DISAMPAIKAN OLEH
Diperiksa Oleh :
..............................
Nip.
Mengetahui :
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kurangnya fasilitas Sarana air bersih di Desa
Pamanukan. Maka bersama ini kami mengajukan permohonan bantuan
pembangunan Sarana Air Bersih untuk di keperluan pemenuhan kebutuhan
air bersih di lingkungan Pondok Pesantren Nurul Iman Dusun Sukajaya RT
01/05 Desa Pamanukan Kecamatan Pamanukan.
Adapun kebutuhan Anggaran yang kami usulkan kepada Yth. Bapak
Bupati Subang adalah sebesar Rp. 25.000.000,- (Dua Puluh lima juta rupiah).
Besar harapan kami atas terealisasinya pembangunan tersebut dan
mohon kepada Bapak agar dapat mengalokasikan dana Bantuan tersebut
pada tahun anggaran 2019 kepada desa kami sesuai dengan usulan diatas.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuannya kami
ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
CAMAT PAMANUKAN KEPALA DESA PAMANUKAN
PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN SARANA AIR BERSIH
A. PENDAHULUAN
B. DASAR HUKUM
1. TUJUAN
2. MAKSUD
D. LOKASI PEMBANGUNAN
F. PELAKSANA PEMBANGUNAN
H. PENUTUP
Demikian proposal permohonan Bantuan Keuangan Desa ini yang
dapat kami sampaikan, semoga menjadikan bahan pertimbangan bapak
Gubernur Jawa Barat berbagai pihak terkait sehingga rencana yang kami
tuangkan dalam proposal ini mendapat bantuan sesuai yang kami
harapkan.
Hal-hal yang belum tercantum dalam proposal ini dapat ditinjau di
lokasai kegiatan.
Atas segala perhatian dan bantuanya kami sampaikan terima kasih.
JAMALUDIN
SURAT PERNYATAAN HIBAH
Pada hari rabu tanggal tanggal 20 Juni 2018, dengan ini saya
menghibahkan sebidang tanah darat seluas 6 meter persegi yang terletak
di Dusun Sukajaya RT 01 / 05 Desa Pamanukan Kecamatan Pamanukan
kabupaten Subang untuk digunakan sebagai lokasi Pembangunan Sarana
Air Bersih (SAB) bagi kepentingan santri – santri Pondok Pesantren Nurul
Iman dan masyarakat sekitarnya.
Demikian surat pernyataan hibah tanah ini kami buat dengan sebenarnya,
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada unsur paksaan
dari pihak manapun.
Saksi-saksi :
Pamanukan, 20 Juni 2018
1. ………… (.........................) Yang membuat penyataan,
MATERAI 6000
Mengetahui :
Kepala Desa Pamanukan
JAMALUDIN
DAFTAR NOMINATIF MASYARAKAT
PEMANFAAT SARANA AIR BERSIH (SAB)
TANDA
NO NAMA ALAMAT
TANGAN
1. Luas Wilayah
Luas Wilayah Desa Pamanukan 267 Ha yang terdiri dari :
1.1. Tanah Sawah : 119 Ha.
- Sawah Tekhnis : 119 Ha.
1.2 Tanah kering : 128,4 Ha.
a. Pekarangan/bangunan :128,4 Ha.
b. Tegalan/kebun (PU) : 124,5 Ha.
c. Tambak/kolam : 1.6 Ha (kolam ikan Lele).
d. Pasar : 2,3 Ha
1.3 Jalan dan Sungai : 19,6 Ha
2. Batas Desa
Jenis Tanaman
a. Tanah Sawah : Padi,
b. Tanah Tegalan : Pisang, Pepaya, sayuran,
Kacang, mangga, dll.
c. Pekarangan : Mangga, Kelapa, Pepaya, pisang,
Jambu air, jambu Batu, belimbing
tanaman holtikultura dll.
Kelompok Laki-
NO Perempuan Jumlah
Umur (Tahun) laki
1 0<1 16 19 35
2 1<5 382 367 749
3 6 < 10 525 538 1.063
4 11 < 15 673 602 1.275
5 16 < 20 720 684 1.404
6 21 < 25 730 616 1.346
7 26 < 30 594 577 1.171
8 31 < 40 1.283 1.304 2.587
9 41 < 50 1.237 1.211 2.448
10 51 < 60 913 882 1.795
11 60 keatas 840 813 1.653
Jumlah 7.913 7.613 15.526
3 Belum Tamat SD
1.260
4 Tidak TamatSD 1.369
5 Tamat SD 3.215
6 Tamat SLTP 2.234
7 Tamat SLTA 2.596
Tamat
8 45
Akademi/Diploma
9 Sarjana Keatas 485
Jumlah 13.094
TENTANG
PEMBENTUKAN SUSUNAN PELAKSANA PEMBANGUNAN,
PENGELOLA DAN PEMELIHARA SARANA AIR BERSIH (SAB)
PONPES NURUL IMAN DUSUN SUKAJAYA RW 05 DESA
PAMANUKAN
Menimbang :
1. Dalam rangka meningkatkan aset sarana air bersih untuk
berkelanjutan dan berkesinambungan, sebagai upaya
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
2. Sehingga diperlukan susunan kepengurusan yang melaksanakan
pembangunan, mengelola dan memelihara serta mengembangkan
sarana tersebut.
3. Bahwa berdasrkan pertimbangan sebagaimana dimaksud diatas
dan berdasarkan hasil musyawarah masyarakat bersama
Kelompok Keswadayaan Masyarakat ( KKM ), Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) dan Pemerintah Desa, maka perlu
ditetapkan pengurus yang akan mengelola sarana air bersih (SAB)
dan sanitasi
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Peraturan
Perundang-Undangan.
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan
Pemerintah dan Kewenangan Provinsi sebagai daerah Otonom.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 76 tahun 2001 tentang Pedoman
Umum peraturan mengenai Desa.
5. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 42 tahun 2002 Tentang
Teknik Penyusuanan peraturan Desa dan Keputusan Kepala desa
6. Peraturan Daerah Kabupaten SUBANG Nomor 32 Tahun 2000
tentang Sumber Pendapatan Desa dan Kekayaan Desa,
pengurusan dan pengawasannya.
7. Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 1Tahun 2005
tentang Desa
Ditetapkan : Pamanukan
Pada tanggal : 22 Juni 2018
JAMALUDIN
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA PAMANUKAN
NOMOR : 440/Kep-17/Pem/2019
TENTANG : PEMBENTUKAN SUSUNAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN,
PENGELOLA DAN PEMELIHARA SARANA AIR BERSIH (SAB)
PONPES NURUL IMAN DUSUN SUKAJAYA RT01 RW 05 DESA
PAMANUKAN
No
NAMA SUSUNAN DALAM TIM
.
1 2 3
JAMALUDIN