Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 52 tayangan

    TKRS 12.1 Ep 1 (2) Mou Rujukan

    Diunggah oleh

    iqroveronisa
    TKRS 12.1 EP 1 (2) MOU RUJUKAN

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas

    Anda mungkin juga menyukai

    TKRS 12.1 Ep 1 (2) Mou Rujukan

    Diunggah oleh

    iqroveronisa
    52 tayangan9 halaman
    TKRS 12.1 EP 1 (2) MOU RUJUKAN

    Judul Asli

    TKRS 12.1 EP 1 (2) MOU RUJUKAN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    TKRS 12.1 EP 1 (2) MOU RUJUKAN

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    52 tayangan9 halaman

    TKRS 12.1 Ep 1 (2) Mou Rujukan

    Diunggah oleh

    iqroveronisa
    TKRS 12.1 EP 1 (2) MOU RUJUKAN

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 9
    PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA KABUPATEN BERAU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVA! DENGAN een RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN TENTANG PELAYANAN RUJUKAN Nomor : 445/824/PBMI-2/VIN2019 Nomor ; 509/TU-1/RSUD.Talisayan/V12019 Pada hari ini Kamis tanggal Empat bulan Juli tahun Dua ribu Sembilan belas (04-07- 2019) yang bertanda tangan dibawah ini: dr. Hj. Nurmin Baso = Direktur selaku Pemimpin Badan Layanan Umum Madandan, Sp.Rad., M.Kes Dy drg. Nursyamsi Daerah (BLUD) RSUD dr. Abdul Rivai, Jalan Pulau Panjang No. 276, Tanjung Redeb Kabupaten Berau, dalam jabatan sebagai direktur berdasarkan surat Petikan Keputusan Bupali No.821.2/04-KEP/BKPP- 2017 tanggal 12 Januari 2017, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD dr. Abdul Rival Kabupaten Berau, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Talisayan yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan, Kecamatan Talisayan, dalam jabatan sebagai direktur berdasarkan surat Petiken Keputusan Bupati No 620/1/BKPP-U2016 tanggal 18 Oktober 2016, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Talisayan, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdul Rivai dan Rumah Sakit Umum Daerah Talisayan selanjutnya dalam perjar ini disebut “Para Pihak” dan masing-masing disebut “Pihak’, selanjutnya Pera Pihak dengan ini teebih dahulu menyatakan dan menerangkan hal-hal sebagai berikut: NN wy MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 4. Maksud perjanjian kerjasama ini adalah kerjasama yang saling menguntungkan tentang rujukan pelayanan kesehatan yang dibuat atas itikad baik kedua belah pihak dengan saling menghormati peraturan dan ketentuan yang berlaku di Lembaga masing-masing. 2. Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta jaminan Kesehatan ‘atau asuransi Kesehatan sosial dan pemberi pelayanan Kesehatan kecuall dalam keadaan gawat darurat (medis), bencana dan kekhususan permasalahan Kesehatan pasion, serta Kondisi geografis dan kedekatan pasien dari segi jarak atau waktu tempuh. 3. Sistem rujukan pelayanan Kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayananan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal. 44, Sisrute adalah aplikasi pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan ‘Tanggung jawab pelayanan timbul balik baik vertikal maupun horizontal, dimana seluruh proses rujukan dilakukan secara terintegrasi. RUANG LINGKUP Pasal 2 PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas pengobatan dan/atau perawatan dan/atau penunjang medik lanjutan kepada Pasien PIHAK KEDUA sesuai dengan fasiltas dan sumber daya yang tersedia di PIHAK PERTAMA. TATA CARA PELAYANAN: Pasal 3 4. PIHAK KEDUA harus mendapat persetujuan dari pasion dan/atau kelvarganya untuk dilakukan rujukan medis lanjutan; 2. Persetujuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (1) diberikan setelan pasion danlatau keluarganya mendapatkan penjelasan PIHAK KEDUA dari tenags kesehatan yang bewenang; » » A Penjelasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (2) sekurang-kurangnya ‘metiputi ‘a. diagnosis dan terapi dar/atau tindakan medis yang dilakukan; b._alasan dilakukan rujukan; (c. risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan; d._ transportasi rujukan; e. risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan, Setelah tenaga kesehatan yang bewenang memberikan penjelasan secara lengkap dan pasien/keluarge telah memberi keputusan akhir, setuju atau menolak untuk dirujuk, maka dilakukan pengecekan ulang kelengkapan informed consent, antara lain tanda tangan kedua belsh pihak, rumah sakit yang merujuk dan pasiervkeluarga dan informed consent yang telah ditandatangani tersebut disimpan dalam rekam medik pasien; ‘Sebelum petugas merujuk pasion, petugas wajib mengisi aplikasi SISRUTE terkait data kelengkapan pasion. Dalam merujuk pasien, maka pihak perujuk harus membuat rujukan pasien dan pengantar rujukan rangkap 2 (dua) dimana lembar pertama dikirim ke rumah sakit rujukan bersama pasion, lembar kedua disimpan sebagai arsip bersama rekam medik pasion; ‘Surat pengantar rujukan, yang sekurang-kurengnya memuat a. identitas pasien; b. hasil pemeriksaan (anamnesis,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan. c. diagnosis kerja: ¢. terapi dan/atau tindakan yang telah diberkan © tujuan rujukan. nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan. ‘Administrasi pengiriman pasien harus diselesaikan ketika pasien akan segera dirujuk. |. Apabila pasien adalah gelandangan terlantar kiriman dari Dinas Sosial make persyaratan administrasi akan dikoordinasikan dengan pihak Dinas Sosial dan av kelengkapan administrasi dapat disusulkan secepatnya dalam wektu 3 (tiga) hari kere: 10.Oleh karena kondisi khusus pasien gangguan jiwa, maka pelayanan pasien itempat rujukan akan mendapatkan kekhususan pula dalam hal antrian. Rujukan dianggap telah terjadi apabila pasien telah diterima oleh penerima rujuken. HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK Pasal 4 PIHAK PERTAMA : 1. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan pelayanan sesuai dengan Padoman Standar Akreditasi Rumah Sakit dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS); 2. PIHAK PERTAMA berkewajiban menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan. 3. PIHAK PERTAMA berkewajiban Memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien. 4. PIHAK PERTAMA berkewajiban bertanggungjawab untuk melakukan pelayanan kesehatan lanjutan sejak menerima rujukan. 5. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan informasi kepada PIHAK KEDUA mengenai perkembangan keadaan pasien setelah selesai memberikan pelayanan. 6. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyiapkan sarana transportasi untuk proses rujukan balik terhadap pasien yang dilakukan pelayanan rawat inap setelah sianggap cukup dan masih dianggap pertu dirawat di PIHAK KEDUA, dan pasien ‘wajib didampingi perawat yang berkompeten pada saat proses rujuk balik dengan menggunakan Ambulans, 7. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyerahkan dokumentasi balasan kepada PIHAK KEDUA yang memuat perkembangan status kesehatan pasien, tindakan medis yang telah dilakukan dan tindak lanjut terhadap pengobatan setelah dikembalikan kepada PIHAK KEDUA. 8 PIHAK PERTAMA berhak mengembalikan pasjen kepada PIHAK KEDUA apabila pasien setelah mendapatkan pemeriksaan dan tindakan dan/etau layanan di PIHAK » a) PERTAMA tidak perlu dirawat dengan disertai Surat rujuk balik yang memvat iagnosa, pengobaten dan tindak lanjut yang harus dilakukan di PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA : 1, PIHAK PERTAMA berkewaliban memberikan pelayanan sesuai dengan Pedoman ‘Standar Akreditasi Rumah Sakit dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS); 2. PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan pertolongan pertama dan/atau tindaken stebilisasi kondisi pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan. 3. Melengkapi catatan form rujukan medis, setolah tindakan untuk menstabilkan pasion pre-rujukan, 4, PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan komunikasi. dengan PIHAK PERTAMA dan memastikan bahwa PIHAK PERTAMA, bisa menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat 5. PIHAK KEDUA berkewaiiban membawa surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada PIHAK PERTAMA. 6. PIHAK KEDUA berkewajiban menyiapkan sarana transportasi rujukan sesuai kondisi pasien, dan pasien waiib di damping tenaga kesehatan yang berkompeten pada saat dirujuk dengan menggunakan Ambulans. 7. PIHAK KEDUA secara formal menyerahkan tanggungjawab penanganan pasien kepada PIHAK PERTAMA apabila selanjutnya diputuskan akan ditangani oleh PIHAK PERTAMA; 8. PIHAK KEDUA berkewajiban membawa Kembali pasien dengan membawa surat rujukan balk yang disertai saran-saran darvatau Obat serta lainnya apabila pasien setelah mendapatkan pemeriksaan dan tindakan dan/atau layanan di PIHAK PERTAMA tidak peru dirawat. 9. PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan pencatatan dan pelaporan. 10. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan informasi dari PIHAK PERTAMA mengenai perkembangan keadaan pasion setelah selesai diberikan pelayanan. KERAHASIAN MEDIS Pasal 5 Kedua belan pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang-undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis. TATA CARA PEMBAYARAN Pasal6 Pembayaran pelayanan rujukan dilakukan oleh pasien atau penanggungiawab biaya pelayanan sesual dengan persyaratan dan persturan yang berlaku. PEJABAT YANG DITUNJUK Pasal 7 Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini, KEDUA BELAH PIHAK sepakat bahwa semua hubungan surat menyurat dan permasalahan tentang operasional selama berlangsungnya perjanjian kerjasama ini dialamatkan |. PIHAK PERTAMA: 1. Nama dr. Hj. Nurmin Baso Madandan, Sp-Rad., M.Kes Jabatan Direktur RSUD dr. Abdul Rival Kabupaten Berau Alamat Jalan Pulau Panjang, No.276, Tanjung Redeb, Kab. Berau No. Telp 0554-21098 2. Nama Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. Abdul Rival Penanggung jawab : Ka, Instalasi Gawat Darurat Ka. Ruang Gawat Darurat ‘Alamat : Jalan Pulau Panjang, No.276, Tanjung Redab, Kab. Berau No. Telp 0554-21118 (proses perbaikan) HP. IGD 0852 0375 8108 I, PIHAK KEDUA 4. Nama drg. Nursyamsi Jabatan Direktur RSUD Talisayan Alamat Jalan Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan, Kecamatan Talisayan 2. Nama Instalasi Gawat Darurat RSUD Talisayan Penanggung jawab : Ka, Instalasi Gawat Darurat ka. Ruang Gawat Darurat Alamat Jalan Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan, Kecamatan Talisayan No. Telp HP. IGD £0821 8817 8110 JANGKA WAKTU Pasal 8 1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal 01 Juli 2019 sampai dengan tanggal 01 Juli 2022. 2. Jangka waktu tersebut dapat diperpanjang atas dasar kesepakatan kedua belah pihak. 3. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama sebelum waktunya seperti yang disebutkan dalam pasal 9 ayat 1, maka para pihak cukup memberitahukan secara tertulis 4 (satu) bulan sebelumnya. KERAHASIAAN Pasal 8 1. Para pihak setuju bahwa setian informasi rahasia, tidak hanya terbatas pada data, identitas dan hasil pemeriksaan pasien yang diberikan selama masa berlakunya Perjanjian ini, harus diperlakukan secara sangat rahasia dan tidak boleh diperdagangkan, dipublikasikan ataupun diberitahukan kepada pihak manapun dengan cara apapun, termasuk di dalamnya membuat fotokopi atau reproduksi, tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pjhak yang memberjkan 2. Pinak yang menerima harus menggunakan cara yang sama untuk melindungi kerahasiaan informasi tersebut sebagaimana halnya Pihak tersebut melindungi hal- hal miliknya sendiri yang bersifat rahasia PENYELESAIAN PERSELISIHAN: Pasal 10 1. Dalam hal terjadi perselisihan akibat perjanjian kerjasama ini, maka PARA PIHAK ‘sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut dengan jalan musyawarah mufakat. 2. Apabila dengan jalan musyawerah tidak dapat tercapai kata sepakat, maka PARA PIHAK telah setuju dan sepakat untuk melaksenakan dan memilih domisili hukum yang tetap dan umum di kantor kepaniteraan Pengadilan Negeri Kabupaten Berau. LAIN - LAIN Pasal 11 1. Tanggung jawab melaksanakan perjanjian ini tidak dapat cilimpankan kepada pihak lain, baik secara keseluruhan maupun sebagian tanpa persetujuan dari PARA PIHAK. 2. Syarat dan kelentuan dalam perjanjian ini akan tetap berlaku dan mengikat para pihak walaupun para pihak yang menandatangani perjanjian ini mengalami perubahan, masing-masing pihak yang menggantikan tetap berkewaliban memenuhi isi perjanjian PENUTUP Pasal 12 1. Segala sesuatu yang tidak atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian dalam addendum yeng dibuat secera tertulis dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari perjanjian ini 2. Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang bermaterai cukup untuk PARA PIHAK dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, berlaku sejak tanggal tersebut diatas dari perjanjian ini PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA, RUMAH SAKIT UMUM DAERAH. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN dr. ABDUL RIVAI KABUPATEN BERAU DIREKTUR,

    Anda mungkin juga menyukai