KB SUNTIK 3 BULAN

Nomor : DT/VII/UKP/119
Terbit ke : 01
DAFTAR No.Revisi : 00
Tgl.Diberlakukan : 5-01-2017
TILIK Halaman :1/2
Dinas Kesehatan UPT Puskesmas
Kota Surakarta Banyuanyar

Unit : ………………………………………………………………...
Nama Petugas : ………………………………………………………………...
Tanggal Pelaksanaan : .………………………………………………………………..

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1. Apakah petugas Memberikan KIE pada
akseptor baru tentang KB suntik 3 bulan
(progestin) yang meliputi pengertian, cara kerja,
efektifitas, indikasi, kontraindikasi, efek
samping, keuntungan, keterbatasan, prosedur
penyuntikan)?
2. Apakah petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik?
3. Apakah petugas menandatangani inform choice
dan inform consent.?
4. Apakah petugas klien tidur di tempat tidur
dengan posisi miring/ tengkurap?
5. Apakah petugas mencuci tangan dan memakai
sarung tangan?
6. Apakah petugas mengocok dengan baik obat
suntik, dan menghindari terjadinya gelembung-
gelembung udara
7. Apakah petugas menyedot obat suntik dengan
spuit 3 ml sampai obat habis, dan
mengeluarkan sisa udara di spuit
8. Apakah petugas membersihkan kulit yang akan
disuntik dengan kapas alkohol
9. Apakah petugas menyuntikkan obat KB secara
 KB SUNTIK 3 BULAN
Nomor : DT/VII/UKP/119
Terbit ke : 01
DAFTAR No.Revisi : 00
Tgl.Diberlakukan : 5-01-2017
TILIK Halaman :2/2
Dinas Kesehatan UPT Puskesmas
Kota Surakarta Banyuanyar

IM (intra muscular) pada 1/3 SIAS di

paha/bokong kanan/kiri
10. Apakah petugas menekan bekas suntikan
dengan kapas supaya obat tidak keluar
11. Apakah petugas memasukkan spuit bekas ke
dalam safety box
12. Apakah petugas memberikan KIE, efek samping
yang mungkin terjadi setelah penyuntikan
13. Apakah petugas memberikan kartu K1 KB dan
menganjurkan kunjungan ulang sesuai dalam
kartu K1 KB
14. Apakah petugas melakukan pendokumentasian
15. Apakah petugas membereskan alat- alat
16. Apakah petugas melepaskan sarung tangan
17. Apakah petugas mencuci tangan
Jumlah

Compliance rate (CR) = _____ x 100% = ………………… %.

.......

Pelaksana/Auditor

(………………………………)