PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. V.R.P
2. Tanggal lahir/Usia : 1 Februari 2008 / 11 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Kristen
5. Pendidikan : -
6. Alamat : Paceda Madidir, Ling. 2
7. Tanggal kontrol : 16 Oktober 2019
8. Tanggal pengkajian : 16 Oktober 2019
9. Diagnosa Medik : Epilepsi
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. Nama : Tn. A. P
b. Usia : 40 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Swasta
e. Agama : Kristen
f. Alamat : Paceda Madidir, Ling. 2
2. Ibu
a. Nama : Ny. A. M
b. Usia : 37 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT
e. Agama : Kristen
f. Alamat : Paceda Madidir, Ling. 2
II. Keluhan Utama
An. V.R.P datang ke rumah sakit di antar oleh ibunya untuk mengontrol
kesehatan anaknya ke poli anak dengan diagnosa epilepsi.
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu pasien mengatakan bahwa klien sudah mengalami penyakit
epilepsy kurang lebih 10 tahun yang lalu.
Ibu klien mengatakan bahwa klien sering mengalami kejang dalam
seminggu kurang lebih 3x dengan durasi kurang lebih 10 menit. Klien
tampak digendong oleh ibunya.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
( Untuk Semua Usia )
1. Penyakit yang pernah dialami : Demam
2. Kecelakaan yang dialami : Tidak ada
3. Riwayat operasi : Tidak ada
4. Allergi : Tidak ada
5. Konsumsi obat-obatan bebas : Tidak ada

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Penyakit anggota keluarga : tidak ada
2. Genogram
IBU AYAH

11

Klien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara,berjenis kelamin

laki-laki, umur 11 tahun . Ibu klien adalah anak pertama dari
keempat bersaudara semuanya perempuan. Ayah klien merupakan
anak yang pertama dari dua bersaudara.
IV. Riwayat Immunisasi
 Ibu klien mengatakan bahwa ibunya sudah lupa dengan pemberian
imunisasi kepada anaknya.
V. Riwayat tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan : 17 kg
2. Tinggi Badan : 130 cm
B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat :
1. Berguling : 4 Bulan
2. Duduk : 6 Bulan sampai 2 tahun
3. Merangkak : Belum Bisa
4. Berdiri : Belum Bisa
5. Berjalan : Belum Bisa
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 2/3 Bulan
7. Berpakaian tanpa Bantuan : Belum Bisa
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : Saat setelah lahir (1 Februari 2008)
2. Cara pemberian : Dipompa terlebih dahulu.
3. Lama pemberian : 1 Tahun

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : Karena ASI sudah tidak keluar lagi
2. Jumlah pemberian : 3-4 kali / hari atau setiap anak
menangis dan sesaat sebelum tidur
3. Cara memberikan : Dengan dot

C. Pemberian makanan tambahan

1. Pertama kali diberikan usia 6 bulan
2. Jenis : Bubur + Wortel
 D. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
USIA Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 – 4 Bulan Susu Formula + ASI 5 bulan

4 – 12 Bulan Susu Formula, Air sejak 6 bulan

Putih, Biskuit dan Bubur

Saat Ini Air Putih, Biskuit, sejak usia 1 tahun

Bubur, nasi, ikan dan sampai sekarang ini
sayur
VII. Riwayat Psikososial
1. Tempat tinggal : Di rumah bersama orang
tua
2. Lingkungan : Desa
3. Tetangga yang bisa berbahaya : Tidak ada
4. Ruang bermain : Tidak ada
5. Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis
6. Pengasuh anak : Orang tua
VIII. Riwayat Spiritual
1. Support system dalam keluarga diberikan oleh Ibu dan Ayah
2. Kegiatan keagamaan
Ibu klien mengatakan bahwa jarang mengajak anak untuk terlibat
dalam persekutuan ibadah.
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap/jalan
1. Mengapa ibu membawa anaknya ke RS?
Ibu klien mengatakan bahwa untuk mengontrol kesehatan anaknya
ke poli anak dengan diagnosa epilepsi.
 2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak?
Ya
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini?
Ibu klien mengatakan bahwa sudah terbiasa dengan keadaan
anaknya dan selalu menjaga anaknya setiap hari.
4. Siapa yang akan tinggal dengan anak?
Orang Tua

B. Pemahanan anak tentang sakit dan rawat inap/jalan

(Tidak dikaji karena klien belum dapat berbicara dengan jelas akibat
penyakit yang di deritanya)
X. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera Makan - Kurang
2. Menu Makan - Nasi+ikan+sayur
3. Frekuensi Makan - 3-4 kali/hari
4. Makanan yang - -
disukai -
5. Makanan - -
pantangan
6. Pembatasan pola - -
makan
7. Cara makan - Disuapi
8. Ritual saat makan - Berdoa sebelum makan
B. Cairan

Kondis Sebelum sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman
iiii
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB & BAK)
- Air putih
- 5-7 kali/hari
- -
- Menggunakan
sedotan dan dibantu
oleh ibunya

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan - Popok
2. Frekuensi (Waktu) - BAB (Sering), BAK (Lebih
sering 7-8x/ hari)
3. Konsistensi - Cair
4. Kesulitan - -
5. Obat pencahar - -

D. Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum Saat Sakit

sakit
1. Jam tidur
a. Siang - 2 jam
b. Malam - ± 11 jam

2. Pola tidur
a. Kebiasaan
sebelum tidur - Menonton TV
b. Kesulitan tidur - Tidak ada
E. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Mandi
a. Cara - Dimandikan
b. Frekwensi - 2 kali / hari
c. Alat mandi - Handuk, sabun dan air
2. Cuci rambut
a. Frekwensi - 2 kali / hari
b. Cara - Mengusap kepala dengan air
dan sabun
3. Gunting kuku
a. Frekwensi - ± 3 minggu sekali
b. Cara - Dibantu ibu atau ayah
4. Gosok gigi
a. Frekwensi - 1 kali / hari
b. Cara - Dibantu ibu atau ayah

F. Aktivitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari Aktivitas dibantu Aktivitas dibantu

sepenuhnya sepenuhnya
2. Pengaturan jadwal harian - Jadwal Pemberian Obat,
jadwal control ke Poli
Anak
- Tidak Ada
3. Penggunaan alat Bantu
aktivitas
ada Ada
4. Kesulitan pergerakan
tubuh
 G. Rekreasi

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat sekolah - -
2. Waktu luang - Bermain bersama
saudara
3. Perasaan setelah - -
rekreasi/bermain - -
4. Waktu senggang keluarga - Bermain bersama
keluarga
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien
1. Kesadaran Compos Mentis, GCS 15 (E4, V5, M6)

B. Tanda tanda Vital

1. Suhu : 36,2 ° C
2. Nadi : 110 x/m
3. Respirasi : 24x/m

C. Antropometri
1. Tinggi badan : 130 cm
2. Berat badan : 17 kg

D. Sistem Pernafasan
1. Hidung : Simetris, pernafasan cuping hidung (-),
secret (-), polip (-), epistaksis (-)
2. Leher : pembesaran kelenjar (-), tumor (-)
3. Dada
a. Bentuk dada : Normal, tidak ada lesi, tidak ada edema
b. Gerakan dada : simetris kiri dan kanan
 c. Suara nafas : vesikuler

E. Sistem Cardio Vaskuler

1. Conjunctiva : tidak anemis , bibir lembab, Sianosis (-)
2. Arteri carotis : Kuat
3. Capillary refilling Time < 2 detik

F. Sistem Pencernaan
1. Sklera : Unikterik, bibir lembab
2. Mulut : kemampuan menelan (+)
3. Gaster : kembung (+), nyeri (-)
4. Abdomen : tidak ada pembesaran hati
5. Anus : hemorroid (-), lecet (-)

G. System Indra
1. Mata
Kelopak mata : Tidak ada edema palpebra
2. Hidung : penciuman (+), Tidak ada sekret, tidak
mimisan, dan tidak ada trauma
3. Telinga : simetris, kanal auditoris bersih, ada serumen,
fungsi pendengaran baik

H. System Syaraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status Mental : Perhatian kurang
b. Kesadaran (Eyes 4, Motorik 6, verbal 5) dengan GCS; 15
E: Buka Mata Spontan M: bergerak spontan, V: Berbicara atau
mengoceh
2. Fungsi cranial
a. Nervus I : tidak bisa dilakukan
b. Nervus II : anak mengamati wajah pemeriksa dan
mengikuti
 c. Nervus III,IV,VI : Gerak bola mata (+). Pupil isokor. Tidak
bisa mengunyah pada saat makan.
d. Nervus V : kemampuan mengunyah berkurang
e. Nervus VII : wajah anak simetris, anak selalu
tersenyum
f. Nervus VIII : pendegaran bagus dan anak menoleh
saat dipanggil
g. Nervus IX dan X : ada rangsangan muntah dan mampu
menelan dengan baik
h. Nervus XI : tidak bisa dilakukan
i. Nervus XII : dapat menjulurkan lidah, mampu
membuka mulut
I. System Muskulo Skeletal
1. Kepala : Normal
2. Vertebrae : ROM pasif, gerakan terbatas
3. Pelvis : ROM pasif, gerakan terbatas
4. Lutut : Kaku (-), gerakan aktif
5. Kaki : Tidak bengkak, gerakan aktif, tidak bisa berjalan
sendiri.
6. Tangan : tangan kaku, tidak bisa diangkat sendiri

J. System Integumen
1. Rambut : Hitam
2. Kulit : Sawo matang
3. Kuku : Putih, bersih

K. System Endokrin
1. Kelenjar Thyroid : tidak ada pembesaran
2. Keringat yang berlebihan
3. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
 L. System Perkemihan
1. Keadaan kandung kemih : kosong, tidak keras

M. System Reproduksi
Laki laki : Testis simetris, tidak ada kelainan

N. Sistem Imun
Tidak ada alergi

XII. Riwayat Terapi (Tulis dengan Rinci)

1. Diazepam 2x2 mg
2. Depakene Sirup 1 ½ sendok plastik
 KLASIFIKASI BERDASARKAN SUBKATEGORI

NO. SUB KATEGORI DATA MASALAH

1 Respirasi

2 Sirkulasi

3 Nutrisi dan Cairan

4 Eliminasi

Ds:
- Ibu klien
mengatakan
aktivitasnya di
bantu sepenuhnya

Do:
- Klien tampak di
5 Aktivitas dan Istirahat gendong oleh Intoleransi aktivitas

ibunya
- Klien tampak tirah
baring
- N : 110 X/menit
- BB : 17 Kg
- TB 130 Cm
- RR: 24 X/menit

6 Neurosensori

Reproduksi dan
7
Seksualitas

8 Nyeri dan Kenyamanan

9 Integritas Ego
10 Pertumbuhan dan
 Perkembangan
11 Kebersihan Diri
Penyuluhan dan
12
Pembelajaran
13 Interaksi Sosial
Ds:
- Ibu pasien
mengatakan

14 Keamanan dan Proteksi pasien kejang 3 Resiko Cedera

kali dalam
seminggu dengan
durasi 10 menit.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Intoleransi aktivitas b/d tirah baring akibat aktivitas kejang.

2 Resiko cedera b/d aktivitas kejang

 RESUME KEPERAWATAN ANAK DI RUANGAN POLI ANAK.

A. Diagnosis keperawatan dan tujuan kriteria hasil

1) Intoleransi aktivitas b/d tirah baring akibat aktivitas kejang

Tujuan dan kriterita hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45 menit masalah
diharapkan dapat teratasi dengan kriteria hasil (SLKI: Toleransi Aktivitas)
frekuensi nadi menurun(1), dispnea setelah aktivitas cukup menurun(4)

2) Resiko cedera b/d aktivitas kejang

Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45 menit diharapkan
masalah dapat teratasi dengan kriteria hasil (SLKI: Tingkat Cedera)
kejadian cedera menurun (5), toleransi aktivitas sedang (3)
 Rencana keperawatan

1) Intoleransi aktivitas b/d tirah baring akibat aktivitas kejang

Manajemen Energy (SIKI)
Observasi
1. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan akitivitas
2. Identifikasi Pola dan jam tidur

Terapeutik
3. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus

Edukasi
4. Anjurkan tirah baring

2) Resiko cedera b/d aktivitas kejang

Pencegahan Cidera (SIKI)
Observasi
1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera

Terapeutik
2. Sediakan pencahayaan yang memadai
3. Anjurkan mengunakan lampu tidur selama jam tidur
4. Pertahankan posisi tempat tidur diposisi terendah saat digunakan

Edukasi
5. Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke keluarga.
 Catatan keperawatan
Tindakan yang telah dilakukan
1. Intoleransi aktivitas b.d tirah baring akibat aktivitas kejang
- Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Hasil: ketidaknyaman tidak terjadi selama di poli anak
- Mengidentifikasi pola dan jam tidur
Hasil: tidur malam kurang lebih jam 11 malam, tidur siang kurang lebih 2
jam
- menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
Hasil : lingkungan area poli anak nyaman dan aman
- Menganjurkan tirah baring
Hasil : ibu pasien akan melakukan anjuran yang diberikan
2. Resiko cedera b.d aktivitas kejang
- mengidentifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera.
Hasil : lingkungan di area poli anak aman dan nyaman serta tidak
berpotensi menyebabkan cedera.
- menyediakan pencahayaan yang memadai.
Hasil : pencahayaan di area poli anak memadai.
- menganjurkan menggunakan lampu tidur selama jam tidur
Hasil : ibu pasien mengatakan akan melakukan ajuran yang diberikan.
- Mempertahankan posisi tempat tidur diposisi terendah saat digunakan
hasil : pasien diletakkan berbaring di lantai datar dan dialas karpet.
- Menjelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke keluarga
Hasil : perawat memberikan edukasi pencegahan jatuh meliputi : tetap
mengawasi pasien dalam melakukan aktivitas, menciptakan lingkungan
bermain yang aman dan nyaman, menempatkan anaknya ditempat yang
rata saat beraktivitas.
Edukasi tambahan :
- Mengedukasikan tanda dan gejala kejang pada ibu pasien.
- Mengedukasikan ibu pasien untuk menempatkan anaknya ditempat
yang rata saat kenjang muncul.
- Menganjurkan ibu pasien untuk memberikan posisi miring kiri atau
kanan pada anaknya.
- Menganjurkan ibu pasien untuk menjauhkan klien dari benda-
benda yang berpotensi membahayakan pasien pada saat kejang
muncul atau beraktivitas seperti biasa.