LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. W DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

______CVA INFARK___DI RUANG UNIT STROKE_ RS SOEDONO MADIUN__

Oleh Kelompok 10:

Nama :
1. Huda Riyambodo
2. Aris Nugraheni
3. Khoirul Nur I
4. Nurdian Indah P

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2019
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 25 - 09 - 2019 No. Register : 6-78-03-26

Jam Pengkajian : 16.00 Tgl. MRS : 24 – 19 -
Ruang/Kelas : Unit Stroke 2019

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
N am a : Tn. W N am a : Nn. E
Umur : 61 Umur : 26
Jenis Kelamin :L Jenis Kelamin : P
Agam a : Islam Agam a : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Purnawirawan TNI Alamat : Madiun
Gol. Darah :B Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Madiun

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengeluh/ merasakan kelemahan pada ekstermitas atas bawahdi bagian kiri
(sinistra) disertai pusing

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan pusing dan kesemutan pada ekstermitas atas bawah bagian kiri

III. DIAGNOSA MEDIS

CVA Infark, DM

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada hari senin 23 september 2019 pasien mengeluh pusing saat akan pergi ke kamar
mandi disertai rasa kesemutan di tangan kiri, 30 menit selanjutnya pasien merasakan
bahwa bicaranya sedikit pelodan pasien berinisiatif untuk pergi ke klinik kesehatan,
klinik kesehatan pertama yang dituju yakni, klink khatolik dimadiun, selanjutnya pasien
disarankan untuk ke RS Griya Husada, sesuai keterangan pasien dan RS Griya
Husadadisarankan untuk ke RSUD Dr. Soedono. Sebelum ke RSUD Dr. Soedono
pasien belum mendapatkan tindakan sama sekali tept jam 21.00 pasien masuk IGD Dr.
Soedono mendapatkan infus Pz 1500 cc/24 jam dan selanjutnya masuk ke ruang unit
stroke pada tanggal 24-09-2019 pada jam 20.00. saat dilakukan pengkajian, kondisi
pasien : kesadaran composmetis, GCS : 456 dengan TD :180/100, N:73, S:36,3, RR:
20x/ menit, SpO2: 99. Pemeriksaan GDA :321

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien menerangkan belum pernah mengeluhkan seperti yang dirasakan saat ini, pasien
belum pernah menjalani perawatan di RS dan tidak ada riwayat penyakit seperti
hipertensi, maupun riwayat penyakit lainnya.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit dari keluarga terdahulu pasien, keluarga pasien tidak ada
yang menderitapenyakit cva, penyakit menular dll
V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan - Makan : makan dirumah - Makan : makan hanya habis
nutrisi dan cairan (Makan dan dengan 1 porsi habis dengan ½ porsi yang disediakan
Minum) komposisi (nasi, lauk, tempe, rumah sakit dengan
ikan, sayur) 3-4 x/ sehari tambahan buah, jelly, pisang.

- Minum : air putih ± 4 gelas - Minum : air putih ±1-2 gelas/

sehari, konsumsi teh/kopi hari, tambahan infus Pz
±1x/hari. 1500/24 jam

Pola Eliminasi
BAK : - BAK : sehari ± 5-6 kali sehari, - BAK : menggunakan Handle
Jumlah banyak Urine Botle ± 100 cc sekali
kencing/ BAK,dalam sehari
± 4-6 kali.
- BAB : ± 1-2 kali sehari
BAB : dengan konsistensi lembek, - BAB : selama MRS pasien
warna kuning, bau khas. belum BAB

-
Pola Istirahat Tidur Klien tidur dirumah siang jam 1-2, Klien sering tidur dan tidak ada
malam pukul 22.00 bangun pukul gangguan di istirahat dan tidur.
04.00 setiap hari ± 7 jam/ hari`

Pola Kebersihan Diri (PH) Mandiri Dibantu oleh keluarga :

- Mandi : 2 x sehari - Mandi : sibin 2 x sehari
- Ganti pakaian : 2 x sehari - Ganti baju : tidak pernah
- Keramas : 1 minggu sekali - Keramas : tidak pernah
- Gosok gigi : 2 x sehari - Gosok gigi : tidak pernah

Aktivitas Lain

2. Riwayat Psikologi

3. Riwayat Sosial

4. Riwayat Spiritual

Pasien mengatakan belum beribadah selama dirumah sakit

VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum

Kondisi pasien tampak lemah, kesadaran composmetis GCS : 456 pasien kooperatif

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD :180/100 mmHg
N: 75x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,3

C. Pemeriksaan Wajah

Mata: bentuk wajah bulat, tidak ada lesi, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Hidung: bersih tidak ada lesi, tidak ada sumbatan.
Mulut: bersih, mukosa lembab, gigi, tidak ada karies.
Telinga: simetris tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

Kepala: bentuk kepala bulat, persebaran rambut merata, rambut berwarna hitam, kulit
kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada lesi pada kulit area rambut, warna
kulit kepala sawo matang, tidak ada edema disekitar kepala.
Leher: tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada lesi, tidak ada edema, warna kulit
leher sawo matang.

E. Pemeriksaan Thoraks/dada

PARU:
Inspeksi: tidak terpantau retraksi intercoste space, tidak terdapat lesi, dada simetris
kanan dan kiri, posisi pasien supinasi, frekuensi nafas 10x/ menit.
Palpasi: tidak ada edema, kulit teraba hangat, tidak ada massa,pergerakan dada normal
vocal fremitus tidak terkaji.
Perkusi: suara sonor pada area paru (ICS 4/5 dada kanan, 7/8 dada kiri)
Auskultasi: tidak ada suara nafas tambahan
JANTUNG:
Inspeksi: tidak ada tanda kardiomegali, tidak ada jejas pada thorak area jantung, ICS II-
V area medial line midcavikularis kiri ictus cordis nampak pada ICS V
Palpasi: ictus cordis teraba kuat seirama dengan nadi, tidak ada edema pada lapang dada,
tidak ada nyeri tekan.
Perkusi: pekak pada ICS II,IV kanan dan II – V kiri dari sternum
Auskultasi: Bj1 jantung 1 dan 2 suara tunggal
F. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi :tidak ada edema, tidak ada lesi.turgor kulit baik

Palpasi:tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Perkusi:suara tympani, diarea lapang abdomen
Auskultasi: bising usus 9x/menit

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Pasien tidak terpasang kateter sehari BAK 4-6 kali, 1 kali BAK ±200-250 ml

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tulang punggung pasien normal, tidak ada kelainan seperti kifosis, lordosis, skoliosis,
tidak ada deformitas, tidak ada nyeri tekan pada area punggung

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal

Kekuatan Otot: 5 4

5 4

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

- Fungsi pendengaran baik, pasien mampu berkomunikasi

- Pasien tidak terpasang masker, mampu menjawab dengan tepat bau tester (susu)
yang pemeriksa berikan

K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

Tidak ada gangguan fungsi penglihatan

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

- Gangguan pada nervus V (trigeminus) yakni pasien terjadi perubahan komunikasi,
pasien disatria.
- Gangguan pada nervus XII (hipoglosus) gangguan pergerakan motorik gerakan lidah.

M. Pemeriksaan Kulit/Integument
Turgor kulit baik, tidak ada lesi, tidak nampak edema.
 N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

a. Laboratorium : (tanggal 19 januari 2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Acuan Keterangan

Hemoglobin 14.5 g/dL

Leukosit 9.49

Trombosit 241

Creatinin 0.98 mg/dL

GDS 316 mg/dL

Natrium 139 mmol/L

Kalium 3.52 mmol/L

Cloride 108 mmol/L

b. Laboratorium Patologi Klinik

GDS: 316 mg/dl nilai acuan <140

c. Radiologi
Hasil pemeriksaan MSCT scan kepala tanpa kontras:
1. Tampak lesi hipodens di corona radialis kanan
2. Tak tampak mid line deviasi
3. Tak tampak klasifikasi donormal
4. System ventrikel normal
5. Pans cerebellum & cerebellopontin angle tak tampak kelainan
Kesimpulan:
Sub acut ischemic cerebral infarction di corona radiata kanan

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

o Infus
Infus Pz 1500 cc/24 jam
o Injeksi
Injeksi lavemir 0-0- 10 uI
Injeksi citicolin 2 x 500 mg
Injeksi Novorapid 3 x 8 unit
o Obat oral
Flunarizin 2 x 5 mg
Valsaltan 1 x 80 mg
o Terapi
Miring kanan- kiri
Bed rest
 TTD PERAWAT

( Nama Lengkap )
 ANALISA DATA
Nama : Tn. W
Umur : 61
No. Reg. : 6780326
Tanggal/Jam Kelompok Data Masalah/Problem Penyebab/Etiologi
 ANALISA DATA

Nama :
Umur :
No. Reg. :
Tanggal/Jam Kelompok Data Masalah/Problem Penyebab/Etiologi
Tgl 25 DS: pasien mengatakan Ketidak efektifan aterosklerosis
Jam 16.00 pusing dikepala bagian kiri perfusi jarigan
cerebri
DO : - Disetria
- TD : 180/100 mmHg thrombus / emboli
N : 75x / menit diserebral
S : 36
RR : 20x / menit
Spo2 : 99
-gangguan pada nervus
V trigeminus stroke non hemoregik
-diabetes militus
-gula darah sewaktu :
316
-Hasil ct scan : proses metabolisme
Subacut ischemic otak terganggu
cerebral infarefron
dicorona radiale kanan
-hbA1c : 9 mg/dl

penurunan suplai darah

dan O2 ke otak

ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral

Tgl 25/10/19 Ds : -pasien sering Hiperglikemi/resiko

Jam 16.00 /mengatakan buang air kecil
-pasien merasa sering haus ketidakstabilan
Do : -pasien selalu kadar glukosa darah
menghasilkan 1 porsi makan
-gula darah : 316 mg/dL
-HbA1C : 9 mg/dL
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. G
Umur : 70
No. Reg. : 305737
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil
NOC
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Circulation status tissue prefusion
1. Batasan karakteristik cerbral
1.perubahan status mental
2.perubahan perilaku Kriteria hasil :
3.perubahan respon motorik 1.mendemonstrasikan status sirkulasi
4.perubahan relaksi pupil yang ditandai dengan.
5.kesuitan menelan -tekanan systole dan disable dalam
6.kelemahan atau paralisis ekstrremitas rentang yang diharapkan.
7.Disatria,afasia -tidak ada ortostatik hipertensi
-tidak ada tanda – tanda peningkatan
Berhubungan dengan : TIK
1.aterosklerosis aertik 2.mendemonstrasikan kemampuan
2.angurisma serebral kognitif yang ditandai dengan :
3.embolisme -berkomunikasi dengan jelas dan
4.hiperkolesterolemia sesuai dengan kemampuan
5.hipertensi -menunjukan perhatian, konsentrasi
6.program pengobatan dan orientasi
-memproses informasi
3.menunjukan fungsi sensori motorik
cranial utuh,tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan
involunter
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
selama 2 X 24 jam
Perfusi jaringan cerebral kembali
adekuat.
Intervensi TTD
NIC
1.konsultasikan dengan dokter untuk
menentukan parameter hemodinamik dan
pertahankan parmeter hemodinamikk
sesuai yang telah ditentukan
2.berikan dan titrasi pengobatan vasoaktif
sesuai resep, untuk memelihara parameter
hemodinamik
3.monitor efek samping dari terapi
antikoagulan
4.ambil darah untuk memonitor tingkat
hematokrit, elektrolit dan glukosa darah.
5.monitor kejang
6.konsultasi dengan dokter untuk
memposisikan kepala tempat tidur yang
normal/optimal (0,5 – 30)
7.monitor status neorologi
8.monitor TIK pasien
9.monitor nilai lab untuk perubahan dari
oksigenasi atau keseimbangan asam basa
dengan tepat
10.monitor tanda kelebihan cairan (ronkhi,
distensi, vena jugularis, odem dll).
2. Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah NOC
-bload glukosa,risk for unstable
-orabetes self management
Kriteria hasil :
1.tersimpan kondisi kesehatan
2.kepatuhan perilaku diet sehat
3.dapat mengontrol kadar glukosa
darah
4.dapat mengontrol stres
5.dapat managemen dan mencegah
penyakit semakin parah
6.tingkat pemahaman untuk
pencegahan koplikasi
7.dapat meningkatkan istirahat
8.mengontrol perilaku berat badan
9.pemahaman manajemen diabetes
10.status nutrisi adekuat
11.olhraga teratur
NIC
1.monitor kadar glukosa darah, sesuai
indikasi
2.monitor tanda gejala hiperglikemik :
Poliuriia,polidipsi,polifogi,kelemahan,
lefargi ,malaise,sakit kepala
3.monitor nadi dan tekanan darah ortotik
4.berikan insulin sesuai indikasi / resep
5.dorong asupan cairan oral
6.monitor status cairan
7.monitor akses IV ,sesuai kebutuhan
8.konsultasi dengan dokter tanda dan
gejala hiperglikemia yang menetap atau
memburuk.
9.bantu ambulasi jika terdapat hipotensi
ortostetik
10.identifikasi penyebab hiperglikemi
11.batasi aktifitas ketika kadar glukosa
darah lebih dari 250 mmg/dl
12.instruksikan pasien dan keluarga
mengenai pencegahan, pengenalan tanda-
tanda hiperglikemi dan mangemen
13.dorong pemantauan mandiri kadar
glukosa darah
14.bantu pasien menginterpretasikan kadar
glukosa darah
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. G
Umur : 70 tahun
No. Reg. : 305737
No.
Dx. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD
1
25-10-2019 - Bantu pemenuhan ADL - Pasien sibin
14.30
- Memposisikan pasien head up - Pasien tidak merasakan pusing berlebih
15.00 - Observasi TTv - TD : 180/100 mmHg
- N : 75 kali/menit
- S : 36,3˚C
- RR : 20 kali/menit
- SpO2 : 99

15.10 - Observasi GCS - GCS 456, Kesadaran pasien Composmetis

16.00 - Ganti cairan infus - PZ 500 ml/ 8 jam
17.00 - Pemberian nutrisi - Pasien makan habis satu porsi dan makan buah
pisang setengah matang
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn, G
Umur : 70 Tahun
No. Reg. : 305737
No.
Dx. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

2 25-10-2019 - Observasi TTV - TD : 180/100 mmHg

15.00 - N : 75 kali/menit
- S : 36,3˚C
- RR : 20 kali/menit
- Spo2 : 99
15.15 - Observasi tanda hiperglikemi - GDA : 316 mg/dL

- HbAIC : 9 g/dL

15.15 - Identifikasi pemicu hiperglikemi - Pasien mengatakan mengkonsumsi kipo dan the
setiap hari
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. G
Umur : 70 Tahun
No. Reg. : 305737
No.
Dx. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

1 26-10-2019
14.30 - Bantu ADL - Pasien sibin
14.30 - Obsevasi GCS - GCS 456 kesadaran composmetis

14.45 - Atur Posisi Head Up - Posisi kepala 30˚ , pasien tidak pusing
15.00 - Obsevasi TTv - TD : 170/110 mmHg
- N : 80 kali/menit
- S : 36˚C
- RR : 20 kali/menit
- SpO2 : 99
- Ganti cairan infuse - PZ 500 ml/8jam
16.30
- Pemberian nutrisi
17.30 - Pasien makan habis 1 porsi
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. G
Umur : 70 Tahun
No. Reg. : 305737
No.
Dx. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

2 26-10-2019 - Obsevasi TTV - TD : 170/110 mmHg

15.00 - N : 80 kali/menit
- S : 36˚C
- RR : 20 kali/menit
- SpO2 : 99

15.10 - Edukasi factor pemicu hiperglikemi - Penyebab hiperglikemi

- Makan yang dianjurkan dan dihindari

15.20 - Edukasi untuk cek GDA secara rutin - Pasien mengerti pentinya cek gula darah
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. G
Umur : 70 tahun
No. Reg. : 305737
No.
Dx. Tanggal/Jam Perkembangan TTD
1 25-10-2019 S : Pasien mengatakan masih sedikit pusing
21.00
O:
- Pasien Disatria
- TD : 180/100 mmHg
- N : 75 kali/menit
- S : 36,3˚C
- RR : 20 kali/menit
- Spo2 : 99
- GCS : 456, kesadaran pasien Composmetis
A : Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral
P : Lanjutan intervensi
1. Obsevasi TTV berkala
2. Observasi GCS
3. Atur posisi head up 15-30˚
4. Kalaborasi dengan dokter untuk pemberian
terapi
5. Kolaborasi dengan radiologi untuk CT Scan
kepala
6. Lanjukan pemenuhan ADL

2 25-10-2019 S :
21.00 - Pasien mengatakan sering haus
- Pasien sering meminta handre urine bottle
O:
- TD : 180/100 mmHg
- N : 75 kali/menit
- S : 36,3˚C
- RR : 20 kali/menit
- Spo2 : 99
- Hb AIC: 9 mg/dL
- GDA : 316 mg/dL
A : Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah
P : Lanjukan Intervensi
1. Observasi TTV
2. Observasi GDA
3. Kolaborasi diit dengan ahli gizi
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. G
Umur : 70 Tahun
No. Reg. : 305737
No.
Dx. Tanggal/Jam Perkembangan TTD

1 26-10-2019 S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing

19.00
O :
- Pasien disatri
- TD : 170/100 mmHg
- N : 70 kali/menit
- S : 36˚C
- RR : 20 kali/menit
- Spo2 : 99
- GCS : 456 ,Kesadaran Composmetis
A : Ketidakaktifan perfusi jaringan cerebral
P : Lanjutkan intervensi
1. Obsevasi TTv berkala
2. Obsevasi GCS
3. Atur posisi head up 15-30˚
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
terapi
5. Lanjukan pemenuhan ADL

26-10-2019 S : Pasien mengatakan sering haus dan rasa ingin

19.00 kencing
O :
- TD : 170/100 mmHg
- N : 70 kali/menit
- S : 36˚C
- RR : 20 kali/menit
- Spo2 : 99
A : Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah
P : Lanjukan Intervensi
4. Observasi TTV
5. Observasi GDA
6. Kolaborasi diit dengan ahli gizi
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama :
Umur :
No. Reg. :
No.
Dx. Tanggal/Jam Perkembangan TTD