Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Nama Lengkap : EUYATNO,EKM,M.Si (L)


NIP : 19640219 198603 1019
PangakaUGol : Pembina - lV/a
Jabatan : FungsionalSanitarian Ahli Muda
Unit Kerja/lnstitusi : Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
Alamat Kantor : Jln. D. Abdul Hadi No.7 Pontianak
Telp. Kantor : 0561 733600 FAX : 0561 733600
6171051902640002
No. KTP =
Alamat Sesuai KTP : Jln. Danau Sentarum Komp. Sentarum Sejahtera 2 No. E.2
Pontianak
TEL I HP z A*3474U248
Alamat Email : yatno.anza@gmail.com
Pontianak, 11 Desember 2017
Mengetahui
Kepala Sekasi Lingkungan
Peserta
dan Olah Raga

$UYATJNO.S-KM-]d!$i
NtP. 19640219 198603 019 NtP. 1 9730126 1997A3 1 003

Anda mungkin juga menyukai