TUGAS KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN Ny. S Dengan Nyeri Akut di Jalan Seroja

Oleh:

 NI MADE SINTYA INDRIANTARI (17C10061)

 NI LUH PUTU NOVIYANTI (17C10062)
 PUTU LELY ANGGRENI (17C10063)
 DESAK YUNITHA DEWI (17C10064)
 MADE DWITA PERTIWI (17C10065)
 KOMANG AYU TRISNA OKTAVIANI (17C10066)
 KADEK AYU RISKA CITRA PRATIWI(17C10067)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2019
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
ITEKES BALI

Nama Mahasiswa : ……………………………………….

NIM : ……………………………………….
Nama panti : ………………………………………..
Alamat panti : ………………………………………..
Tanggal Pengkajian : ………………………………………..

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 62
Agama : Hindu
Status Perkawinan: Cerai Hidup
Pekerjaan : Pedagang
Alamat rumah : Jln Seroja, Gg Jeruk No.2 Denpasar Utara

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri pada bagian abdomen

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan yang dirasakan saat ini
Riwayat penyakit gastritis pada tahun 2017 karena mengonsumsi kafein
yang berlebihan dan sering mongkonsumsi daging tanpa di imbangi
dengan serat serta klien sering terlambat makan. Nyeri pada bagian
abdomen seperti ditusuk-tusuk akibat asam lambung meningkat, timbul
pada saat klien terlambat makan, skala nyeri yang dirasakan 5 (1-10) di
bagian ulu hati selama 10-15 menit semenjak 2 hari yang lalu. Klien
mengatasi dengan berbagai obat-obatan yang telah diresepkan dokter.
Klien juga mengatakan mual dan tidak nafsu makan apabila nyeri timbul
b. Masalah kesehatan sebelumnya
Riwayat kecelakaan tahun 2002, mengalami benturan kepala hingga koma
selama 1 minggu., dan riwayat penyakit gastritis pada tahun 2017 karena
mengonsumsi kafein yang berlebihan dan sering mongkonsumsi daging.
Klien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes, hipertensi, maupun
penyakit menular

Genogram

Keterangan :

: Laki- Laki

: Perempuan

: Klien
 : Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meninggal

: Tinggal serumah

IV. KEBIASAAN SEHARI – HARI

a. Biologis
1. Pola makan
Saat pengkajian klien mengatakan biasa makan 3X sehari, jenis
makanan lauk pauk, sayur, telur rebus. Terkadang untuk mengatasi
perut kosong, klien mengonsumsi buah-buahan
2. Pola minum
Saat pengkajian klien mengatakan minum air kurang lebih 2 Liter
perhari atau sekitar 8-9 gelas per hari dan minum secangkir kopi 1x
dalam sehari.
3. Pola tidur
Klien mengatakan biasa beristirahat selama 6 jam dari jam 10.00-
04.00, tidur klien nyenyak tanpa ada gangguan. Dan klien pada siang
hari beristirahat selama 1 jam. Klien tidak mengkonsumsi obat tidur
dan tidak mengalami gangguan tidur
4. Pola eliminasi (BAB/BAK)
Saat pengkajian klien mengatakan
Pola BAB : Klien mengatakan tidak memiliki masalah saat BAB.
BAB 1x sehari setiap pagi tanpa konstipasi maupun diare. Konsistensi
lembek tanpa di sertai darah dan warna kuning kecoklatan tanpa di
sertai rasa nyeri.
Pola BAK : Klien mengatakan tidak memiliki masalah saat BAK.
Klien biasa berkemih 5-6x dalam sehari berwarna kuning pucat tanpa
di sertai rasa nyeri. Klien juga mengatakan tidak mengkonsumsi obat-
obatan untuk membantu eliminasi, seperti obat pencahar
 5. Aktivitas sehari – hari
Aktivitas (ADL) 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi ditempat tidur √
Mobilisasi berpindah √
Berias √
ROM √
Keterangan:
Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa
bantuan orang lain.
6. Rekreasi
Klien jarang berekreasi karena sibuk dengan pekerjaannya sebagai
pedagang, namun klien merasa nyaman di rumah karena klien dapat
berinteraksi dengan pembelinya dan keluarganya.

7. Indeks KATZ :
Indek Keterangan
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
G Ketergantungan untuk enam fungsi tersebut
Lain - Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasi sebagai C, D, E, F dan G
Berdasarkan Indekz Kemandirian (KATZ Indeks) klien mandiri dalam
melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan, dan tanpa
ada gangguan fisik.
 b. Psikologis
1. Mental (SPMSQ/ MMSE)
Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)
Skore
N0 Pertanyaan
+ -
√ 1. Tanggal berapa hari ini?
√ 2. Hari apa sekarang ini?
√ 3. Apa nama tempat ini?
√ 4. Berapa nomer telepon anda?
4a. Dimana alamat anda? Tanyakan hanya klien tidak
mempunyai telepon
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden sebelumnya?
√ 9 Siapa nama kecil ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dam tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total
Penilaian SPMSQ :
 Kesalahan 8 - 10 fungsi intelektual berat
 Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang
 Kesalahan 3 - 4 fungsi intelektual ringan
 Kesalahan 0 - 2 fungsi intelektual utuh
 Penilaian skor klien 8 = fungsi intelektual berat
Interpretasi menunjukan fungsi intelektual klien utuh.

Depresi (Beek/ Yesavage)

Penilaian dengan menggunakan skala Depresi Beck
No Uraian Depresi Beck Skore
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau 1
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan
sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang
kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pasimis atau kecil hati tentang masa depan 0
C.Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagi seseorang (orang
tua, suami, Istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat
saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal 0
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas 0
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah 0
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai 0
membahayakan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai 0
membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
 tidak perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minta pada orang lain 0
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik 0
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanet
dalam penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada 0
sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya 0
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya 0
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya 0

Penilaian:
 0-4 = Derpresi tidak ada atau minimal
 5-7= Depresi ringan
 8-15= Depresi sedang
 >15 =depresi berat
 Interpretasi menunjukkan depresi tidak ada atau minimal.

2. Keadaan emosi
Keadaan emosi klien stabil tanpa merasa bahagia atau sedih yang
berlebihan.
3. Konsep diri
Identitas diri : Klien bisa menyebutkan nama lengkapnya, umur,
tanggal lahir dan alamatnya dengan benar
Gambaran diri :
Gambaran diri klien berambut hitam, ada sedikit uban, postur tubuh
tegak, warna kulit sawo matang, tubuh ideal.
Ideal diri :
Klien mempunyai harapan sehat selalu dan bahagia hidup bersama
keluarga.
Peran diri :
Sebagai nenek, ibu dan sebagai mertua.
Harga diri :
Klien merasa dihargai dan klien selalu dilibatkan dalam pembuatan
keputusan di keluarganya

4. APGAR Gerontik
APGAR Gerontik
No Fungsi Uraian Skore
1 Saya puas bahwa dapat kembali pada Gerontik 2
Adaptasi saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara Gerontik saya 2
Hubungan membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa Gerontik saya menerima dan 2
Pertumbuhan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru.
4 Saya puas dengan cara Gerontik saya 1
mengespresikan afek dan berespon terhadap
Afeksi
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan 2
Pemecahan
saya menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan :

Penjelasan : Interpretasi hasil menunjukkan fungsi sosial klien normal

tanpa ada sikap menarik diri, klien mampu mengekspresikan
perasaannya, dan klien senang bersosialisasi dengan sesama lansia di
lingkungannya, namun terkadang klien memendam kerinduannya
terhadap anak dan cucunya.

c. Sosial
1. Dukungan Keluarga
Klien selalu mendapatkan dukungan dari keluarganya dari semua
kegitan yang dilakukan
2. Hubungan dengan Gerontik
Hubungan klien dengan sesama lansia baik karena klien juga aktif
dalam berbagai kegiatan lansia. Misalnya: senam lansia
3. Hubungan dengan orang lain
Hubungan klien dengan orang lain baik, karena klien memiliki usaha
dagang dan memiliki banyak pelanggan

d. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah
Klien rajin beribadah dan klien senang mengikuti kegiatan spiritual.
2. Keyakinan tentang kesehatan
Klien mengatakan ikhlas menjalani kehidupan saat ini, termasuk
keluhan yang di deritanya, karena klien menyadari bahwa usiannya
sudah memasuki lansia.
 Pemeriksaan Fisik
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umun : Baik
2. GCS : V 5 M6 E4
3. Tingkat kesedaran : Compos mentis
4. Suhu : 37,5oC Nadi :88x/menit
Tekanan Darah : 130/90mmHg RR : 18 x/menit
Tinggi Badan : 161cm Berat BB : 62Kg

5. Kepala (rambut)
Kondisi kepala baik, bersih tidak ada trauma dan ada bekas jaritan
pada daerah dekstra, persebaran rambut masih merata
6. Mata, telinga, hidung dan mulut
Mata : simetris, bersih, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda
Telinga : simetris, fungsi pendengaran masih baik, tidak ada
pengeluaran cairan.
Hidung : tidak ada pengeluaran, fungsi pernapasan baik, tidak ada
luka.
Mulut : kondisi mulut klien baik, fungsi pengecapan, menelan klien
masih normal dan klien tidak mengalami gangguan bicara.
Leher : kondisi leher klien baik, tidak ada pembesaran limfa, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, reflek menelan baik
7. Dada dan punggung
Dada : bentuk dada simetris, tidak ada penggunakan otot bantu dada
dan tidak ada retraksi otot dada, tidak ada suara tambahan (suara
napas normal)
Paru-paru : Suara nafas dari pasien vesikuler dan regular tidak
terdengar bunyi tambahan pada area paru.
Jantung : Tidak tampak adanya perbesaran pada jantung,apeks
jantung terletak pada ICS 5 Sternalis sinistra
 Punggung : bersih ,tidak ada pembengkakan, tidak ada kemerahan,
tidak ada lesi, tidak ada trauma dan tidak ada benjolan disekitar
punggung
8. Abdomen
Pada pemeriksaan abdomen, bentuk simetris, tidak ada
pembengkakan, tidak ada lesi, tidak ada edema dan suara bising usus
14 x / menit, terdapat nyeri pada abdomen
9. Ekstrimitas atas dan bewah
Atas : bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan, tidak
ada lesi, tidak ada kemerahan, tidak ada nyeri saat beraktivitas. CRT >
3 detik
Bawah: bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan,
tidak ada lesi, tidak ada kemerahan, dan edema
10. Kulit
Bersih, tidak ada tanda lahir, tidak ada kemerahan pada kulit, tugor
kulit elastis dan tidak ada tanda- tanda infeksi
11. Genitalia
Tidak ada keluhan
e. Keadaan lingkungan
Keadaan lingkungan bersih, rapi, tidak termasuk dalam daerah
penyebaran penyakit.

V. INFORMASI/DATA PENUNJANG
Tidak ada pemeriksaan penunjang
ANALSA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS: Nyeri akut Infeksi mukosa
1) klien mengatakan nyeri lambung
pada ulu hati
2) klien mengatakan mual
dan kurang nafsu makan Gangguan difusi
3) Klien mengatakan barier mukosa
sebelumnya mempunyai
riwayat gastritis
Peningkatan asam
DO: lambung
1) Klien terlihat sesekali
memegangi perutnya
kala nyeri 5 (1-10) Iritasi mukosa
P : Nyeri pada saat lambung
terlambat makan
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk Peradangan mukosa
R : Nyeri dirasakan di lambung
bagian ulu hati
S : Skala nyeri 5 (1-10)
T : Nyeri berlangsung Nyeri akut
kurang lebih 10-15, dan
muncul ketika klien
terlambat makan
 PRIORITAS MASALAH (DIAGNOSA KEPERAWTAN / MASALAH
KOLABORASI)
1) Nyeri akut b/d iritasi mukosa lambung

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S
Wisma :
No Dx. Tujuan & Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan NIC ˗ Untuk
kunjungan selama Pain mengetahui
2x24 jam Management kondisi nyeri
diharapkan nyeri  Lakukan pasien
klien berkurang pengkajian ˗ Untuk
dengan kriteria nyeri secara mengalihkan
hasil : komprehensif rasa nyeri yang
1. Mampu termasuk dirasakan oleh
mengontrol nyeri lokasi, pasien dan
2. Melaporka karakteristik, meningkatkan
n bahwa nyeri durasi, energi
berkurang frekuensi, ˗ Mengetahui
3. Mampu kualitas dan sejauh mana
mengenali nyeri faktor pengetahuan
4. Menyataka presipitasi pasien
n rasa nyaman  Menganjurkan mengenai
setelah nyeri klien penyakit yang
berkurang beristirahat dialami
sesuai dengan ˗ Agar pasien dan
kebutuhannya keluarga
 Gunakan mengetahui
teknik mengenai
komunikasi
 terapeutik penyakit yang
untuk dialami pasien
mengetahui sehingga bisa
pengalaman melakukan
nyeri pasien penatalaksanaan
 Bantu pasien yang tepat
dan keluarga
untuk mencari ˗ Memberikan
dan kenyamanan
menemukan bagi pasien
dukungan
 Kontrol
lingkungan
yang dapat
mempengaruh
i nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan

IMPLEMENTASI
No Dx. Hari / Tgl, Implementasi Evaluasi Nama &
Keperawatan Jam Respon Paraf
1. Nyeri akut b/d Sabtu,9
iritasi mukosa Nopember
lambung 2019
Pukul 11.00 Menanyakan Ds : Pasien
keluhan yang mengatakan
dirasakan nyeri pada
 klien perutnya

Do : Wajah
pasien
terlihat
menahan
nyeri

Pukul 11.15 Mengukur Do : Suhu

tekanan darah, 37,5˚C
suhu, nadi dan Tekanan
respirasi. Darah :
130/90
mmHg, Nadi
: 88x/menit
Respirasi :
18x/menit

Pukul 11.30 Melihat Do : Skala

ekspresi nyeri 5
wajah nyeri
klien untuk
menentukan
skala nyeri.

Pukul 11.50 Menganjurkan Ds : klien

klien untuk mengatakan
beristirahat mau
dan makan mengikuti
 sedikit tapi instruksi
sering

Pukul 12.00 Mengakhiri Ds : klien

kunjungan mengatakan
dan kontrak bersedia
waktu untuk menerima
kunjungan kunjungan
selanjutnya kembali

Minggu, 10
November
2019
Pukul 10.00 Menanyakan Ds : klien
keluhan yang mengatakan
dirasakan nyerinya
klien sudah sedikit
berkurang
dengan skala
2 ( 11̵ 10)
Do : Suhu
37,5˚C
Pukul 10.15 Mengukur Tekanan
tekanan darah, Darah :
suhu, nadi dan 130/90
respirasi. mmHg, Nadi
: 88x/menit
Respirasi :
18x/menit

Pukul 10.30 Menanyakan Ds : klien

 pada klien mengatakan
makan dan sudah
minumnya sarapan
dengan menu
nasi, lauk
pauk, dan
sedikit
sayuran,
dengan nyeri
yang sudah
berkurang
dan sudah
minum 2
gelas air
(480cc),
dank lien
sudah minum
obat

Pukul 10.45 Menjelaskan Ds : klien

kepada klien mengatakan
faktor 1̵ faktor mengerti
yang dapat
menimbulkan
dan
memperparah
nyeri

Pukul 11.00 Menganjurkan Ds : klien

klien untuk mengatakan
mencari bersedia
 bantuan mengikuti
apabila instruksi
kondisi
memburuk

Pukul 11.15 Mengevaluasi Ds : klien

kemampuan mengatakan
klien terkait sudah
dengan memahami
pengetahuan nyeri yang
tentang diakibatkan
penyakitnya oleh
penyakitnya

EVALUASI

No Dx. Hari / Evaluasi Nama & Paraf

Keperawatan Tgl, Jam
1. Nyeri akut b/d Sabtu, 9 S ; klien mengatakan nyeri
iritasi mukosa Nopember perut sudah berkurang dengan
lambung 2019 skala 2 (1 1̵ 10)
Pukul
11.00 O ; wajah terlihat tidak
gelisah
P: nyeri timbul apabila telat
makan
Q : nyeri sudah berkurang dan
hampir tidak terasa
R : di daerah ulu hati
T : nyeri hilang timbul

A ; tujuan tercapai

P ; intervensi dihentikan

LAMPIRAN
Dokumentasi
JURNAL