Lampiran I FORM I

Hal : Permohonan Beasiswa

Yth. Rektor
C / q. Wakil Rektor 1
Universitas Jember
Jember

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Fak/Prodi : …………………………………………………………
Jabatan ORMAWA/UKM : …………………………………………………………

Mengajukan permohonan Beasiswa Fungsionaris Mahasiswa Universitas Jember tahun 2019.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat keterangan sebagai pengurus ORMAWA/UKM universitas atau fakultas dari ketua
ORMAWA/UKM;
2. Surat pernyataan tidak sedang diusulkan /menerima beasiswa lain atau dalam status ikatan
dinas dari lembaga /instansi lain.
3. Melampirkan 1 (satu) lembar fotocopy :
a. SK Pengurus ORMAWA /UKM universitas atau Fakultas periode Tahun 2019
b. Lembar Hasil Studi (LHS) semester genap Tahun Akademik 2018/2019
c. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
d. Kartu Rencana Studi (KRS) semester genap Tahun Akademik 2018/2019
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Jember,……………………………
Yang membuat pernyataan,

………………………………………………..
NIM
Lampiran II FORM 2

SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGURUS ORMAWA/UKM

UNIVERSITAS ATAU FAKULTAS

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ……………………………………………………
NIM : ……………………………………………………
Fak/prodi : ……………………………………………………
Jabatan ORMAWA/UKM:
No Jabatan ORMAWA/UKM Ket*)
1. Ketua BPM Universitas Jember Periode tahun 2019
2. Ketua BEM Universitas Jember Periode tahun 2019
3. Ketua UKM Universitas/Fakultas…………………………….....
Periode Tahun 2019
4. Ketua BPM Fakultas………………………………periode tahun 2019
5. Ketua BEM Fakultas …………………..………… periode tahun 2019
*) Isi dan beri tanda √ (centang) pada jabatan yang sesuai
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa mahasiswa tersebut dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………..
Fak/Prodi : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
………………………………………………………
No HP dan Email : ……………………………………………………..
Adalah Pengurus ………………………………………………….…. Universitas / Fakultas
…………………………….. periode tahun 2019
Demikian surat permyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya

Jember ,…………………………….
Yang membuat pernyataan’

…………………………………………..
NIM
Lampiran III FORM 3

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DIUSULKAN/MENERIMA BEASISWA LAIN

ATAU DALAM STATUS IKATAN DINAS DARI LEMBAGA/INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
NIM : ……………………………………………………
Fak/Prodi : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
No HP/Email : ……………………………………………………
Sebagai calon mahasiswa penerima Beasiswa Fungsionaris Mahasiswa Universitas Jember Tahun
2019, menyatakan tidak sedang diusulkan/menerima beasiswa lain atau dalam status ikatan dinas
dari lembaga/instansi lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jember, ……………................
Yang membuat pernyataan,

……………………………….
NIM