PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jln. Kesehatan No. 02 No.Telp. (0381) 2500760

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PROGRAM UKM

Program yang diaudit :

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

SESUAI D
YA TIDAK
N0 Kriteria Audit DAFTAR PERTANYAAN O KETERANGAN
K
1. Apakah program membuat RUK dan RPK
Tahunan serta didokumentasikan dengan
baik?
2. Apakah kebutuhan masyarakat tercantum
dalam RUK dan RPK Tahunan Program dan
didokumentasikan dengan baik?
3. Apakah program membuat RPK Bulanan
dan didokumentasikan dengan baik?
4. Apakah ada Kebijakan, Kerangka acuan,
 dan SOP jenis kegiatan yang dilaksanakan
dan didokumentasikan dengan baik?
5. SPT tersedia dan didokumentasikan dengan
baik?
6. Apakah ada Rencana Pencegahan Risiko
pelaksanaan program dan
didokumentasikan dengan baik?
7. Apakah Tenaga pelaksana program sesuai
dengan standar kompetensi?
8. Apakah dilakukan pembinaan kepada
pelaksana program sebelum melaksanakan
kegiatan dan didokumentasikan dengan
baik?
9. a Apakah dilakukan Komunikasi dan
Koordinasi kepada LP dan LS?
b Apakah Buku Penghubung digunakan?
10. a Apakah program menampung
masukan/keluhan dari masyarakat/sasaran
untuk meningkatkan kinerja?
b Apakah masukan/keluhan tersebut
dimasukan ke dalam Buku Keluhan
Program?
 c Apakah masukan/keluhan tersebut
dilaporkan ke Ketua Pokja UKM?
11. Apakah Program memiliki Buku Kunjungan
Rumah dan mendokumentasikannya
dengan baik?
12. a Apakah program memiliki Dokumen
eksternal Indikator Kinerja?
b Apakah program memiliki Dokumen
internal Indikator Kinerja?
13. a Apakah program memiliki dokumentasi
pencapaian Kinerja bulanan?
b Tribulan dan RTL?
c Semester dan RTL?
d Tahunan dan RTL?
14. Apakah program melakukan Evaluasi
Kinerja dan mendokumentasikan dengan
baik
15. a Apakah program memiliki INOVASI?
b Apakah berjalan dengan baik?
c Apakah meningkatkan Kinerja Program?
d Apakah didokumentasikan dengan baik?