FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH UPTD PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS

Kelas : Triwulan :
Nama Sekolah : MA DARUR RACHMAD Tahun : 2020
Nama Puskesmas Pembina : PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS
Nama Kabupaten/Kota : SIBOLGA

JANUARI FEBRUARI MARET

No. Nama Remaja Putri NIK 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T

1 AISYAH DWI
NANDA

2 AMELIA YOLANDA
NASUTION

3 DESYA ANANDA
TANJUNG

4 DIANA
SITUMORANG

5 FATIMAH SARI
HUTAGALUNG

6 FAUZIAH LAILI
SIGALINGGING
7 INDAH NOVITA
8 KARINA DWI
HAFSARI

9 NADIA RACHMAH
HUTAGALUNG

10 SAHNI RACHMAH
HUTAGALUNG
11 SITI AISYAH
TIARA
12 MUSTIKAWATI
SIMATUPANG
13 UMMI KALSUM
HAREFA

14 YOLANI BATUBARA

15 ZAHRA ANNASYA
KOTO

Mengetahui, Penanggung Jawab

TPG UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas MA Darur Rachmad

Khairunnisa Lubis, S.Tr.Gz

Nip. 199610302019032001
UHAN SAMBAS

minggu
RET Jumlah Jumlah
yang TTD di TTD
4 5 dilalui Terima diminum
M T M dari (T) (M)
Januari -
Penanggung Jawab UKS
MA Darur Rachmad