REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV

1 Jenis-jenispelayanan yang 2.1.4.EP3
disediakantermasukjadual,
dsb (brosur, leaflet,
papanpengumuman,dsb)
2 Hasilevaluasithdtataruang 1.1.3. EP2
yang memperhatikanakses,
kenyamanandankeamanan
3 Hasilanalisisthdidentifkasik 1.1.3.EP1.
ebutuhanthdprasaranaklini
k
4 Buktikegiatan monitoring 1.1.4.EP3
pemeliharaanprasaranaklin
is
5 Buktitindaklanjut 1.1.4.EP5
monitoring 1.6.1. EP3
pemeliharaanprasaranaklin
ik
Daftarinventarisperalatanm 1.1.5. EP 1
edisdan non medis 1.6.1. EP2
Buktipelaksanaan program 1.6.1. EP 6, EP 7
kebersihan
Buktipelaksanaan program 1.6.1. EP 8
pemeliharaankendaraan
24 Jadualdanbuktipelaksanaan 1.1.5.EP2, EP3,
pemeliharaanperalatan EP 4, EP 5

27 Bukti monitoring 1.1.5.EP 6

peralatandanbuktikalibrasi
28 Buktiperijinanalat 1.1.5.EP7
29 Profilkepegawaian 1.2.1.
30 Hasilanalisisdanevaluasikeb 1.2.2. EP 1, EP 3
utuhantenaga
31 Suratijintenagakesehatan 1.2.2. EP 5
32 Sosialisasiuraiantugas 1.3.2. EP 1
34 Evaluasikinerjakaryawanbe 1.3.2.EP 3
rdasarkanpelaksanaanuraia
ntugas,
analisisdantindaklanjut
35 Buktievaluasistrukturorgani 1.3.3. EP 1
sasi
36 PolaKetenagaan 1.3.4. EP3 2.1.3.EP4
37 Hasilanalisiskompetensipeg 1.3.4. EP5
awai
38 Rencanapengembanganpeg 1.3.4.EP2
awai
39 Buktipelaksanaanpengemb 1.3.4. EP5
angankompetensi
(melaluipelatihan,sertifikat
pelatihan, dsb)
41 Buktievaluasithdhasilsesud 1.3.4. EP6
ahmengikutipelatihan
42 Buktipelaksanaan program 1.3.5. EP2
orientasi
43 Buktitinjauanthdtatanilaida 1.3.6. EP3
ntujuan
44 Buktipelaksanaankomunika 1.3.11. EP4, EP 5
si internal
dantindaklanjutnya
50 Hasilanalisisrisikodantindak 1.3.12. EP1, EP2, 3.5.1.EP1
lanjutrisikodandampakterh EP3
adaplingkungan
Monitoring 1.3.1.3
kegiatandanhasilpelayanan
 klinik (monitoring kinerja
52 Buktipenilaiankinerjakeuan 1.3.15. EP 6
gan, 1.3.16. EP 5
hasildantindaklanjut/Bukti
audit keuangan
53 Hasilevaluasithdpengelolaa 1.3.17. EP 5
n data
daninformasidantindaklanj
utnya
54 Bukti- 1.5.1.
buktiKontrakpihakketiga
(MPU, PKS), monitoring
dantindaklanjutnya
55 Komitmenbersamapeningk
atanmutu, kinerja,
dankeselamatan
56 Buktipelaksanaanperbaikan
mutudankinerja (koreksi,
tindakankorektif,
tindakanpreventif)
57 Notulenrapatadanyainovasi
perbaikanmutudankinerja
58 Pelaksanaantinjauanmanaj
emen,hasil,
dantindaklanjutnya
59 Pelaksanaan audit internal,
hasil, rekomendasi,
dantindaklanjut
60 Buktipelaksanaankajibandi
ng, analisis, hasil,
dantindaklanjut
84 Hasilidentifkasikebutuhan/ 2.1.1.EP5,EP6
kepuasanpasien,
analisisdantindaklanjut
85 Buktipenyampaianinformas 2.1.3.EP1,EP3
ihakdankewajibanpasienke
padapasien
86 Buktievaluasithdpemberian 2.10.2.EP3
informasikepadapasiendan
tindaklanjutnya
87 Buktikerjasamarujukan 2.1.4.EP4
88 Buktipelaksanaanrujukankri 2.5.4.EP1,EP2
tis yang dimonitorolehstaf
yang kompeten
89 Buktiumpanbalikrujukan 2.10.1.EP4
90 Buktipelatihankegawatdaru 2.2.3.EP2,EP4
ratan
91 Monitoring 2.4.1.EP4,EP5
danevaluasiterhadappelaks
anaanprosedurpelayanankli
nis, analisisdantindaklanjut
92 Buktipelaksanaan informed 2.4.4.EP3,EP4
consent
93 Monitoring 2.4.4.EP5
danevaluasithdpelaksanaan
informed consent
94 HasilidentifikasihambatanB 2.1.5.EP1
ahasa, budaya, kebiasaan,
dankendalafisik
95 Buktianalisisdantindaklanju 2.1.5.EP2
tuntukmengatasikendalafisi
k, budaya, Bahasadsb
96 Hasil monitoring 2.6.4
danevaluasikinerjaklinis,
analisis, dantindaklanjut
97 Hasilidentifikasikeluhanpasi 2.6.5.EP1, EP3,EP4
endantindaklanjutnya
98 Bukti monitoring 3.1.5.EP4
 danevaluasiketersedianrea
gendalampelayanan lab
dantindaklanjutnya
99 Buktipelaksanaankalibrasid 3.1.7 EP2,EP3
anvalidasiperalatan lab
100 Upayaperbaikanjikaadahasi 3.1.7.EP4
l lab yang menyimpang
101 Buktipelaksanaan PMI dan 3.1.7.EP7
PME
102 Bukti program 3.1.8.EP1,EP5
pelaksanaanmanajemenrisi
ko lab,
analisisdantindaklanjut
103 Buktipelaporaninsidenslab 3.1.8.EP3
oratorium
104 Buktipelaksanaan program 3.1.8.EP6
orientasi
105 Buktipelaksanaanpelatihan 3.1.8.EP7
prosedurbaru,
bahanberbahaya, alatbaru
106 Buktipelaksanaanpengawas 3.2.2.EP6
anobatolehDinasKesehatan
107 Pelaporankejadiankesalaha 3.2.2.EP4
npemberianobat, KNC,
dsbsertaupayaperbaikanda
ntindaklanjut
108 BuktiPelaksanaanpemberia 3.2.3.EP1
ninformasiobatpadapasien
109 Buktipemberianpelabelanp 3.2.3.EP4
adaobat yang
diberikanpadapasien
110 Buktipelaporanefeksampin 3.2.4.EP1, EP2,
gobat, KTD, EP3, EP4
kesalahanpemberianobatd
 antindaklanjutnya
111 Bukti monitoring 3.2.6.EP3
ketersediaanobatemergens
i
112 Buktipelaksanaan program 3.3.2.EP1
pengamananthdrisikoradia
si
113 Buktipelaksanaanorientasit 3.3.2.EP6,EP7
tgprosedurdanpraktikkesel
amatanpetugasradiologi,
prosedurbaru,
bahanberbahaya
114 Monitoring 3.3.4.EP2
ketepatanwaktupenyampai
anhasilradiologi
115 Daftarinventarispealatanra 3.3.5.EP2,
diologi
116 Buktipelaksanaaninspeksid 3.3.5.EP3
an testing
peralatanradiologi
117 Buktimonitorin, 3.3.5.EP4.EP5
pemeliharaan,
dantindaklanjutperalatanra
diologi
118 Pelaksanaankalibrasiperala 3.3.5.EP3
tanradiologi
119 Pelabelanperbekalanradiol 3.3.6.EP5
ogi
120 Hasilmontoringpelaksanaa 3.3.7.EP3
nprosedurpemeriksaanradi
ologi
121 Buktipelaksanaan program 3.3.7.EP5
muturadiologi 3.3.8.EP1,EP2,EP3,
EP4,EP5
122 Bukti monitoring 3.3.7.EP6
kinerjapelayananradiologi
123 Kelengkapanisirekammedis 3.4.4.EP1
124 Buktipelaksanaan 3.4.4.EP2
monitoring
kelengkapanisirekammedis
125 Jadualdanbuktipelaksanaan 3.5.1.EP2
pemeliharaan system
utilitas (listrik, air, ventilasi,
dsb
126 Buktipelatihanpenanggulan 3.5.1.EP3
gankebakaran
127 Buktijadualdanpelaksanaan 3.5.1.EP4,EP5
program 3.6.2.EP1,EP2,EP3
pemeliharaandanperbaikan
peralatanklinis
128 Buktipelaksanaanperbaikan 3.6.2.EP4
alat/penggantianalatrusak
129 Buktipelaksanaanpengenda 3.5.2.EP1,EP2,EP3
laianbahanberbahayadanli
mbahberbahaya
130 Buktipelaksanaan program 3.5.3.EP3,
pemeliharaanlingkunganpu
skesmas
(termasukpendidikan/pelat
ihan)
131 Bukti monitoring 3.5.3.EP4
pelaksanaan program
pemeliharaanlingkungan
132 Buktipelaksanaanpenilaian 3.7.1.EP1,EP2,EP3
danevaluasikompetensaite
nagaklinis
133 Buktievaluasikinerjatenaga 3.7.2.EP1,EP2,EP3
klinis, analisis,
 dantindaklanjut
134 Buktipeningkatankompete 3.7.3.EP4
nsitenagaklinis
135 Buktipemberiankewenanga 3.7.4.EP2,EP3
nkhususjikatenagakesehata
n yang
berwenangtidaktersedia,
evaluasi,
dantindaklanjutnya
136 Buktipengumpulan data 4.1.1.EP3
kinerja/mutuklinis, analisis, 4.3.3.EP1,EP2,EP
danpelaporan 3
4.4.2.EP1,EP2
137 Buktipelaksanaan 4.1.1.EP4
monitoring
danevaluasikinerja/mutukli
nis, dantindaklanjutnya
138 Dokumentasipelaporan 4.1.1.EP5
KTD,KPC,KNC
140 BuktiAnalisisdantindaklanju 4.1.1.EP7
t KTD,KPC, dan KNC
141 BuktiIdentifikasirisikopelay 4.1.1.EP8,EP9,EP
ananklinis, analisis, 10
dantindaklanjut
(buktipelaksanaan FMEA)
142 Hasilevaluasiperilakutenag 4.1.2.EP1,EP3
aklinis, analisis,
dantindaklanjut
143 Buktisosialisasibudayamutu 4.1.2.EP2
dankeselamatanpasien,
evaluasidantindaklanjut
144 Buktiadarencanaperbaikan 4.4.2.EP5
mutudankeselamatanpasie
n
145 Buktipelaksanaan program 4.1.3.EP2
peningkatanmutuklinisdank 4.4.2.EP6
eselamatanpasien
146 Buktievaluasidantindaklanj 4.1.3.EP3
utthd program 4.4.2.EP8
peningkatanmutuklinisdank
eselamatanpasien
147 Buktipelaksanaansosialisasi 4.2.1.EP2
mutuklinisdankeselamatan
pasien
148 Buktiketerlibatantenagaklin 4.2.1.EP4,EP5,EP
isdalam program 6,EP7
peningkatanmutu
(mulaidaripenetapan area
prioritas, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
danevaluasi)
149 Bukti monitoring 4.2.2.EP1
pelaksanaan SPO klinis
150 Buktidokumentasipelaksan 4.4.3.
aankegiatan program
mutudankeselamatanpasie
n
151 Buktisosialisasi proses 4.4.4.EP2
danhasilkegiatanpeningkat
anmutudankeselamatanpas
ien
152 Buktievaluasithdpelaksana 4.4.4.EP3
ansosialisasi proses
danhasil program
peningkatanmutuklinisdank
eselamatanpasien
153 Buktipelaporankegiatandan 4.4.4.EP4
hasilpeningkatanmutuklinis
dankeselamatanpasienkeDi
nasKesehatanKabupaten/K
ota