FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama inisial klien : Ny. M
2. Umur : 58 TH
3. Alamat : Demak
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 6 November 2018

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga mengatakan pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri saat dimasjid ± 10 menit,
setelah pasien sadar pasien muntah-muntah, dan sempat mengeluh lemas, pusing,
dan ekstremitas sebelah kanan susah untuk digerakkan. Lalu oleh keluarga pasien
dibawa ke IGD RSUD Demak. Di IGD pasien mengalami penurunan kesadaran, lalu

dilakukan pemasangan monitor dengan TD : 208/134 mmHg, N : 110 x/mnt, S : 37

, SpO2 : 93 %, RR : 25 x/mnt. Pasien mendapat terapi infus RL + Shobion 20 tpm,

terapi O2 nasal canul 4 lpm, dan mendapat injeksi obat IV bolus (inj. Piracetam 3x3
mg, inj. Ranitidine 2x1 amp, inj. Citicolin 2x500mg). pasien juga dilakukan
perekaman EKG, pemasangan DC, dan pemasangan NGT. Lalu pasien disarankan
untuk dirawat inap di ruang HND.

C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Survey Primer
a. Airway (jalan nafas)
Tidak ada jejas pada servikal dan tidak terdapat secret pada jalan nafas
b. Breathing
RR : 25 x/menit, SpO2 : 93%
c. Circulation
Pasien tidak mengalami pendarahan dan tampak tidak ada tanda-tanda syok
atau dehidrasi, N : 110 x/menit TD : 208/134 mmHg
d. Disability
1) Nilai GCS : E3VafasiaM4 = somnolen
2) Pupil isokor
3) Kekuatan otot 3333 5555
3333 5555
e. Exprosure
Tidak ada jejas atau kelainan pada tubuh
f. Gastric Tube
 Pasien terapasang NGT, cairan lambung yang keluar berwarna merah
kehitaman ± 50cc

2. Survey Secondary
a. Anamnesis terinci
1) Konjungtiva : tidak anemis
2) Turgor kulit : elastis
3) Mukosa bibir : kering
b. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi: simetris
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : tympani
c. Pemeriksaan paru :
Inspeksi : pengembangan paru simetris kanan kiri, RR : 25 x/menit
Palpasi : focal fremitus seimbang kanan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
d. Pemeriksaan jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak terdapat bunyi tambahan
e. Ekstremitas
Atas : terdapat kelemahan/kelumpuhan pada tangan kanan, tangan kiri tidak
mengalami kelemahan
Bawah : terdapat kelemahan/kelumpuhan pada kaki kanan, kaki kiri tidak
mengalami kelemahan
f. Pemeriksaan penunjang
1) GDS : 297
2) Pemeriksaan lab (Hb : 14,5 gr/dL , Leukosit : 17.8 10ˆ3/uL, Trombosit
255 10ˆ3/uL, Hematokrit, 39,3 %)
3) EKG : sinus takikardi
g. Full of vital sign:
TD : 208/134 mmHg, N : 110 x/mnt, S : 37 , SpO2 : 93%, RR : 25 x/mnt

D. DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai
oksigen ke otak

E. RENCANA KEPERAWATAN
Dx 1
 Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral teratasi
NOC :
1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
2. Komunikasi jelas
3. Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
4. Pupil seimbang dan reaktif
5. Tidak mengalami nyeri kepala
NIC:
1. Monitor TTV
2. Monitor ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
3. Monitor adanya nyeri kepala
4. Monitor level kebingungan dan orientasi
5. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
6. Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada kondisi pasien

F. IMPLEMENTASI

Hari, Jam Implementasi Respon Pasien TTD

Tgl
Selasa, 16.35 Monitor TTV DS : -
6/11/18 DO : TD : 208/134 mmHg, N : 110
x/mnt, S : 37 , SpO2 : 93%, RR : 25
x/mnt
Selasa, 16.40 Memberikan O2 DS : - Maretta
6/11/18 DO :
- pasien terpasang O2 nasal canul 4
lpm
- SpO2 setelah terpasang O2 : 98 %
Selasa, 16.50 Menilai tingkat DS : - Maretta
6/11/18 kesadaran dan DO :
kekuatan otot - Nilai GCS : E3VafasiaM4
- Kekuatan otot 3333 5555
3333 5555
Selasa, 17.00 Memasang infus DS : - Maretta
6/11/18 dan memberikan DO :
obat melalui IV - Tampak terpasang infus
- Obat masuk per IV bolus dan tidak
bolus (inj.
ada reaksi alergi
Piracetam 3 mg,
inj. Ranitidine 1
amp, inj. Citicolin
500mg)
Selasa, 17.15 Pemasangan DC DS : - Maretta
6/11/18 dan NGT DO :
- Pasien tampak terpasang kateter urin,
warna urin kuning keruh ± 200 cc
- Pasien tampak terpasang NGT, cairan
yang keluar dari lambung berupa
warna merha kehitaman ± 50 cc
Selasa, 18.45 Monitor TTV DS: - Maretta
6/11/18 DO : TD:204/130 mmHg, N:112 x/mnt,
RR : 24 x/mnt, S : 37 , SpO2 : 98 %

G. EVALUASI

Hari, Tgl Dx Evaluasi TTD

Selasa, 1 S:- Maretta
6/11/18 O:
18.50 - Pasien terpasang O2 nasal canul
- Nilai GCS : E3VafasiaM4
- Kekuatan otot 3333 5555
3333 5555
- TD : 204/130 mmHg, N : 112 x/mnt, RR : 24 x/mnt, S
: 37 , SpO2 : 98 %
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
- Monitor TTV
- Monitor ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan
reaksi

H. KESIMPULAN
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama di IGD pasien tampak lebih baik dari
kondisi yang sebelumnya, lalu pasien dipindahkan keruangan HND untuk
mendapatan perawatan lebih lanjut dan monitoring khusus