neoplasma ganas saluran kemih
C69 - C72 neoplasma ganas mata , otak dan bagian lain dari sistem saraf pusat
C73 - C75 neoplasma ganas tiroid dan kelenjar endokrin lainnya
C76 - C80 neoplasma ganas situs tidak jelas , sekunder dan tidak ditentukan
C81 - C96 neoplasma ganas limfoid , jaringan haematopoietic dan terkait
C97 - C97 neoplasma ganas independen ( primer) beberapa situs ( C97 )
D00 - D09 Dalam neoplasma in situ
D10 - D36 neoplasma jinak
D37 - D48 Neoplasma perilaku tidak pasti atau tidak diketahui
c. CHAPTER III (D50-D89) Diseases of the blood and blood-forming organs and
certain disorders involving the immune mechanism (Penyakit darah dan organ
pembentuk darah dan gangguan tertentu yang melibatkan mekanisme kekebalan)
D50-D53 Anemia Gizi
D55-D59 hemolitik anemia
D60-D64 aplastik dan anemia lainnya
D65-D69 Cacat koagulasi, purpura dan kondisi berdarah lainnya
D70-D77 penyakit lain dari darah dan organ pembentuk darah
D80-D89 gangguan tertentu yang melibatkan mekanisme kekebalan
d. CHAPTER IV (E00-E90) Endocrine, nutritional and metabolic diseases (Endokrin,
penyakit nutrisi dan metabolik)
E10-E14 Diabetes mellitus
E15-E16 Gangguan lain regulasi glukosa dan sekresi internal pankreas
E20-E35 Gangguan kelenjar endokrin lain
E40-E46 Malnutrisi
E50-E64 Kekurangan nutrisi lainnya
E65-E68 Obesitas dan hiperalimentasi lainnya
E70-E90 Gangguan Metabolik
e. CHAPTER V (F00-F99) Mental and behavioural disorders (Gangguan mental dan
perilaku)
F00-F09 Organik, termasuk, gejala gangguan mental
F10-F19 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif
F20-F29 Skizofrenia, schizotypal dan gangguan delusional
F30-F39 Mood [afektif] gangguan
F40-F48 Neurotik, gangguan stres terkait dan somatoform
F50-F59 Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan gangguan fisiologis dan faktor
fisik
F60-F69 Gangguan kepribadian dewasa dan perilaku
F70-F79 keterbelakangan Mental
F80-F89 Gangguan perkembangan psikologis
F90-F98 Perilaku dan gangguan emosional dengan onset biasanya terjadi pada masa
kanak-kanak dan remaja
F99- F99 Gangguan mental Unspecified (F99)
f. CHAPTER VI (G00-G99) Diseases of the nervous system (Penyakit pada sistem
saraf)
G00-G09 Penyakit inflamasi dari sistem saraf pusat
G10-G13 sistemik atrophies terutama mempengaruhi sistem saraf pusat
G20-G26 ekstrapiramidal dan gangguan gerak
G30-G32 penyakit degeneratif lain dari sistem saraf
G35-G37 demielinasi penyakit pada sistem saraf pusat
G40-G47 Episodic dan gangguan paroksismal
G50-G59 Gngguan saraf, akar saraf dan pleksus
G60-G64 Polineuropati dan gangguan lain dari sistem saraf perifer
G70-G73 Penyakit persimpangan myoneural dan otot
G80-G83 Cerebral palsy dan sindrom lumpuh lainnya
G90-G99 Gangguan lain dari sistem saraf
g. CHAPTER VII (H00-H59) Diseases of the eye and adnexa (Penyakit mata dan
adneksa)
H00-H06 Gangguan kelopak mata, sistem lakrimal dan orbit
H10-H13 Gangguan konjungtiva
H15-H22 Gangguan sklera, kornea, iris dan tubuh ciliary
H25-H28 Gangguan lensa
H30-H36 Gangguan koroid dan retina
H40-H42 Glaukoma
H43-H45 Gangguan tubuh vitreous dan dunia
H46-H48 Gangguan saraf optik dan jalur visual yang
H49-H52 Gangguan otot okular, gerakan teropong, akomodasi dan refraksi
H53-H54 gangguan dan kebutaan Visual
H55-H59 gangguan lain dari mata dan adneksa
h. CHAPTER VIII (H60-H95) Diseases of the ear and mastoid process (Penyakit
proses telinga dan mastoid)
H60-H62 Penyakit telinga eksternal
H65-H75 Penyakit telinga tengah dan mastoid
H80-H83 Penyakit telinga bagian dalam
H90-H95 Gangguan lain dari telinga

i. CHAPTER IX (I00-I99) Diseases of the circulatory system (Penyakit pada sistem

peredaran darah)
I00-I02 demam rematik akut
I05-I09 penyakit jantung rematik kronis
I10-I15 Penyakit hipertensi
I20-I25 Penyakit jantung iskemik
I26-I28 paru penyakit jantung dan penyakit sirkulasi paru
I30-I52 Bentuk-bentuk lain dari penyakit jantung
I60-I69 Penyakit Cerebrovascular
I70-I79 Penyakit arteri, arteriol dan kapiler
I80-I89 Penyakit pembuluh darah, pembuluh limfatik dan kelenjar getah bening,
tidak diklasifikasikan di tempat lain
I95-I99 lain dan gangguan yang tidak ditentukan sistem peredaran darah
j. CHAPTER X (J00-J99) Diseases of the respiratory system (Penyakit pada sistem
pernapasan)
J00-J06 infeksi saluran pernapasan atas akut
J09-J18 Influenza dan pneumonia
J20-J22 lainnya akut infeksi saluran pernafasan bawah
J30-J39 Penyakit lain dari saluran pernapasan bagian atas
J40-J47 penyakit pernapasan kronis yang lebih rendah
J60-J70 Penyakit Lung karena agen eksternal
J80-J84 penyakit pernapasan lainnya terutama mempengaruhi interstitium
 J85-J86 supuratif dan kondisi nekrotik dari saluran pernapasan bagian bawah
J90-J94 Penyakit lain dari pleura
J95-J99 penyakit lain dari sistem pernapasan
k. CHAPTER XI (K00-K93) Diseases of the digestive system (Penyakit pada sistem
pencernaan)
K00-K14 Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah dan rahang
K20-K31 Penyakit esofagus, lambung dan duodenum
K35-K38 Penyakit usus buntu
K40-K46 Hernia
K50-K52 Noninfective enteritis dan kolitis
K55-K63 Penyakit lain dari usus
K65-K67 Penyakit peritoneum
K70-K77 Penyakit hati
K80-K87 Gangguan kandung empedu, saluran empedu dan pankreas
K90-K93 Penyakit lain dari sistem pencernaan

l. CHAPTER XII (L00-L99) Diseases of the skin and subcutaneous tissue (Penyakit
kulit dan jaringan subkutan)
L00-L08 Infeksi kulit dan jaringan subkutan
L10-L14 Gangguan bulosa
L20-L30 Dermatitis dan eksim
L40-L45 Gangguan papulosquamous
L50-L54 Urtikaria dan eritema
L55-L59 gangguan-Radiasi terkait pada kulit dan jaringan subkutan
L60-L75 Gangguan pelengkap kulit
L80-L99 Gangguan lain pada kulit dan jaringan subkutan
m. CHAPTER XIII (M00-M99) Diseases of the musculoskeletal system and connective
tissue (Penyakit pada sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat)
M00-M03 Infectious arthropathies
M00-M25 Arthropathies
M05-M14 Polyarthropathies inflamasi
M15-M19 Arthrosis
M20-M25 Gangguan sendi lainnya
M30-M36 Sistemik gangguan jaringan ikat
M40-M43 Deformasi dorsopathies
M40-M54 Dorsopathies
M45-m49 Spondylopathies
M50-M54 Dorsopathies Lain
M60-M63 Gangguan otot
M60-M79 Gangguan jaringan lunak
M65-M68 Gangguan sinovium dan tendon
M70-M79 Gangguan jaringan lunak lainnya
M80-M85 Gangguan kepadatan tulang dan struktur
M80-M94 Osteopathies dan chondropathies
M86-M90 Osteopathies Lain
M91-M94 Chondropathies
M95-M99 Gangguan lain dari sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat
n. CHAPTER XIV (N00-N99) Diseases of the genitourinary system (Penyakit pada
sistem genitourinary)
N00-N08 Penyakit glomerulus
N10-N16 Penyakit ginjal tubulo-interstitial
N17-N19 Kegagalan ginjal
N20-N23 Urolithiasis
N25-N29 Gangguan lain dari ginjal dan ureter
N30-N39 Penyakit lain dari sistem kemih
N40-N51 Penyakit organ kelamin laki-laki
 N60-N64 Gangguan payudara
N70-N77 Penyakit inflamasi organ panggul wanita
N80-N98 Gangguan PERADANGAN dari saluran kelamin wanita
N99-N99 gangguan lain dari sistem genitourinari
o. CHAPTER XV(O00-O99) Pregnancy, childbirth and the puerperium (Kehamilan,
persalinan dan masa nifas)
O00-O08 Kehamilan dengan hasil yang gagal
O10-O16 Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi pada kehamilan, persalinan
dan masa nifas
O20-O29 Gangguan ibu lain terutama yang berhubungan dengan kehamilan
O30-O48 Perawatan ibu terkait janin dan rongga amnion dan masalah pengiriman
mungkin
O60-O75 Komplikasi persalinan dan melahirkan
O85-O92 Komplikasi terutama yang berkaitan dengan masa nifas
O94-O99 kondisi obstetrik lainnya, tidak diklasifikasikan di tempat lain
p. CHAPTER XVI (P00-P96) Certain conditions originating in the perinatal period
(Kondisi tertentu yang berasal dari periode perinatal)
P00-P04 Janin dan bayi baru lahir dipengaruhi oleh faktor maternal dan komplikasi
kehamilan, persalinan dan pengiriman
P05-P08 Gangguan terkait dengan panjang kehamilan dan pertumbuhan janin
P10-P15 Trauma lahir
P20-P29 pernapasan dan gangguan kardiovaskular khusus untuk periode perinatal
P35-P39 Infeksi khusus untuk periode perinatal
P50-P61 Berdarah dan gangguan hematologis janin dan bayi baru lahir
P70-P74 endokrin Transitory dan metabolik kelainan khusus untuk janin dan bayi
baru lahir
P75-P78 Gangguan sistem pencernaan janin dan bayi baru lahir
P80-P83 Kondisi yang melibatkan integumen dan suhu regulasi janin dan bayi baru
lahir
P90-P96 Kelainan lain yang berasal dari periode perinatal
q. CHAPTER XVII (Q00-Q99) Congenital malformations, deformations and
chromosomal abnormalities (Malformasi kongenital, deformasi dan kelainan
kromosom)
Q00-Q07 kongenital kelainan sistem saraf
Q10-Q18 kongenital malformasi mata, telinga, wajah dan leher
Q20-Q28 kongenital kelainan sistem peredaran darah
Q30-Q34 kongenital kelainan sistem pernapasan
Q35-Q37 Celah bibir dan langit-langit sumbing
Q38-Q45 Malformasi kongenital lain dari sistem pencernaan
Q50-Q56 kongenital malformasi organ genital
Q60-Q64 kongenital malformasi dari sistem urin
Q65-Q79 kongenital malformasi dan deformasi dari sistem muskuloskeletal
Q80-Q89 malformasi kongenital lainnya
Q90-Q99 Kelainan kromosom, tidak diklasifikasikan di tempat lain
r. CHAPTER XVIII (R00-R99) Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory
findings, not elsewhere classified (Gejala, tanda dan temuan klinis dan laboratorium
abnormal, tidak diklasifikasikan di tempat lain)
R00-R09 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan sistem peredaran darah dan
pernafasan
R10-R19 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan sistem pencernaan dan perut
R20-R23 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan kulit dan jaringan subkutan
R25-R29 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan sistem saraf dan muskuloskeletal
R30-R39 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan sistem kemih
 R40-R46 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan kognisi, persepsi, keadaan
emosional dan perilaku
R47-R49 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan berbicara dan suara
R50-R69 Gejala dan tanda-tanda umum
R70-R79 Temuan Abnormal pada pemeriksaan darah, tanpa diagnosis
R80-R82 Temuan Abnormal pada pemeriksaan urine, tanpa diagnosis
R83-R89 Temuan Abnormal pada pemeriksaan cairan tubuh lainnya, zat dan
jaringan, tanpa diagnosis
R90-R94 Temuan Abnormal pada pencitraan diagnostik dan dalam studi fungsi,
tanpa diagnosis
R95-R99 Ill-didefinisikan dan diketahui penyebab kematian
s. CHAPTER XIX (S00-T98) Injury, poisoning and certain other consequences of
external causes (Cedera, keracunan dan konsekuensi tertentu lainnya dari penyebab
eksternal)
S00 - S09 Cedera kepala
S10 - S19 Cedera pada leher
S20 - S29 Cedera thorax
S30 - S39 Cedera perut , punggung bawah , lumbal tulang belakang dan panggul
S40 - S49 Cedera pada bahu dan lengan atas
S50 - S59 Cedera pada siku dan lengan bawah
S60 - S69 Cedera pada pergelangan tangan dan tangan
S70 - S79 Cedera pada pinggul dan paha
S80 - S89 Cedera pada lutut dan tungkai bawah
S90 - S99 Cedera pada pergelangan kaki dan kaki
T00 - T07 Cederayang melibatkan beberapa daerah tubuh
T08 - T14 Cedera ke bagian yang tidak ditentukan batang , dahan atau wilayah tubuh
T15 - T19 Pengaruh benda asing yang masuk melalui lubang alami
T20 - T25 Burns dan corrosions dari permukaan tubuh eksternal , yang ditentukan
oleh situs
T20 - T32 Burns dan corrosions
T26 - T28 Burns dan corrosions terbatas pada mata dan organ internal
T29 - T32 Burns dan corrosions beberapa dan tidak ditentukan daerah tubuh
T33 - T35 Frostbite
T36 - T50 Keracunan oleh obat-obatan , obat-obatan dan bahan biologi
T51 - T65 Efek racun zat terutama nonmedicinal sebagai sumber
T66 - T78 lain dan efek yang tidak ditentukan penyebab eksternal
T79-T79 Komplikasi awal tertentu trauma ( T79 )
T80 - T88 Komplikasi perawatan bedah dan medis , tidak diklasifikasikan di tempat
lain
T90 - T98 Sequelae cedera , keracunan dan konsekuensi lain dari penyebab eksternal
t. CHAPTER XIX (V01-Y98) External causes of morbidity and mortality (Penyebab
eksternal morbiditas dan mortalitas)
V01 - V09 Pedestrian terluka dalam kecelakaan transportasi
V01 - V99 Kecelakaan Transport
V01 - X59 Kecelakaan
V10 - V19 Pedal sepeda terluka dalam kecelakaan transportasi
V20 - V29 motor pengendara terluka dalam kecelakaan transportasi
V30 - V39 Penghuni kendaraan bermotor roda tiga terluka dalam kecelakaan
transportasi
V40 - V49 penghuni mobil terluka dalam kecelakaan transportasi
V50 - V59 Penghuni truk pick - up atau van terluka dalam kecelakaan transportasi
V60 - V69 Penghuni kendaraan angkutan berat terluka dalam kecelakaan transportasi
V70 - V79 Bus penghuni terluka dalam kecelakaan transportasi
V80 - V89 kecelakaan transportasi darat lainnya
V90 – V94 Kecelakaan transportasi air
 V95 - V97 kecelakaan udara dan ruang transportasi
V98 - V99 lainnya dan kecelakaan transportasi yang tidak ditentukan
W00 - W19 Fall
W00 - X59 penyebab eksternal lainnya luka karena kecelakaan
W20 - W49 Paparan kekuatan mekanik mati
W50 - W64 Paparan menghidupkan kekuatan mekanik
W65 - W74 tenggelam Accidental dan perendaman
W75 - W84 ancaman disengaja lain untuk pernapasan
W85 - W99 Paparan arus listrik , radiasi dan suhu udara lingkungan yang ekstrim
dan tekanan
X00 - X09 Paparan asap , api dan api
X10 - X19 Kontak dengan zat panas dan panas
X20 - X29 Kontak dengan binatang berbisa dan tanaman
X30 - X39 Paparan kekuatan alam
X40 - X49 Accidental keracunan dan paparan zat berbahaya
X50 - X57 kelelahan, perjalanan dan penderitaan
X58 - X59 paparan Terkadang faktor-faktor lain dan tidak ditentukan
X60 - X84 Disengaja menyakiti diri
X85-Y09 Assault
Y10-Y34 Acara of intent belum ditentukan
Y35-Y36 intervensi Hukum dan operasi perang
Y40-Y59 Narkoba, obat-obatan dan bahan biologi yang menyebabkan efek samping
pada penggunaan terapi
Y40-Y84 Komplikasi perawatan medis dan bedah
Y60-Y69 Misadventures kepada pasien selama perawatan bedah dan medis
Y70-Y82 Perangkat medis terkait dengan insiden yang merugikan pada penggunaan
diagnostik dan terapeutik
Y83-Y84 Prosedur medis Bedah dan lainnya sebagai penyebab reaksi abnormal
pasien, atau komplikasi kemudian, tanpa menyebutkan kecelakaan pada
saat prosedur
Y85-Y89 Sequelae penyebab eksternal morbiditas dan mortalitas
Y90-Y98 Faktor Tambahan terkait dengan penyebab morbiditas dan mortalitas
diklasifikasikan di tempat lain
u. CHAPTER XXI (Z00-Z99) Factors influencing health status and contact with health
services (Faktor-faktor yang mempengaruhi status kesehatan dan kontak dengan
pelayanan kesehatan)
Z00-Z13 Orang menghadapi pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan dan
penyidikan
Z20-Z29 Orang dengan potensi bahaya kesehatan yang berhubungan dengan
penyakit menular
Z30-Z39 Orang menghadapi pelayanan kesehatan dalam keadaan yang
berhubungan dengan reproduksi
Z40-Z54 Orang menghadapi pelayanan kesehatan untuk prosedur khusus dan
perawatan kesehatan
Z55-Z65 Orang dengan bahaya kesehatan potensial yang berhubungan dengan
keadaan sosial ekonomi dan psikososial
Z70-Z76 Orang menghadapi pelayanan kesehatan dalam keadaan lain
Z80-Z99 Orang dengan bahaya kesehatan potensial yang berhubungan dengan
keluarga dan sejarah pribadi dan kondisi tertentu mempengaruhi status
kesehatan
 v. CHAPTER XXII Morphology of Neoplasms (Morfologi Neoplasma)
w. CHAPTER XXIII (U00-U99) Provisional Codes for Research and Temporary
Assignment (Kode sementara untuk Penelitian dan Tugas Sementara

3. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di puskesmas sebagai mana pada
lampiran

NO KATEGORI Singkatan KETERANGAN

a. Hasil Pemeriksaan Ku Keadaan Umum

Pf Pemeriksaan Fisik

Bb Berat Badan

Tb Tinggi Badan

Td Tekanan Darah

S Suhu

N Nadi

Rr Respiratory Rate

Dbn dalam batas normal

Aps Atas permintaan sendiri

Presbo Presentasi bokong

Presmuk Presentasi muka

Preskep Presentasi kepala

b. Diagnosis

i. BP UMUM Dm Diabetes Mellitus

Non Insunsulin Dependen Diabetes

Niddm
mellitus

Db Demam Berdarah

Dbd Demam Berdarah Dengue

Dd Demam Dengue

Isk Infeksi saluran kemih

Go Gonorrhoe

Crf Chronic Renal Failure

Gna Gromerulonefritis Akut

Gnk Gromerulonefritis kronik

Tb Tuberculosis

Ppok Penyakit Paru Obstruksi Kronik

Br Bronchitis
 Brpn Bronchopneumonia

Dc Decompensasi Cordis

Ispa Infeksi Saluran pernapasan atas

Ra Remathoid atritis

Ami Akut Myocard Infark

Oma Otitis media

Omp Otitis media perforate

Omk Otitis media kronik

Sn Syndrom Nekrotik

Cc Common cold

Ht Hypertensi

Pn Pneumonia

Np Non Pneumonia

Geds Gastroentritis dehidrasi sedang

Dhf Dengue Hemoragic fever

Ckr Cedera kepala ringan

Cks Cedera Kepala Sedang

Ckb Cedera kepala berat

Obs Observasi

ii. KIA/PONED Peb Pre Eklampsia Berat

Kpd Ketuban Pecah Dini

Ket Kehamilan Ektopik Terganggu

Hdk Hipertensi Dalam Kehamilan

Heg Hiperemesis Gravidarum

Pap Perdarahan Ante Partum

Dkp Disproporsi Kepala Panggul

Inpartu Intra partum

Ab Abortus

iii. Poli Gigi Pulp Pulpitis

Gp Gangren pulpa

Gr Gangren radix

Perst Persistensi

Abs Abses
 Pd Periodontitis

Ckr Cedera kepala ringan

Ckb Cidera kepala berat

Frc Fracture

c. Laboratorium Hb Haemoglobin

Bta Bakteri Tahan Asam

Golda Golongan Darah

Gds Gula darah sewaktu

HCG Test Human Chorionic Gonadotropin

Tg Trigliserid

Hbsag Hepatitis B antigen

Ot SGOT

Pt SGPT

Ct Clooting time

Bt Blooding time

A.U Asam Urat

Mal Malaria

Led Laju endap darah

Ur Urin rutin

Dr Darah Rutin

d. Farmasi

Pamol Paracetamol

Gv Gentian Violet

Tm Tetes Mata

Sm Salep mata

Elsiron Obat Batuk pilek Kombinasi tab

Wicold Obat Batuk pilek Kombinasi syr

Na diklo Natrium diklofenak

Ka diklo Kalium diklofenak

Kalk Kalsium laktat

Sk Salep kulit

Pk Kalium Permanganat
 Dexa Dexamethason

Mp Pulv Dibuat dalam sediaan puyer

Ac Antec Cunam(sebelum makan)

Pc Post coenum (sesudah makan)

Syr Syrup

Supp Supositoria

Vag Tab Vaginal tablet

Dtd Dalam tiap dosis

Gtt Tetes

Isdn Isosorbid dinitrat

Bicnat Bicarbonat Natrikus

Thp Tri Hexil Penidil

Hpd Halloperidol

Im Intra Muskuler

Ic Intra Cutan

Iv Intra Venous

Sl Sub Lingual

Rpd Riwayat penyakit dahulu

Rps Riwayat penyakit sekarang

Rpk Riwayat Penyakit keluarga

Rp Riwayat penyakit

4. Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu di tentukan identifikasi terhadap

tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien adalah
a. Dokter dan dokter gigi
b. Perawat dan bidan
c. Apoteker dan Asisten Apoteker
d. Sanitarian dan penyuluh kesehatan
e. Nutrisionis
f. Analis Kesehatan
g. Petugas Rekam medis dan Loket
h. Laboratorium

5. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan
untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan dicatat dalam pencatatan peminjaman
rekam medis.

6. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan
perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan telah diberikan sesuai
dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku pada rekam medis.
7. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian berkas rekam medis.

8. Pelayanan rekam medis dan metode identifikasi Puskesmas Subah meliputi

a. Setiap Orang yang berobat di puskesmas Subah memiliki satu nomor rekam medis
yang digunakan untuk berobat ke UPTD Puskesmas Subah dan setiap kali berobat ke
UPTD puskesmas di lakukan pencarian identitas melalui nama pasien kemudian di
cocokan alamat, tanggal lahir dan nama kepala keluarga.
b. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan, unit gawat darurat, rawat inap dan
poned disimpan dalam satu tempat.
c. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis
dan dibantu oleh paramedis
d. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien
e. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang telah ditentukan
f. Pada rekam medis, dicantumkan koding penyakit berdasarkan ICD X
g. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasaan pasien.
h. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah
diberikan.
9. Sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis meliputi,
a. Sistem Pengkodean rekam medis
Pengkodean rekam medis Adalah sistem pengkodean diagnosa penyakit atau yang
lebih sering disebut koding, koding di puskesmas Subah mengacu pada ICD-X, pada
sistem p-care akan otomatis keluar diagnosa apabila mengetik kode penyakitnya.
Sedangkan pada simpus petugas memilih nama penyakitnya.
b. Sistem Penyimpanan rekam medis

1) Penyimpanan rekam medis pada puskesmas subah menggunakan sistem

sentralisasi yaitu penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu
kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien di
rawat ( rawat inap),
2) Rekam medis rawat jalan dan rawat inap di simpan dalam personal folder yaitu
seorang pasien mendapat satu nomor rekam medis.
3) Personal folder di simpan pada rak penyimpanan menggunakan sistem
penjajaran Straight Numerical Filing ( berturut dengan penjajaran berdasar
urutan nomornya )
 c. Sistem dokumentasi rekam medis

1) Setiap pasien di beri satu nomor rekam medis untuk berobat ke puskesmas subah
( unit numbering sistem)
2) Pasien yang baru datang akan di beri nomor rekam medis baru dan di catat pada
buku register pasien ( Bank Nomor),
3) Identitas pasien juga akan di masukan pada simpus ( sistem informasi
manajemen puskesmas),
4) Semua pasien yang datang melalui UGD, Rawat Inap, maupun PONED apabila
datang pukul 07.30 – 12.00 WIB pasien atau keluarga pasien harus mendaftar ke
bagian pendaftaran (Loket rawat jalan) untuk mendapatkan nomor rekam medis,
apabila pasien datang setelah jam tersebut maka pasien bisa di daftar di UGD
atau PONED terlebih dahulu, dan baru di daftarkan untuk mendapat nomor
rekam medis keesokan harinya oleh petugas UGD maupun PONED.
10. Penyimpanan Rekam medis
a. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
1) Rekam medis pasien rawat inap disimpan sekurang – kurangnya dalam jangka
waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien dipulangkan.
2) Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis di kategorikan rekam
medis inaktif selama 3 (tiga) tahun, kemudian rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis.
3) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu
10 (sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan ringkasan tersebut.
b. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
i. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang – kurangnya dalam jangka
waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
ii. Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis di kategorikan rekam
medis inaktif selama 1 (satu) tahun, setelah itu rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis.
iii. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu
10 (sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan ringkasan tersebut.
c. Rekam medis pasien yang disimpan di komputer di backup setiap hari dan di simpan
pada komputer, hardisk eksternal.
11. Isi rekam medis mencakup
a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan poli umum,
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
i. identitas pasien;
ii. tanggal kunjungan dan poli tujuan
iii. anamnesa (subjektif)
iv. pemeriksaan fisik;(objektif)
v. diagnosis/masalah;(Assesment)
vi. terapi dan tindakan (Planning)
vii. kode ICD-X
viii. nama pemeriksa dan tanda tangan
b. Rekam medik poli KIA ( balita)
 i. Identitas pasien dan data persalinan
ii. Data imunisasi
iii. Tanggal kunjungan
iv. anamnesa (subjektif)
v. pemeriksaan fisik;(objektif)
vi. diagnosis/masalah;(Assesment)
vii. terapi dan tindakan (Planning)
viii. kode ICD-X
ix. Paraf petugas
c. Rekam Medik Poli Gigi
i. Identitas umum dan data medis pasien
ii. Odontogran
iii. tanggal kunjugan
iv. anamnesa (subjektif)
v. pemeriksaan fisik;(objektif)
vi. diagnosis/masalah;(Assesment)
vii. terapi dan tindakan (Planning)
viii. paraf petugas
d. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
i. identitas pasien;
ii. Anamnesa
iii. Vital sign
iv. pemeriksaan;
v. diagnosisa(datang dan pulang)
vi. Terapi
vii. Keadaan pulang
viii. Catatan perawat
e. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi
rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi
yang menjalankan praktik kedokteran.
E. MANAJEMEN LINGKUNGAN
1. Kondisi fisik bangunan dan lingkungan puskesmas wajib dipantau secara rutin
2. Prasarana puskesmas, yang meliputi air, linstrik,gas,oksigen,dll harus dipantau secara
periodik, dipelihara, dan diperbaiki dan dipastikan berfungsi
3. Hasil pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan harus didokumentasikan
4. Bahan dan limbah berbahaya harus diidentifikasi, disimpan dengan benar, dimonitor
penyimpanan dan penggunaannya, dan ditindak lanjuti
5. Harus disusun program menjamin lingkungan puskesmas yang aman meliputi:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan, pemantauan dan evaluasi
6. Harus disusun program pemeliharaan peralatan, meliputi perencanaan, pelaksanaaan,
monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
7. Peralatan yang perlu dikalibrasi harus dikalibrasi tepat waktu
8. Peraltan steril harus disterilkan dengan prosedur yang benar
F. MANAJEMEN SDM YANG BEKERJA DALAM PELAYANAN KLINIS
1. Pola ketenagaan sdm klinis harus disusun berdasar analisis kebutuhan sdm
2. Kredensial harus dilakukan untuk setiap tenaga klinis
3. Tenaga klinis yang bekerja di puskesmas harus mempunyai surat ijin yang berlaku
4. Evaluasi kinerja tenaga klinis harus dilakukan secara berkala paling lambat satu tahun sekali
5. Peluang untuk melakukan pendidikan dan pelatihan harus diinformasikan kepada tenaga
klinis
6. Tiap tenaga klinis harus mempunyai uraian tugas dengan kejelasan kewenangan klini untuk
masing-masing petugas
7. Pelaksanaan uraian tugas dan wewenangan setiap tenaga klinis harus dievaluasi dan ditinda